國家登革熱診療指南2014版培訓(xùn)(張復(fù)春)

1、登革熱診療指南起草過程登革熱診療指南起草過程n衛(wèi)生部臨床專家組衛(wèi)生部臨床專家組2013年在云南試行重癥登年在云南試行重癥登革熱診斷標準；革熱診斷標準；n2014年年5月在廣東省登革熱診療指引基礎(chǔ)上月在廣東省登革熱診療指引基礎(chǔ)上形成初稿；形成初稿；n2014年年7月國家衛(wèi)計委組織專家在北京對指月國家衛(wèi)計委組織專家在北京對指南進行討論、修改、定稿；南進行討論、修改、定稿；n8月月26日國家衛(wèi)計委發(fā)布關(guān)于印發(fā)登革熱診日國家衛(wèi)計委發(fā)布關(guān)于印發(fā)登革熱診療指南（療指南（2014版）的通知版）的通知【國衛(wèi)辦醫(yī)函國衛(wèi)辦醫(yī)函2014第第746號號】 。 4. 4. 醫(yī)務(wù)人員對新版登革熱診療指南不熟悉醫(yī)務(wù)人員對新

2、版登革熱診療指南不熟悉病原學(xué)及流行病學(xué)病原學(xué)及流行病學(xué)n登革病毒屬黃病毒科，共有登革病毒屬黃病毒科，共有4個血清學(xué)，其個血清學(xué)，其毒力及致病性毒力及致病性DENV-2，31，4。n傳播途徑：主要通過白紋伊蚊叮咬傳播。傳播途徑：主要通過白紋伊蚊叮咬傳播。n人群普遍易感，感染后可對同型病毒持久免人群普遍易感，感染后可對同型病毒持久免疫，對異性病毒感染不能有效保護，若再次疫，對異性病毒感染不能有效保護，若再次感染異性或多個不同血清型病毒，機體發(fā)生感染異性或多個不同血清型病毒，機體發(fā)生ADE等免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴重表現(xiàn)。等免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴重表現(xiàn)。n流行于熱帶亞熱帶，我國南方及成人多發(fā)。流行于熱帶亞熱帶，我

3、國南方及成人多發(fā)。n登革病毒屬黃病毒科，共有登革病毒屬黃病毒科，共有4個血清型，其個血清型，其毒力及致病性毒力及致病性DENV-2，31，4。n傳播途徑：主要通過傳播途徑：主要通過白紋伊蚊白紋伊蚊叮咬傳播。叮咬傳播。n人群普遍易感，感染后可對同型病毒持久免人群普遍易感，感染后可對同型病毒持久免疫，對異性病毒感染不能有效保護，若再次疫，對異性病毒感染不能有效保護，若再次感染異性或多個不同血清型病毒，機體發(fā)生感染異性或多個不同血清型病毒，機體發(fā)生ADE等免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴重表現(xiàn)。等免疫反應(yīng)，導(dǎo)致嚴重表現(xiàn)。n流行于熱帶亞熱帶，我國南方及成人多發(fā)。流行于熱帶亞熱帶，我國南方及成人多發(fā)。 急性發(fā)熱期急性發(fā)

4、熱期極期表現(xiàn)極期表現(xiàn)血漿滲漏及嚴重出血表現(xiàn)血漿滲漏及嚴重出血表現(xiàn)嚴重器官損傷表現(xiàn)嚴重器官損傷表現(xiàn)恢復(fù)期表現(xiàn)恢復(fù)期表現(xiàn)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1040發(fā)病天數(shù)體溫臨床表現(xiàn)出血休克器官損害血漿滲漏實驗室檢查白細胞血小板紅細胞壓積血清學(xué)和病毒學(xué)IgM/IgG病毒血癥期發(fā)熱期極期恢復(fù)期病程3836熱退期雙峰熱有預(yù)警征無預(yù)警征有預(yù)警征1.嚴重血漿滲漏2.嚴重出血3.嚴重器官損害疑似登革熱疑似登革熱于登革熱流行區(qū)居住/旅行發(fā)熱且滿足2個如下標準：1.惡心、嘔吐2.皮疹3.周身疼痛4.束臂試驗陽性5.白細胞減少6.預(yù)警征中任何一個 實驗室確診登革熱預(yù)警征預(yù)警征1.嚴重腹痛2.持續(xù)嘔吐3.臨床

