社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書

1、編號： _社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書甲方： _乙方： _簽訂日期： _年_月_日第1頁共3頁甲方：乙方：（家庭成員代表或戶主姓名）聯(lián)系電話：手機(jī)座機(jī)健康檔案號：地址：家庭成員人數(shù)：成員姓名：甲、乙雙方共同確定團(tuán)隊家庭醫(yī)生小組為乙方提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。家庭醫(yī)生姓名：手機(jī)：。小組成員：座機(jī)：手機(jī)：團(tuán)隊長手機(jī)：。甲、乙雙方本著平等、尊重和自愿的原則，簽訂以下條款：一、甲方為乙方及其同一居住地家庭成員提供免費(fèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目和內(nèi)容。1、為家庭成員建立健康檔案；個人健康狀況評估及制定個性的健康規(guī)劃；發(fā)放健康教育資料，開展健康教育講座；2、高血壓、 2 型糖尿病患者提供主動健康咨詢和規(guī)范的健康管理，

2、每年一次健康體檢，每年不少于4 次面對面的健康管理服務(wù)；3、 65 歲以上老年人每年提供1 次健康體檢；4、對孕產(chǎn)婦實(shí)施系統(tǒng)健康管理；對0-6 歲兒童進(jìn)行預(yù)防接種和健康保健服務(wù)；5、接受家庭成員電話咨詢、進(jìn)行健康、營養(yǎng)、保健咨詢和指導(dǎo)；6、幫助有需要者聯(lián)系轉(zhuǎn)診服務(wù)。二、甲方根據(jù)乙方家庭成員服務(wù)的特點(diǎn)提供選擇性個性化服務(wù)項目和內(nèi)容。1、按需求提供基本醫(yī)療服務(wù)，開展門診預(yù)約服務(wù)，簽約居民首診和雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)；第2頁共3頁2、對殘疾人制定康復(fù)計劃，指導(dǎo)和督促康復(fù)訓(xùn)練；3、對空巢和行動不便的有需求的老年人提供上門健康咨詢和指導(dǎo)服務(wù)；4、家庭成員進(jìn)行個性化中醫(yī)體質(zhì)辨識，開展個性化中醫(yī)養(yǎng)生保??；5、提供家庭健康心理咨詢和健康支持。三、乙方有特需約定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目，雙方可通過協(xié)商，明確有償服務(wù)的項目、時間、內(nèi)容和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，以補(bǔ)充協(xié)議的方式另行約定。四、乙方及其家庭成員自愿接受甲方提供的服務(wù)，將自己的身體健康狀況和變化及時告知，并保證溝通通暢，積極配合甲方的服務(wù)。本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日生效，有效期1 年。期滿后如需解約，乙方須告知甲方，雙方簽字確認(rèn)。雙方不提解約視為自動續(xù)約。解約時間：。解約