昌吉州人民醫(yī)院推行全面質(zhì)量管理工作實(shí)施方案

1、謝謝你的觀賞昌吉州人民醫(yī)院推行全面質(zhì)量管理工作實(shí)施方案 1昌吉州人民醫(yī)院推行全面質(zhì)量管理工作實(shí)施方案為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院管理，建立健全醫(yī)院二級(jí)質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，改善服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)，推動(dòng)“醫(yī)院管理年”和“醫(yī)院分級(jí)管理評(píng)審”活動(dòng)的開(kāi)展，更好地為人民健康服務(wù)。結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，經(jīng)醫(yī)院辦公會(huì)議研究同意，特制定本方案。一、指導(dǎo)思想醫(yī)院堅(jiān)持以“病人為中心”的辦院方向，牢固樹(shù)立為人民服務(wù)的宗旨， 把社會(huì)公益性放在首位， 遵循社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的內(nèi)在規(guī)律， 提高醫(yī)院管理水平， 把持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全作為醫(yī)院管理的核心內(nèi)容， 為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安

2、全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，不斷滿(mǎn)足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生需求，為社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)服務(wù)。二、醫(yī)院管理的目標(biāo)醫(yī)院管理從注重內(nèi)部管理， 逐步擴(kuò)展到重視院外評(píng)價(jià)， 這提升醫(yī)院信譽(yù)度和知名度有著重要的作用和影響力。 第一目標(biāo)， 參照醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南 ，每年繼續(xù)開(kāi)展“醫(yī)院管理年”活動(dòng) ,以力爭(zhēng)在全疆地州級(jí)醫(yī)院取得前幾名為目標(biāo)。第二目標(biāo)， 2009 年達(dá)到醫(yī)院分級(jí)管理三級(jí)甲等基本標(biāo)準(zhǔn)的 85%， 2010 年達(dá)到醫(yī)院分級(jí)管理三級(jí)甲等標(biāo)準(zhǔn)（自評(píng) 900 分以上） 。第三目標(biāo)，將JCI國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)作為醫(yī)院長(zhǎng)期的奮斗目標(biāo)。 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)每年要有工作計(jì)劃，落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)要有安排、有措施，要求各職能部門(mén)

3、、各科室明確職責(zé)，形成一個(gè)質(zhì)量管理體系，把各個(gè)環(huán)節(jié)質(zhì)量有機(jī)地聯(lián)系在一起，使質(zhì)量管理工作制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化。三、建立健全醫(yī)院全面質(zhì)量管理工作體系醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化體系1 .衛(wèi)生部頒布的醫(yī)院分級(jí)管理和醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南是質(zhì)量控制和質(zhì)量評(píng)價(jià)的依據(jù)， 標(biāo)準(zhǔn)化工作是質(zhì)量管理的一項(xiàng)重要基礎(chǔ)工作。 要切實(shí)保證和不斷提高醫(yī)院工作質(zhì)量， 必須建立健全一系列適合本院的配套質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)， 包括基礎(chǔ)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn) （保證質(zhì)量的基本條件） 、環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（保證質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)） 、終末質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)價(jià)質(zhì)量的依據(jù)） ，形成一套完整的標(biāo)準(zhǔn)化體系。2 .質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)要結(jié)合分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)和自治區(qū)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)體系的要求及實(shí)際質(zhì)量管理中存在的問(wèn)

4、題不斷地改進(jìn)和完善，切實(shí)提高標(biāo)準(zhǔn)化水平。執(zhí)行與控制體系1 .在質(zhì)量管理體系中，執(zhí)行和控制體系的主要任務(wù)是保證質(zhì)量目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)， 質(zhì)量計(jì)劃的完成和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行。 各科室和質(zhì)量管理小組要認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)院制訂的各項(xiàng)規(guī)章制度、規(guī)范、程序。2 .各職能部門(mén)和委員會(huì)要圍繞醫(yī)院的工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分解， 要制定一套完整的措施和控制方法來(lái)保證科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。 質(zhì)量管理科將每月一次檢查的質(zhì)量報(bào)告以文件形式供院領(lǐng)導(dǎo)傳閱批示， 同時(shí)要求各委員會(huì) （醫(yī)療、 護(hù)理、 藥事、 院感、 輸血、病案等）要根據(jù)質(zhì)量報(bào)告缺陷內(nèi)容及時(shí)召開(kāi)會(huì)議研究解決。3 .質(zhì)量管理科嚴(yán)格按照質(zhì)量控制流程進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的全程跟蹤管理。質(zhì)量管理工

