疾病及醫(yī)療蕁麻疹類皮膚病(doc7)

1、第十二章 蕁麻疹類皮膚病第一節(jié) 蕁麻疹蕁麻疹(urticaria)是由于皮膚、粘膜小血管反應(yīng)性擴(kuò)張及滲透性增加而產(chǎn)生的一種局限性水腫反應(yīng)，主要表現(xiàn)為邊緣清楚的紅色或蒼白色的瘙癢性皮損風(fēng)團(tuán)。【病因】 蕁麻疹的病因復(fù)雜，大多數(shù)患者不能找到確切原因。常見的病因如下。 1食物以魚蝦、蟹、蛋類最常見，其次是某些肉類和某些植物性食品如草莓、可可、番茄或大蒜等調(diào)味品等。有的食物引起的蕁麻疹可屬于變態(tài)反應(yīng)性。但有的不新鮮食品腐敗分解為多肽類，堿性多肽是組胺釋放物，蛋白食品在徹底消化之前，以胨或多肽形式被吸收，可引起蕁麻疹。 2藥物許多藥物易引起機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)導(dǎo)致本病，常見的有青霉素、血清制劑、各種疫苗、痢特靈

2、、磺胺等。也有些藥物為組胺釋放物，如阿司匹林、嗎啡、可待因、奎寧、肼苯達(dá)嗪等。 3感染包括病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等。最常見的是引起上呼吸道感染的病毒和金黃色葡萄球菌，其次是肝炎病毒。慢性感染病灶，如鼻竇炎、扁桃體炎、慢性中耳炎等與蕁麻疹發(fā)病的關(guān)系，不易簡單地確定，須經(jīng)治療試驗(yàn)才能證實(shí)。 4物理因素如冷、熱、日光、摩擦及壓力等物理性刺激。 5動物及植物因素如昆蟲叮咬、蕁麻刺激或吸入動物皮屑、羽毛及花粉等。 6精神因素如精神緊張可引起乙酰膽堿釋放。 7內(nèi)臟和全身性疾病如風(fēng)濕熱、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤、傳染性單核細(xì)胞增多癥、代謝障礙、內(nèi)分泌紊亂等，可成為蕁麻疹尤其是慢性蕁麻疹的原

3、因。 【發(fā)病機(jī)制】 有變態(tài)反應(yīng)與非變態(tài)反應(yīng)兩種。 (一)變態(tài)反應(yīng)性 多數(shù)為型變態(tài)反應(yīng)，少數(shù)為型或型。型變態(tài)反應(yīng)引起的蕁麻疹機(jī)制為變應(yīng)原使體內(nèi)產(chǎn)生IgE抗體，與血管周圍肥大細(xì)胞和血循環(huán)中嗜堿性粒細(xì)胞相結(jié)合。當(dāng)該變應(yīng)原再次進(jìn)入體內(nèi)，與肥大細(xì)胞表面IgE特異性結(jié)合，促使肥大細(xì)胞脫顆粒和一系列化學(xué)介質(zhì)的釋放。引起本病的化學(xué)介質(zhì)主要是組胺，其次是激肽。這些介質(zhì)引起血管通透性增加、毛細(xì)血管擴(kuò)張、平滑肌收縮和腺體分泌增加等，從而產(chǎn)生皮膚、粘膜、消化道和呼吸道等一系列癥狀。 型變態(tài)反應(yīng)性蕁麻疹如輸血反應(yīng)，多見于選擇性IgA缺乏患者。當(dāng)這些患者接受輸血后，產(chǎn)生IgA抗體。再輸入血液后即形成免疫復(fù)合物，激活補(bǔ)體，