5、液體積聚4.粘膜出血5.嗜睡，焦躁不安6.肝腫大超過2cm7. HCT增加8. 血小板顯著下降 1.嚴重血漿滲漏嚴重血漿滲漏 休克（DSS） 伴呼吸困難的液體積聚2. 嚴重出血嚴重出血 通過臨床醫(yī)生評估3.嚴重器官損害嚴重器官損害 AST/ALT1000U/L 意識障礙、腎衰等 重癥登革熱重癥登革熱登革熱預(yù)警征的診斷標準重癥登革熱的診斷標準WHO.2012.Handbook for Clinical Management of Dengue.重癥登革熱的高危人群重癥登革熱的高危人群 1. 65歲以上老人；歲以上老人； 2. 伴糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、伴糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消

6、化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；全等基礎(chǔ)疾病者； 3.二次感染患者；二次感染患者； 4. 肥胖或嚴重營養(yǎng)不良者；肥胖或嚴重營養(yǎng)不良者； 5. 孕婦或嬰幼兒等。孕婦或嬰幼兒等。n血小板快速下降（小于血小板快速下降（小于50109/L）；）；n紅細胞比容升高（紅細胞比容升高（HCT20%）；）；n1.1.血常規(guī)血常規(guī)：WBC減少，早期開始下降，第減少，早期開始下降，第45天天降至最低點，以中粒細胞下降為主。降至最低點，以中粒細胞下降為主。PLT最低可降最低可降至至10109/L以下。出血嚴重者以下。出血嚴重者HGB下降。下降。n2. 尿常規(guī)

7、：尿常規(guī)：可見蛋白、紅細胞、管型等?？梢姷鞍?、紅細胞、管型等。n3.血生化血生化：ALT/ AST升高常發(fā)生極期或恢復(fù)期；升高常發(fā)生極期或恢復(fù)期；部分心肌酶及血肌酐升高等。滲出嚴重者血清白蛋部分心肌酶及血肌酐升高等。滲出嚴重者血清白蛋白可降低等。白可降低等。n4.凝血功能凝血功能：可見纖維蛋白原減少，可見纖維蛋白原減少，PT及及APTT時時間延長，重癥病例凝血因子間延長，重癥病例凝血因子、和和減減少。少。 初次及二次感染判別初次及二次感染判別登革熱并腦出血登革熱并腦出血 MRI可見左側(cè)頂葉及顳葉多發(fā)出血灶可見左側(cè)頂葉及顳葉多發(fā)出血灶 彩色彩色B超檢查結(jié)果超檢查結(jié)果發(fā)病第5天發(fā)病第13天u流行病

8、學(xué)資料：流行病學(xué)資料：疫區(qū)，蚊叮咬史；疫區(qū)，蚊叮咬史； u臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；發(fā)熱，疼痛，皮疹，出血等；u實驗室檢查實驗室檢查 ：白細胞及血小板減少；白細胞及血小板減少；u病原學(xué)檢測陽性病原學(xué)檢測陽性：IgM/G抗體、抗體、NS1及病及病毒核酸等毒核酸等u排除其他診斷排除其他診斷NS1n1. 其臨床癥狀與年輕人類似，發(fā)熱、皮疹、肝臟其臨床癥狀與年輕人類似，發(fā)熱、皮疹、肝臟腫大、皮膚出血、腹痛等少見，而胃腸道出血、血腫大、皮膚出血、腹痛等少見，而胃腸道出血、血尿、心肌炎、急性腎衰竭的發(fā)病率高。尿、心肌炎、急性腎衰竭的發(fā)病率高。n2.導(dǎo)致重癥登革熱及死亡的危險因素：導(dǎo)致重

9、癥登革熱及死亡的危險因素：n較年輕患者有更高的血漿滲漏發(fā)生率及病死率；較年輕患者有更高的血漿滲漏發(fā)生率及病死率；n約有約有10%的老年患者無合并發(fā)熱的老年患者無合并發(fā)熱；n急性腎功能衰竭的高；急性腎功能衰竭的高；n老年患者補液、復(fù)蘇期間應(yīng)同時考慮其與衰老相關(guān)老年患者補液、復(fù)蘇期間應(yīng)同時考慮其與衰老相關(guān)的心肺功能下降。此時易并發(fā)充血性心力衰竭及急的心肺功能下降。此時易并發(fā)充血性心力衰竭及急性肺水腫等，嚴密觀察及調(diào)整液體輸注量可明顯降性肺水腫等，嚴密觀察及調(diào)整液體輸注量可明顯降低此類并發(fā)癥發(fā)生。低此類并發(fā)癥發(fā)生。n第一步第一步 綜合評估綜合評估: 治治 療療n尚無特效治療藥物及疫苗。尚無特效治療藥

