兒童急性髓細胞白血病診治指引

1、兒童急性髓細胞白血病診治指南【急性髓細胞白血?。ˋML）的診斷和MIC分型】（一）AML基本診斷依據1 .臨床癥狀、體征：有發(fā)熱、蒼白、乏力、由血 、骨 關節(jié)疼 痛及肝、脾、淋巴結腫大等浸潤灶表現。2 .血象改變：血紅蛋白及紅細胞降低，血小板減少，白細胞增高、正?；驕p低，分類可發(fā)現數量不等的原、幼粒（或幼單）細胞或未見原、幼粒（或幼單）細胞。3 .骨髓形態(tài)學改變：是確診的主要依據.骨髓涂片中有 核細胞大多呈明顯增生或極度增生，僅少數呈增生低下，均以髓細胞增生為主，原粒 +早幼粒（或原單+幼單）細胞必 須A2a才可確診為 AML o紅白血?。∕6 ）除上述外 尚有 紅系A5冊且伴形態(tài)異常；急性巨

2、核細胞白血?。∕7）骨髓中 原巨核細胞3（o除了對骨髓涂片作瑞氏染色分類計數 并觀察細胞形態(tài)改變外，應該做過氧化酶（POX）、糖 原（PAS）、非特異性酯酶（NSE）和酯酶氟化鈉（NaF）抑制試驗 等細胞化學染色檢查，以進一步確定異常細胞性質并與急性 淋巴細胞白血病(ALL)鑒別。AML的MIC分型】除了臨床及細胞形態(tài)學(Morphology , M)診斷以外，還 必須作免疫表型 (Immunophenotype , I)及細胞遺傳學 (Cytogeneties, C)檢查，即MIC分型診斷，盡可能作分子生 物學(Molecularbiology , M)融合基因檢測 ，即MICM 分型。1

3、.細胞形態(tài)學分型：按照 FAB分型標準分為M0和 M1M7型。2 .免疫表型：髓系免疫標志 ：CD13, CD33,CD14,CD15 , CDw65, CD45 , MPO等；紅系免疫標志： CD71 ,血型糖 蛋白；巨核系免疫標志： CD41, CD42, CD62, CD61;免疫 表型常伴有淋系抗原表達，較常見的有 CD7, CD19等，則 診斷為伴有淋系標記的 AML(Ly+-AML)。3 .細胞遺傳學改變：染色體數量改變：高二倍體(A47),低二倍體(W45) +21, -7, -8, -11等。)染色體核型 改變：t(9; 11), MLL-AF9融合基因(兒童急性白血病中該融合

4、基因陽性者 86%為AML,其中75%為M5); t(11; 19), ENL-MLL融合基因(該融合基因陽性者兒童可為AML ,也可為 ALL ,成人則均為 AML) ; t(8; 21), AML1-ETO 融 合基因(是M2b的特異標記，預后較好)；t(15; 17),PML-RARa融合基因是急性早幼粒細胞白血病(APL/M3的特異標記；t(11; 17), PML-PLZF融合基因是 APL變異型 的特異標；invl6多見于 M4Eo,預后較好等。AML的危險因素及臨床危險度分型】1 .兒童AML預后相關的危險因素：1)診斷時年齡 W1歲；2)診斷時 WBO 100X10/L;3)染

5、色體核型-7;4)MDS . AML ;5)標準方案1個療程不緩解。2 .臨床危險度分型：1)低危 AML(LR-AML) : APL(M3) , M2b , M4Eo 及其他伴invl6者;2)中危 AML(MR-AML):非低危型以及不存在上述危險 因素者；3)高危 AML(HR-AML):存在 上述危險因素中任何一 項。AML的治療】由于兒童AML治療強度需要完善的、有經驗的支持治 療及監(jiān)護。因此 AML患兒應盡可能到條件較好的、有兒童 血液腫瘤專業(yè)的醫(yī)院進行診斷治療。(一)基本治療方案1. DAE 方案：柔紅霉素(DNR)40mg/(m2 d), di3,靜 滴 30min；阿糖胞昔(

6、AraC)200mg/(m2 d), d1-7,分 2 次， q12h,皮下注射；依托泊昔(VP16)100mg/(m2 d), d5-7,靜 滴 3-4h。2. HAD 方案：高三尖杉酯堿 (HRT)3mg/(m2 d), d1-7, 靜滴 2-3h; Ara-C200mg/(m2 d), d1-7,分 2 次，q12h,皮下 注射；DNR40mg/(m2 d), d1-3,靜滴 30min。3. HAE方案：僅限于不宜用環(huán)蔥類藥物者HRT3mg/(m2d), dl-7 ,靜滴 2-3h; Ara-C 200mg/(m2 d), d1-7, 分 2 次，q12h,皮下注射；VP16 100m