4、產(chǎn)生過敏毒素(anaphylatoxin)及各種炎癥介質(zhì)，引起紅細(xì)胞破碎及過敏性休克和蕁麻疹。 型變態(tài)反應(yīng)引起的蕁麻疹樣損害稱蕁麻疹性血管炎，屬血管炎。 (二)非變態(tài)反應(yīng)性 是由下列物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)使補(bǔ)體激活或直接刺激肥大細(xì)胞釋放組織胺、激肽等引起。 1藥物如阿托品、箭毒、嗎啡、奎寧、阿司匹林、毛果蕓香堿、罌粟堿、多粘菌素B、可待因、可卡因等，或某些簡單化合物如胺、脒的衍生物、吐溫80等。 2毒素蛇毒、細(xì)菌毒素、海蜇毒素、昆蟲毒素等。 3食物水生貝殼類動物、龍蝦、蘑菇、草莓等。 【臨床表現(xiàn)】為常見病，1520的人一生中至少發(fā)生過一次。根據(jù)病程，分為急性和慢性兩類，前者在短時期內(nèi)能痊愈，后者則反復(fù)發(fā)

5、作達(dá)數(shù)月至數(shù)年。 (一)急性蕁麻疹 起病常較急，皮膚突然發(fā)癢，很快出現(xiàn)大小不等的紅色風(fēng)團(tuán)，呈圓形、橢圓形或不規(guī)則形。開始時孤立或散在，逐漸擴(kuò)大，融合成片。微血管內(nèi)血清滲出急劇時，壓迫管壁，風(fēng)團(tuán)呈蒼白色，皮膚凹凸不平，呈橘皮樣。數(shù)小時內(nèi)水腫減輕，風(fēng)團(tuán)變?yōu)榧t斑而漸消失。風(fēng)團(tuán)持續(xù)時間一般不超過24小時，但新風(fēng)團(tuán)此起彼伏，不斷發(fā)生。病情重者可伴有心慌、煩躁、惡心、嘔吐甚至血壓降低等過敏性休克樣癥狀。部分可因胃腸粘膜水腫出現(xiàn)腹痛，劇烈時頗似急腹癥，亦可發(fā)生腹瀉，出現(xiàn)里急后重及粘液稀便。累及氣管、喉粘膜時，出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息。若伴有高熱、寒戰(zhàn)、脈速等全身中毒癥狀，應(yīng)特別警惕有無嚴(yán)重感染如敗血癥等可能。

6、 血液常規(guī)檢查有嗜酸性粒細(xì)胞增高。若有嚴(yán)重金黃色葡萄球菌感染時，白細(xì)胞總數(shù)常增高或細(xì)胞計(jì)數(shù)正常而中性粒細(xì)胞的百分比增多，或同時有中毒性顆粒。 (二)慢性蕁麻疹 全身癥狀一般較輕，風(fēng)團(tuán)時多時少，反復(fù)發(fā)生，常達(dá)數(shù)月或數(shù)年之久。有的有時間性，如晨起或臨睡前加重，有的則無一定規(guī)律。大多數(shù)患者不能找到病因。 (三)特殊類型的蕁麻疹 1皮膚劃痕癥 (dermatographism)亦稱人工蕁麻疹 (factitious urticaria)。用手搔抓或用鈍器劃過皮膚后，沿劃痕發(fā)生條狀隆起，伴瘙癢，不久即消退?？蓡为?dú)發(fā)生或與蕁麻疹伴發(fā)。 2寒冷性蕁麻疹 (cold urticaria)可分為兩種：一種為家族

7、性，為常染色體顯性遺傳，罕見，于出生后不久或早年發(fā)病，終身反復(fù)不止。另一種為獲得性，較常見。接觸冷風(fēng)、冷水或冷物后，暴露或接觸冷物部位產(chǎn)生風(fēng)團(tuán)或斑狀水腫。重者可有手麻、唇麻、胸悶、心悸、腹痛、腹瀉、暈厥甚至休克等。有時進(jìn)食冷飲可引起口腔和喉頭水腫。被動轉(zhuǎn)移試驗(yàn)可陽性，可能與IgE有關(guān)。冰塊可在局部誘發(fā)風(fēng)團(tuán)。寒冷性蕁麻疹可為某些疾病的癥狀之一，如冷球蛋白血癥，陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿癥，冷纖維蛋白原血癥，冷溶血癥等。 3膽堿能性蕁麻疹 (cholinergic urticaria)多見于青年，由于運(yùn)動、受熱、情緒緊張、進(jìn)食熱飲或乙醇飲料使軀體深部溫度上升，促使乙酰膽堿作用于肥大細(xì)胞而發(fā)生。風(fēng)團(tuán)在受刺