5、作流程圖：質(zhì)量管理科制定質(zhì)量控制計(jì)劃、標(biāo)準(zhǔn)各臨床醫(yī)技科室跟蹤質(zhì)控報(bào)質(zhì)量管理科各臨床醫(yī)技科室整改主管職能部門(mén)質(zhì)量缺陷檢查與監(jiān)督體系醫(yī)院工作質(zhì)量的檢查與監(jiān)督是職能部門(mén)的重要職責(zé)， 也是醫(yī)院工作質(zhì)量保證的重要職能。 質(zhì)量管理科設(shè)立重點(diǎn)質(zhì)控點(diǎn)， 每月深入科室檢查科室質(zhì)量管理小組質(zhì)量管理活動(dòng)開(kāi)展情況， 對(duì)檢查中存在的醫(yī)療質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析和總結(jié)，及時(shí)反饋給職能部門(mén)，督促各職能部門(mén)要圍繞科室薄弱環(huán)節(jié)定期對(duì)臨床科室進(jìn)行檢查、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)，要求各科室有改進(jìn)措施，有改進(jìn)效果，形成質(zhì)量目標(biāo)完成的全程控制，逐步提高醫(yī)療質(zhì)量。四、組織機(jī)構(gòu)成立醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會(huì)委員會(huì)主任：程江委員會(huì)副主任：郭景龍、郭陽(yáng)、肖明委員： 王

6、軍路、 張廣平、 魯慧琴、 掛職副院長(zhǎng)、 于立、 劉艷、劉洋初、劉宏生、張霞、李秀玲、楊金花、蔣進(jìn)、李建明、王家秀、郭春剛、馬明紅、薛光云、楊建軍、馬巖華、陸維疆、孟小麗醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)1 .負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)全院性醫(yī)院管理活動(dòng)，定期召開(kāi)會(huì)議研究和分析醫(yī)院質(zhì)量管理工作中存在的質(zhì)量問(wèn)題和缺陷， 制定改進(jìn)措施、 質(zhì) 控辦法。2 .不定期組織開(kāi)展醫(yī)院管理交流會(huì)議，組織科室之間相互學(xué)習(xí)，共同提高。3 .研究和制定醫(yī)院質(zhì)量管理工作計(jì)劃，并組織實(shí)施、檢查、反饋、評(píng)價(jià)等。4 .領(lǐng)導(dǎo)、組織迎接上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)醫(yī)院管理評(píng)價(jià)檢查工作。5 .制定和完善各項(xiàng)規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，加以實(shí)施。委員會(huì)下設(shè)辦公室辦公室主任

7、：程江副主任 :陸維疆成員： 于立、劉艷、張霞、 李秀玲、劉洋初、 楊金花、蔣進(jìn)、劉宏生、郭春剛、馬明紅、薛光云、楊建軍、孟小麗、楊風(fēng)琴、張麗、黃延龍、郭娟娟辦公室工作職責(zé)1 .在醫(yī)院全面質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)制定委員會(huì)研究討論的質(zhì)量管理計(jì)劃、組織實(shí)施、檢查評(píng)價(jià)。2 .不定期開(kāi)展全員醫(yī)院質(zhì)量管理教育，努力提高全體醫(yī)護(hù)人員的質(zhì)量管理意識(shí)， 對(duì)全院醫(yī)院管理工作實(shí)行目標(biāo)管理， 責(zé)任到 人。3 .負(fù)責(zé)對(duì)上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)下發(fā)的檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行責(zé)任分工，目標(biāo)明確，督促落實(shí)，必要時(shí)進(jìn)行抽考。4 .按照醫(yī)院管理評(píng)價(jià)和醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)組織專(zhuān)家定期下科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、檢查、反饋，對(duì)質(zhì)量管理缺陷進(jìn)行督

8、查， 對(duì)發(fā)現(xiàn)和存在的問(wèn)題進(jìn)行跟蹤檢查， 并提出切實(shí)可行的改正意見(jiàn)，并要求限期整改。5 .協(xié)助各職能部門(mén)不斷補(bǔ)充和完善各項(xiàng)規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)。6 .負(fù)責(zé)收集、整理資料， 認(rèn)真做好調(diào)查研究， 做好管理分析，發(fā)現(xiàn)質(zhì)量管理上存在的問(wèn)題和隱患及時(shí)采取行之有效的改進(jìn)措施加以糾正， 防患于未然。 不斷總結(jié)醫(yī)院管理工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不定期召開(kāi)院級(jí)醫(yī)院管理學(xué)術(shù)交流會(huì)。7 .對(duì)工作管理制度執(zhí)行差或違反的科室或個(gè)人提出處理建議，對(duì)執(zhí)行工作管理制度好的科室或人提出表彰和獎(jiǎng)勵(lì)的建議。8 .完成醫(yī)院管理專(zhuān)業(yè)在衛(wèi)生學(xué)校的帶教任務(wù)；組織相關(guān)人員進(jìn)行醫(yī)院管理科研工作。成立醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政后勤系列相應(yīng)質(zhì)量管理委員會(huì)。醫(yī)院全