10、物及疫苗。n主要采取支持及對癥治療措施。主要采取支持及對癥治療措施。n治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早防蚊隔離、早治療。治療原則：早發(fā)現(xiàn)、早防蚊隔離、早治療。n重癥登革熱的早期識別和及時救治重癥登革熱的早期識別和及時救治 是降低病死率的關(guān)鍵。是降低病死率的關(guān)鍵。n并發(fā)癥治療并發(fā)癥治療n中醫(yī)辨證治療中醫(yī)辨證治療n1.退熱：物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，退熱：物理降溫為主，高熱用撲熱息痛，慎用阿司匹林慎用阿司匹林n2.補液：口服補液為主，湯或果汁，慎用碳補液：口服補液為主，湯或果汁，慎用碳酸飲料；酸飲料；n3.鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等處理。鎮(zhèn)靜止痛：可給與安定、顱痛定等處理。n 重癥登革熱的重癥登革熱的

11、。 院內(nèi)感染預(yù)防與控制院內(nèi)感染預(yù)防與控制n n1. 解除防蚊隔離標準：解除防蚊隔離標準： 2014年登革熱臨床特征年登革熱臨床特征病例一病例一陳陳，女，女，71歲，云南西雙版納人歲，云南西雙版納人癥狀：癥狀：發(fā)熱發(fā)熱6天，腰痛、皮下血腫天，腰痛、皮下血腫1天入院。起病天入院。起病 第七天體溫降至正常，腰痛等癥狀加重第七天體溫降至正常，腰痛等癥狀加重體征：體征：T 39.5，貧血貌，左側(cè)腰背部、臀部見，貧血貌，左側(cè)腰背部、臀部見 大片瘀斑大片瘀斑實驗室檢查：實驗室檢查：WBC 3.2109/L，PLT 26109/L，HB6.9g/L，ALB 28g/L，尿蛋，尿蛋白白+，尿潛血，尿潛血+B超超

12、 ：皮下血腫：皮下血腫10 15cm2 ，腹腔少量積液，腹腔少量積液基礎(chǔ)疾病：基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?、冠心病高血壓、冠心病登革病毒登革病毒NS1抗原陽性抗原陽性診斷：重癥登革熱（診斷：重癥登革熱（DHF）病例特點：病例特點：嚴重皮下出血、腰痛、血漿滲漏，老人伴嚴重皮下出血、腰痛、血漿滲漏，老人伴基礎(chǔ)疾病基礎(chǔ)疾病治療治療: 補液對癥；輸血小板，紅細胞，白蛋白等支持補液對癥；輸血小板，紅細胞，白蛋白等支持治療；治療；轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸: 入院入院4天后癥狀緩解，血小板復(fù)常，天后癥狀緩解，血小板復(fù)常，1周后血腫周后血腫逐漸吸收。逐漸吸收。 病例二病例二 李李，男，男，4040歲，廣東中山市人歲，廣東中山市人癥狀：急

13、起癥狀：急起發(fā)熱發(fā)熱4天，熱退后出現(xiàn)明顯腰痛天，熱退后出現(xiàn)明顯腰痛，少尿少尿2 2天天入院。其妻子患登革熱。入院。其妻子患登革熱。體征：體征：T 37.8，腎區(qū)叩擊痛，腎區(qū)叩擊痛實驗室檢查：實驗室檢查：WBC 1.9，PLT 71；BUN 15.1mol/L，Cr 392umol/L,尿蛋白尿蛋白3+。 入院入院2天病情加重，無尿，天病情加重，無尿，Cr升至升至703umol/L，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)ICU行行CVVH。登革病毒登革病毒IgM陽性，免疫熒光試驗陽性，免疫熒光試驗DENV1陽性陽性彩超：示胸腔積液，脾大，彩超：示胸腔積液，脾大，脾厚脾厚57mm 診斷：重癥登革熱，急性腎功能衰竭診斷：重癥登革熱，

14、急性腎功能衰竭病例特點：熱退后病情加重，病例特點：熱退后病情加重，嚴重腰痛，少尿及蛋嚴重腰痛，少尿及蛋白尿，腎功能急性損傷。白尿，腎功能急性損傷。治療：治療：ICU監(jiān)護；監(jiān)護；CVVH等超濾及對癥治療等超濾及對癥治療轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸 ：5天后尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能改善出院。天后尿量逐漸恢復(fù)正常，腎功能改善出院。 病例三病例三吳吳，女，女，76歲，廣州越秀區(qū)歲，廣州越秀區(qū)癥狀：癥狀：發(fā)熱、氣促、胸悶發(fā)熱、氣促、胸悶3天，伴有胸痛、重度乏天，伴有胸痛、重度乏力。力。 以以“急性冠脈綜合征，心功能急性冠脈綜合征，心功能II級級”入院，入院，入院第三天出現(xiàn)休克、心衰、入院第三天出現(xiàn)休克、心衰、 呼吸衰竭、急