8、激后數(shù)分鐘即出現(xiàn)，直徑為23mm，周圍有紅暈，約12cm。常散發(fā)于軀干上部和上肢，互不融合，可于半小時至1小時內(nèi)消退，自覺劇癢。有時僅有劇癢而無皮疹。偶伴發(fā)乙酰膽堿的全身反應(yīng)，如流涎、頭痛、脈緩、瞳孔縮小及痙攣性腹痛、腹瀉及哮鳴音。頭暈嚴(yán)重者可致暈厥。病程一般經(jīng)數(shù)年后可漸趨好轉(zhuǎn)。以1:5000乙酰膽堿作皮試或劃痕試驗(yàn)，可在注射處出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，周圍出現(xiàn)星狀小風(fēng)團(tuán)。 4日光性蕁麻疹 (solar urticaria)較少見，由中波及長波紫外線或可見光引起，以波長300nm左右的紫外線最敏感。對280320nm紫外線過敏者，被動轉(zhuǎn)移試驗(yàn)可呈陽性。風(fēng)團(tuán)發(fā)生于暴露部位的皮膚，有癢和針刺感，有時透過玻璃的日光

9、亦可誘發(fā)。嚴(yán)重時有全身反應(yīng)如畏寒、乏力、暈厥、痙攣性腹痛等。 5壓迫性蕁麻疹(pressure urticaria)皮膚受壓后約46小時，局部發(fā)生腫脹，累及真皮及皮下組織，持續(xù)812小時消退。常見于行走后的足底部和受壓迫后的臀部皮膚。機(jī)制不明，可能與皮膚劃痕癥相似。 6血管性水腫(angioedema)是一種發(fā)生于皮下組織較疏松部位或粘膜的局限性水腫，分獲得性及遺傳性兩種，后者罕見。獲得性血管性水腫，常伴其他遺傳過敏性疾玻主要發(fā)生于組織疏松的部位，如眼瞼、口唇、外生殖器、手、足等處。多為單發(fā)，偶發(fā)于兩處以上。損害為突然發(fā)生的局限性腫脹，累及皮下組織，邊界不清。膚色正?；虻t，表面光亮，觸之有彈

10、性感。持續(xù)13日可漸行消退，亦可在同一部位反復(fù)發(fā)作。發(fā)生于喉粘膜者，可引起呼吸困難，甚至導(dǎo)致窒息死亡。 【診斷】 根據(jù)皮疹為風(fēng)團(tuán)，發(fā)生及消退迅速，消退后不留痕跡及各型的特點(diǎn)，不難診斷。但病因診斷較為困難，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，作認(rèn)真細(xì)致的體格檢查，全面綜合分析病情?！捐b別診斷】丘疹性蕁麻疹皮損常群集分布，風(fēng)團(tuán)樣損害中央有丘皰疹、水皰，持續(xù)數(shù)日。 蕁麻疹性血管炎皮損疼痛，瘙癢不明顯，持續(xù)數(shù)日，消退后常遺留紫癜、鱗屑和色素沉著。伴有腹痛或腹瀉者，應(yīng)注意與急腹癥及胃腸炎等鑒別。伴有高熱和中毒癥狀者，應(yīng)考慮嚴(yán)重感染?！局委煛?抗組胺、降低血管通透性、對癥處理為基本原則，力求做到對因治療。 (一)全身治療 1