9、面質(zhì)量管理委員會(huì)定期召開(kāi)會(huì)議， 研究和討論制定質(zhì)量管理制度、標(biāo)準(zhǔn)、程序以及質(zhì)量管理中存在的質(zhì)量缺陷因素，由各系列相應(yīng)的委員會(huì)針對(duì)本主管部門(mén)存在的質(zhì)量管理問(wèn)題， 及時(shí)召開(kāi)會(huì)議研究解決。成立各系列質(zhì)量管理委員會(huì)1 .醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)（已成立），由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)行使職責(zé)。2 .護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)（已成立），由護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)行使職責(zé)。3 .成立醫(yī)技科室質(zhì)量管理委員會(huì)主任：魯慧琴成員：徐德福、李建明、龍永疆、呂國(guó)慶、伊?xí)詵|、敬建設(shè)4 .成立行政后勤科室質(zhì)量管理委員會(huì)主任 :張廣平成員：劉艷、劉宏生、劉洋初、郭春剛、馬明紅、薛光云、楊建軍、李廣義各系列質(zhì)量管理委員會(huì)工作職責(zé)：1 .在醫(yī)院全面質(zhì)量

10、管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)召開(kāi)本系列質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，研究討論相應(yīng)措施并組織實(shí)施。2 .認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量管理工作相關(guān)規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則等。3 .各委員會(huì)根據(jù)本部門(mén)性質(zhì)和管理實(shí)際對(duì)工作中存在的問(wèn)題能及時(shí)召開(kāi)會(huì)議， 研究解決辦法， 及時(shí)督促整改并不斷持續(xù)改進(jìn)。4 .各委員會(huì)將每次會(huì)議形成的決議報(bào)質(zhì)量管理委員會(huì)，以便及時(shí)督促落實(shí)。成立科室質(zhì)量管理小組醫(yī)院各科室成立相應(yīng)的科室質(zhì)量管理小組， （臨床科室）組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)由科主任、護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任，組員由各科室自己選定，要求是科室業(yè)務(wù)骨干、 副高以上職稱(chēng)人員， 組員占科室人數(shù)的 30%；醫(yī)技、行政后勤科室由科主任任組長(zhǎng)，組員由科室自行決定，原則上由業(yè)務(wù)骨干組成，須

11、占科室總?cè)藬?shù)的 30% 以上?？剖屹|(zhì)量管理小組工作職責(zé)1 .在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展工作，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量管理等全面工作。2 .制定科室質(zhì)量管理計(jì)劃、總結(jié)，負(fù)責(zé)組織落實(shí)醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，實(shí)施日常自查、自控和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。3 .落實(shí)醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和各項(xiàng)規(guī)章制度并組織實(shí)施。每月組織一次科室質(zhì)量管理小組活動(dòng)。4 .根據(jù)醫(yī)院工作要求，建立健全科室工作質(zhì)量管理制度。完善科室工作人員二次考評(píng)體系，嚴(yán)防醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生。5 .組織全科人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律法規(guī)及規(guī)章制度，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)、服務(wù)意識(shí)、管理意識(shí)。7 .教育職工樹(shù)立良好的職業(yè)道德風(fēng)尚，強(qiáng)化“病人第一，質(zhì)量第一，安全第一，服務(wù)第一”的思想。五

12、、醫(yī)院質(zhì)量管理方法采用目標(biāo)管理崗位責(zé)任制的方法進(jìn)行管理。依據(jù)以上總目標(biāo)進(jìn)行分解，責(zé)任到科室，科室到人，層層分解。 醫(yī)院要求各科室有具體的工作標(biāo)準(zhǔn)和明確的工作目標(biāo)， 同時(shí)制定具體的落實(shí)措施?？剖乙髮⒐ぷ魅藛T的工作數(shù)量、質(zhì)量、指標(biāo)、人員素質(zhì)考核等指標(biāo)具體化、定量化、可操作化。逐步形成全院上下“人人有責(zé)任，工作有目標(biāo)”的管理體系。采用 PDCA 管理循環(huán)法進(jìn)行工作。8 .醫(yī)院質(zhì)量管理科依據(jù)院內(nèi)質(zhì)量管理缺陷和院外專(zhuān)家檢查反饋的缺陷，定期組織院內(nèi)專(zhuān)家（院內(nèi)評(píng)審員）進(jìn)行跟蹤質(zhì)量整改檢查。 對(duì)檢查出來(lái)的內(nèi)容及時(shí)反饋給相應(yīng)職能部門(mén)， 限期制定整改措施， 同時(shí)采用以質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)責(zé)任書(shū)的形式進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。通過(guò)職能部門(mén)抓落實(shí)、抓質(zhì)量，管理部門(mén)抓檢查、抓整改兩者相互協(xié)調(diào)、相互促進(jìn)、相互配合，不斷循環(huán)達(dá)到提高質(zhì)量管理的目的。9 .科室質(zhì)量管理小組要依據(jù)質(zhì)量管理科檢查的問(wèn)題和每月醫(yī)院大查房反饋的缺陷開(kāi)展工作， 結(jié)合科室實(shí)際及時(shí)找出科室管理中存在的問(wèn)題。 每月召開(kāi)一次質(zhì)量管理小組活動(dòng)， 分析影響科室醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)量管理等方面的質(zhì)量因素，認(rèn)真選題，采取措施， 限期整改。 質(zhì)量管理部門(mén)的管理工作逐步過(guò)渡到計(jì)算機(jī)檢查控制階段。10 質(zhì)量管理科每月設(shè)立重點(diǎn)質(zhì)控點(diǎn)，依據(jù)國(guó)家、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院的工作標(biāo)準(zhǔn)