家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書

1、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(貧困家庭)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)）衛(wèi)生院家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書甲方：家庭醫(yī)生簽字： 聯(lián)系電話：乙方（家庭成員代表）：家庭住址：聯(lián)系電話:指導(dǎo)單位:鄉(xiāng)(鎮(zhèn)）衛(wèi)生院甲、乙雙方共同確定團(tuán)隊(duì)為乙方的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì).團(tuán)隊(duì)成員及手機(jī)： 1、 2、3、家庭成員及手機(jī): 1、2、3、 為提高簽約居民的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)等衛(wèi)生服務(wù)水平,充分發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生健康守門人作用，本著平等、自愿原則，經(jīng)甲乙雙方及指導(dǎo)單位三者協(xié)商,簽訂本協(xié)議。一 、甲方向乙方及其家庭成員提供以下服務(wù)1、 健教與咨詢服務(wù).將健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普等資料免費(fèi)發(fā)放給簽約居民，及時(shí)將健康教育講座及季節(jié)性健康信息告知簽約居民。提供免費(fèi)電話咨詢

2、,給予健康、預(yù)防、保健等方面指導(dǎo).2、 免費(fèi)落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù).按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范,免為所有家庭成員建立健康檔案，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。根據(jù)居民健康狀況和需求,每年免費(fèi)為家庭中65歲以上成員體檢一次,對(duì)0-6歲兒童提供國家免疫規(guī)劃疫苗接種和健康管理,對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前、產(chǎn)后系統(tǒng)管理,對(duì)高血壓、糖尿病等慢性病及重型精神病患者提供每年不少于4次主動(dòng)健康隨訪、分類指導(dǎo)及每年一次健康體檢，為65歲以上老年人及0-36個(gè)月兒童提供中醫(yī)藥健康管理,為結(jié)核病患者提供健康管理服務(wù)等，要保證服務(wù)質(zhì)量和及時(shí)性。并將咨詢結(jié)果和服務(wù)信息及時(shí)錄入農(nóng)村居民健康管理信息系統(tǒng)或上報(bào)給指導(dǎo)單位.3、 集中開展部分服務(wù)。

3、按指導(dǎo)單位統(tǒng)一時(shí)間安排，負(fù)責(zé)通知乙方到指定地點(diǎn)接受公衛(wèi)服務(wù)。每年對(duì)簽約家庭進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，為其制定個(gè)性化的健康生活措施和疾病防治方案. 4、上門服務(wù).為長(zhǎng)期臥床病人、行動(dòng)不便的老年人及慢性病人、空巢老年人、孕產(chǎn)婦和新生兒、重癥精神病、殘疾人、貧困家庭、計(jì)生特扶等重點(diǎn)人群,根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范的健康管理需求,提供上門訪視，健康教育和行為干預(yù)、健康監(jiān)測(cè)與評(píng)估、健康信息送達(dá)、健康咨詢和指導(dǎo)等健康管理服務(wù)。5、預(yù)約服務(wù)。為簽約居民提供預(yù)約診療、優(yōu)先就診等優(yōu)惠政策,6、轉(zhuǎn)診服務(wù).簽約居民病情如超出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療能力,立即通過與上級(jí)醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診渠道，優(yōu)先提供轉(zhuǎn)診服務(wù)，履行

4、轉(zhuǎn)診手續(xù)。以上6項(xiàng)服務(wù)為基本服務(wù)項(xiàng)目，不收取費(fèi)用。協(xié)議雙方可通過協(xié)商，增加、細(xì)化服務(wù)項(xiàng)目.對(duì)乙方中行動(dòng)不便的家庭成員,可以建立家庭病床。應(yīng)告知在家診療有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的前提下，經(jīng)甲乙雙方同意，開展家庭式治療，其收費(fèi)按照國家有關(guān)文件標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。如涉及特殊收費(fèi)項(xiàng)目，由三方協(xié)商確定.2、 乙方職責(zé) 1、乙方所有家庭成員應(yīng)主動(dòng)配合甲方開展上述服務(wù),將身體健康狀況、變化情況及與健康相關(guān)的信息、資料及時(shí)、準(zhǔn)確告知甲方，并保證相關(guān)信息、資料的真實(shí)性、合法性。2、需甲方上門服務(wù)時(shí)，乙方應(yīng)提前與甲方預(yù)約.3、積極參與、配合甲方開展的與疾病防治相關(guān)的各種活動(dòng)，認(rèn)真執(zhí)行甲方或指導(dǎo)單位為其制定的防病治病相關(guān)措施。三、其他1、指導(dǎo)單位應(yīng)加強(qiáng)對(duì)甲方的管理，做好宣傳材料印發(fā)、體檢時(shí)間安排等規(guī)劃,并為甲方的服務(wù)提供技術(shù)支撐和后勤保障.2、為保障乙方及時(shí)得到家庭簽約服務(wù),甲方在接到乙方求助申請(qǐng)后，應(yīng)及時(shí)提供服務(wù).在甲方有特殊原因難以保證上門服務(wù)時(shí)，可請(qǐng)指導(dǎo)單位指派其他鄉(xiāng)村醫(yī)生上門服務(wù)。3、乙方如對(duì)甲方服務(wù)不滿意，可向指導(dǎo)單位投訴，請(qǐng)指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決,乃至申請(qǐng)更換簽約醫(yī)生.4、甲方給乙方提供服務(wù)的過程中，因乙方對(duì)甲方隱瞞病史信息、不執(zhí)行甲方制定的防治方案、不聽從指導(dǎo)意見而影響到服務(wù)質(zhì)量，其產(chǎn)生的后果由乙方承擔(dān)。本協(xié)議一式兩份，甲方、乙方各執(zhí)一份，自雙方簽字之日起生效，有效期壹年,期滿后如需解約，乙方需告知甲方，雙方簽字確