11、急性蕁麻疹 一般可選用氯苯那敏、賽庚啶、酮替芬等第一代抗組胺藥；一些對抗組胺藥嗜睡作用較敏感者、駕駛員、高空作業(yè)人員、工作及學(xué)習(xí)要求高度集中精力者選第二代抗組胺藥，如鹽酸西替利嗪、特非那定、阿司咪唑、氯雷他定等。通常以23種抗組胺藥合用。維生素C及鈣劑可降低血管通透性，與抗組胺藥有協(xié)同作用。伴腹痛者可給予解痙藥物，如普魯本辛、654-2、阿托品等。 對膿毒血癥或敗血癥引起者，應(yīng)立即使用抗生素控制感染，并處理感染病灶。 病情嚴(yán)重、伴有休克或喉頭水腫及呼吸困難者，應(yīng)立即皮下注射0.1腎上腺素0.5m1，迅速吸氧，肌肉注射鹽酸異丙嗪2550mg，并以氫化可的松0.20.3g、維生素C 2g加入500

12、m1 510葡萄糖溶液中靜滴。15分鐘后可重復(fù)注射腎上腺素0.5ml。有心血管疾病者，腎上腺素需慎用。支氣管痙攣者可緩慢靜脈滴注氨茶堿0.2g(加入510葡萄糖液中)。喉頭水腫時，一般不主張氣管切開，理由是其對腎上腺素反應(yīng)甚快，且氣管切開不能解決伴發(fā)的支氣管痙攣。 2慢性蕁麻疹 應(yīng)積極尋找病因，不宜使用糖皮質(zhì)激素，一般以抗組胺藥物為主。給藥時間一般應(yīng)根據(jù)風(fēng)團(tuán)發(fā)生的時間予以調(diào)整。例如晨起較多，則臨睡前應(yīng)給予稍大劑量；若臨睡時多，則晚飯后給以稍大劑量。風(fēng)團(tuán)控制后，可持續(xù)再服藥月余，并逐漸減量。一種抗組胺藥物無效時，可23種聯(lián)合，并以多種抗組胺藥交替使用。 對頑固性蕁麻疹單獨(dú)使用H，受體拮抗劑療效不

13、佳者，可合并用H，受體拮抗劑，如雷尼替叮除抗組胺藥物外，可酌情選用利血平、氨茶堿、氯喹、雷公藤等口服。 3特殊類型蕁麻疹常選用兼有抗5-羥色胺、抗乙酰膽堿藥物。如羥嗪、去氯羥嗪，對物理性蕁麻疹有較好效果，賽庚啶對寒冷性蕁麻疹效果較為突出。膽堿能性蕁麻疹可選654-2等。 (二)外用藥物 夏季可選用止癢液、爐甘石洗劑、鋅氧洗劑等，冬季則選有止癢作用的乳劑，如苯海拉明霜。 (三)中醫(yī)治療 中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)邪是蕁麻疹的主要原因。急性蕁麻疹多屬風(fēng)熱型，治則為祛風(fēng)清熱，方用疏風(fēng)清熱飲 (荊芥、防風(fēng)、牛蒡子、白蒺藜、蟬衣、銀花、黃芩、梔子、連翹、生地、丹參、赤芍)加減。冷性蕁麻疹多屬風(fēng)寒型，治則為表散風(fēng)寒、調(diào)和營衛(wèi)，方用麻桂各半湯加減，或用荊防化疹湯 (荊芥、防風(fēng)、白蒺藜、牛蒡子、苦參、連翹、白芷、蟬衣、地膚子、茯苓、生甘草)加減。慢性蕁麻疹多屬氣血兩虛型，體質(zhì)較弱或老年者，治則為養(yǎng)血祛風(fēng)、益氣固表，方用當(dāng)歸飲子加味。 針刺治療可取大椎、血海、曲池、三陰交等穴。慢性蕁麻疹以大腸俞為主穴。 第二節(jié) 丘疹性蕁麻疹 丘疹性蕁麻疹(papular urticaria)是一種兒童及青少年常見的風(fēng)團(tuán)樣丘疹性皮膚玻可能為某些昆蟲如臭蟲、跳蚤、蚊蟲、螨等叮咬具有過敏性素質(zhì)的人而發(fā)病，