15、性腎呼吸衰竭、急性腎功能不全等。功能不全等。體征：體征： T 39.6（雙峰熱）（雙峰熱） ，R 35次次/分，分，HR130次次/分，嗜睡，球結(jié)膜重度水腫，多處皮分，嗜睡，球結(jié)膜重度水腫，多處皮下大片瘀斑，雙肺底聞及散在細濕羅音。下大片瘀斑，雙肺底聞及散在細濕羅音。CT ：雙側(cè)腹股溝滲出，雙肺炎癥。雙側(cè)腹股溝滲出，雙肺炎癥。實驗室檢查：實驗室檢查：WBC 6.1109/L，PLT 28109/L；ALB 26g/L Cr 182umol/L，肌酐清除率，肌酐清除率 25%，肌鈣蛋白，肌鈣蛋白+，尿蛋白尿蛋白+；登革病毒抗體登革病毒抗體IgM/IgG陽性。陽性。基礎(chǔ)疾?。夯A(chǔ)疾?。禾悄虿?、高血

16、壓。糖尿病、高血壓。診斷：診斷：重癥重癥登革熱（登革熱（DSS、MOF)病例特點：病例特點：老年女性，有基礎(chǔ)疾病，雙峰熱，休克、老年女性，有基礎(chǔ)疾病，雙峰熱，休克、MOF治療：治療： 抗休克、強心、利尿；抗休克、強心、利尿； ICU有創(chuàng)呼吸支持有創(chuàng)呼吸支持治療；治療繼發(fā)性肺部感染。治療；治療繼發(fā)性肺部感染。轉(zhuǎn)歸轉(zhuǎn)歸: 肝、腎、肺、心等功能均好轉(zhuǎn)，已出院。肝、腎、肺、心等功能均好轉(zhuǎn)，已出院。 病例四病例四鄭鄭，女，女，66歲，廣州芳村人歲，廣州芳村人癥狀：癥狀：嚴重乏力嚴重乏力3天，尿少、嗜睡天，尿少、嗜睡1天，以休克，腎功能衰竭天，以休克，腎功能衰竭入住省中醫(yī)院芳村分院入住省中醫(yī)院芳村分院IC

17、U。1天后擬重癥登革熱轉(zhuǎn)市八醫(yī)天后擬重癥登革熱轉(zhuǎn)市八醫(yī)院院體征：體征： T 38.6，R40次次/分，分，HR140次次/分，淺昏迷，分，淺昏迷，球結(jié)膜重度水腫，鞏膜深度黃染，多處大片瘀斑，雙肺呼吸球結(jié)膜重度水腫，鞏膜深度黃染，多處大片瘀斑，雙肺呼吸音減弱，聞及散在細濕羅音。音減弱，聞及散在細濕羅音。實驗室檢查：實驗室檢查：WBC 9.2109/L，PLT 12109/L；TBill 212umol/L，ALB27g/L ，AST 1830U/L ， Cr 387umol/L，肌酐清除率，肌酐清除率 15%，BNP及肌鈣蛋白陽及肌鈣蛋白陽性；性；登革病毒核酸陽性（登革病毒核酸陽性（Realti

18、me PCR )：I 型型CT： 腹腔少量積液，右腎重度積液，雙腎多發(fā)結(jié)石。腹腔少量積液，右腎重度積液，雙腎多發(fā)結(jié)石?；A(chǔ)疾?。夯A(chǔ)疾?。禾悄虿　⒏哐獕骸⒐谛牟?、雙腎結(jié)石并右糖尿病、高血壓、冠心病、雙腎結(jié)石并右腎重度積水。腎重度積水。診斷：診斷：重癥重癥登革熱（登革熱（DSS、MOF、DIC）病例特點：病例特點：老年女性，有基礎(chǔ)疾病，休克、意識障礙、老年女性，有基礎(chǔ)疾病，休克、意識障礙、急性肝衰竭、心衰、呼吸衰竭，嚴重出血急性肝衰竭、心衰、呼吸衰竭，嚴重出血治療：治療：抗休克、抗休克、強心、利尿強心、利尿；及肝衰竭治療；及肝衰竭治療； 有創(chuàng)輔助通氣支持；有創(chuàng)輔助通氣支持；白蛋白白蛋白、丙種球蛋白丙種球蛋白，胸腺肽，胸腺肽治療；治療； 治療繼發(fā)性肺部感染。治療繼發(fā)性肺部感染。轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)歸：神志清、腎功能正常，心、肝功能好轉(zhuǎn)，神志清、腎功能正常，心、肝功能好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出出ICU 病例五病例五病例六病例六病例七病例七病例八病例八n患者張患者張 ，女，女，43歲，廣東省羅定市。歲，廣東省羅定市。n因反復(fù)發(fā)熱因反復(fù)發(fā)熱6天