三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則預案

1、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則 （2011年版）中提到的預案第一章堅持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務序號條款內(nèi)容11. 4. 1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生 事件防控工作。21. 4. 3明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。31.4.4.2有停電的醫(yī)院總體預案和主要部門應急預案。序號條款內(nèi)容42. 2. 3. 2有門診突發(fā)事件預警機制和處理預案，提高快速反應能力。52. 3. 3根據(jù)重大突發(fā)事件應急醫(yī)療救援預案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。62. 8. 6. 1

2、要建立醫(yī)療糾紛應急處理機制預案。充分和各有關部門共冋協(xié)調(diào)，共冋建立醫(yī)療糾紛應急處理平臺打擊醫(yī)鬧等違法犯罪行為，維護正常的診療秩序。,完善醫(yī)療糾紛應急處置預案；依法第三章患者安全序號條款內(nèi)容73. 5. 2. 1有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。83. 7. 2. 1有患者跌倒、墜床等意外事件報告相關制度、處置預案與工作流程。第四章醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進序號條款內(nèi)容94. 2. 4. 3有針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預案等進行培訓的計劃并實施。104. 3. 3. 1有醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案。114. 3. 3. 2申請診療新技術準入，應有保障患者安全措施和

3、風險處置預案。124. 3. 4. 1臨床科研項目中使用醫(yī)療技術應有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風險處置預案。134. 5. 2. 6規(guī)范、正確地使用腫瘤化學治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應有處置預案，藥學部門能提供必要的信息支持。144. 9. 5. 2有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案。154.10.3.1有職業(yè)暴露的應急預案，處置流程明確，并組織演練。164 . 12 . 3.2有康復意外緊急處置預案與流程。174.13.4.1有疼痛治療風險防范與處置預案。包括：常見并發(fā)癥的預防、藥物不良反應的預防、高風險操作相關風險防范以及各類風險的處置 預案。184 .

4、14 . 4.2有常見并發(fā)癥的預防規(guī)范、風險防范預案與流程。194.15.2.4有“特殊管理藥品”的應急預案。204.15.2.9有患者服用假、劣藥品或調(diào)劑錯誤藥品導致人身損害的相關的處置預案與流程。214.15.6.2有完善的突發(fā)事件藥事管理應急預案，組織層次清晰，人員分工明確，體現(xiàn)良好的合作，各部門無縫隙銜接，對突發(fā)事件善后工作 及還原應急能力有明確規(guī)定。224 . 16 . 2.5制訂各種傳染病職業(yè)暴露后應急預案。234 . 16.2.9有化學危險品溢出與暴露的應急預案。244.17.3.1主管部門履行監(jiān)管職責，對存在問題與缺陷的提出改進措施，有應對突發(fā)職業(yè)安全防護事故的預案。254.1

5、8.1.3科室有緊急意外搶救預案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。264.18.4.3有放射安全事件應急預案。274.19.5.3有緊急用血的應對預案。284. 19. 5.4有控制輸血嚴重危害（SHOT的預案，記錄及時、規(guī)范。294. 20. 3. 3有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。304. 21. 1 . 1有介入診療科室與相關科室共同制定介入診療應急預案與工作流程。314. 22. 2有質量管理制度與緊急處理預案，落實措施，保障安全。324. 22. 2.4有緊急意外情況與并發(fā)癥的緊急處理預案334. 22. 3嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。344.

6、 24. 3. 1有預防各種氣源傷人的措施及應急預案。354. 25. 6有放射治療意外應急預案及處置措施，有能夠執(zhí)行的流程。364. 26. 5.2有明確的事故應急預案。374. 26. 6. 1應急預案，包括處置流程與措施。384. 27. 3. 1醫(yī)院有保護病案及信息安全的相關制度，有應急預案。第五章護理管理與質量持續(xù)改進序號條款內(nèi)容395. 2. 2護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單兀護理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預案。405. 3. 4. 2有危重患者護理常規(guī)及技術規(guī)范，工作流程及應急預案。415. 3. 7. 1有輸血反應處理預案、報告、處理制度與

7、流程。425. 3. 8. 1對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預案及措施。435. 4. 6. 1對重點環(huán)節(jié)：包括患者用藥、輸血、治療、標本米集、圍術期管理、安全管理等有應急預案。445 . 5 . 1 . 3手術室執(zhí)行手術安全核查制度，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術物品清點、標本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥， 有突發(fā)事件的應急預案。455 . 5 . 2 . 3科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案。465 . 5 . 3 . 1有護理管理制度、規(guī)范、崗位職責、工作流程、護理常規(guī)，有突發(fā)事件的應急預案或流程。第六章醫(yī)院管理序號條款內(nèi)容476. 4. 5. 1貫徹與執(zhí)行勞動法等國家法律法規(guī)

8、的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有 職業(yè)安全防護教育。486. 5. 4. 1有信息系統(tǒng)安全措施和應急處理預案。496. 5. 4. 2有信息系統(tǒng)運行事件（如系統(tǒng)癱瘓）相關的應急預案并組織演練，各部門各科室有相應的應急措施，保障全院運營，尤其是醫(yī)療工 作在系統(tǒng)恢復之前不受影響。506. 8. 2. 1有水、電、氣等后勤保障應急預案，并組織演練。516. 8. 2. 2有適宜的存量管理及應急物資米購預案。526. 8. 3. 3有根據(jù)相關法律法規(guī)制定的突發(fā)食品安全事件應急預案。536. 8. 5. 2有安全保衛(wèi)應急預案。546. 8. 7. 1有消防安全管理制度、教育制度和應急預案。