7、g/(m2 d), d1-3,靜滴 3-4 ho4. IA方案：去甲氧柔紅霉素(IDA)10mg/(m2 d), d1-3, 靜滴 30min； Arar-C 200mg/(m2 d), d1-7,分 2 次，q12h, 皮下注射。5. HA 方案：HRT3mg/(m2 d), d1-7,靜滴 2-3h ; Arar-C 200mg/(m2 d), d1-7,分 2 次，q12h,皮下注射。6. DA 方案：DNR 40mg/(m2 d), dl-3 ,靜滴 30min;Ara-C200 mg/(m2 d), d1-7,分 2 次，q12h,皮下注射。7. EA 方案：VP16 100 mg/

8、(m2 d), d1-3,靜滴 3-4h;Ara-C200mg/(m2 d), d1-7,分 2 次，q12h,皮下注射。8. CE 方案：環(huán)磷酰胺(CTX)200 mg/(m2 d), d1-5,靜 滴 30min； VP16 100mg/(m2 d), d1-5,靜滴 3-4h。9. )AML誘導緩解治療1 . MR-AML 及除 APL以外的LR-AML :首選 DAE方案，次選 HAD方案2 . APL :參照臨床路徑3 .高危AML :IA方案；DAE方案(無經濟條件用IA方案者，其緩解率較 IA方案低)。誘導化療前 WBC計數A100X109/L者用 HRT2mg/(m2 d),

9、d17, VCR 1.5mg/m2 , di, d8,以減輕白血病細胞負荷，有效防止腫瘤溶解綜合征，直至 WBC計數50X109/L時再進入IA方案或 DAE方案。4 .低增生性 AML :先用 HRT23mg/(M2d), 714d,VCR 1.5mg/m2.Qw , 12次，待骨髓象、血象增生狀態(tài)改善后再進入上述誘導緩解化療。(三)緩解后治療1 .鞏固治療：誘導化療達完全緩解(CR)者再用原方案1個療程，APL用DAE方案1個療程。2 .根治性緩解后治療：完成鞏固治療后選擇化療或造血干細胞移植。(1)化療：中、大劑量 AraC治療可以提高長期無病存活率?；煱匆韵马樞蜻M行。 中大劑量 Ar

10、aC+DNR(或 VP16): DNR 40mg/(m2 d), d12，靜滴 30 min 或 VP16 100mg/(m2 d),d 12，靜滴 3-4 h; AraC2g/m2, q12h, d13,靜滴 23h 或 Ara-C1g/m2 , q12 h, d14,靜滴23 h;間歇34周，連做 3個療程。HA方案2個療程。 中大劑量 Ara C+DNR(或VPI6) , 1個療程。如果 AraC劑量為1g/m2的中劑量治療，則為 2個療程(共7個療 程)。療程之間間歇是 34周。總療程約1215個月。(2)異基因造血干細胞移植：應用指征： HR-AML第1 次CR后(CR1); 復發(fā)A

11、ML第2次緩解后(CR2);有 優(yōu)裕條件的MR-AML第1次緩解后(持續(xù)緩解6個月時)； APL治療1年后融合基因持續(xù)陽性者。3.骨髓抑制性維持治療：只限于因經濟條件原因不能 進行上述治療者。DA方案、HA方案、EA方案、CE方案中選 3個有效方案輪替應用，CR后第1年每4周1個療程，第2年6周1個療程，第3年每68周1個療程，持續(xù)緩解 3年停止治療（四）CNSL預防性治療AML各形亞型（除M4、M5外）在誘導治療期進行 1次三 聯鞘注，CR后進行2次三聯鞘注，M4、M5患兒誘導化療 期進行三聯鞘注34次，CR后每3個月鞘注1次，至終止 治療。鞘注藥物劑量參照表 1-17。表1-18不同年齡三

12、聯鞘注藥物劑量月的（歲）甲翅蝶嗆 （MTX）阿糖施甘 （An-C）地塞米松<12（1歲）5, 0ml12 tn ml2 ms12-24（1 歲）7, S infi/4 ml15 mg/4 mJ二件2535（2 歲）JO- 0 mg/6 ml25ml5曄12, 3ml35 m84 ml5型注:MIX血禽由£制劑均需有合適的配制除度，離濃度易引起 化學性輛膜炎（五）CNSL的治療: 參照ALL合并CNSL的治療(六)治療中注意事項1 .誘導緩解化療中要用別喋吟醇10mg/(kg d), d1l4。2 .誘導緩解化療力爭 1個療程達到 CR, 1個療程用藥 結束后48h(d9)復查骨髓象觀察：(1)若原、幼細胞1%,骨 髓抑制不顯著，預計 1個療程難獲 C