甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化與甲狀腺癌

1、甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化與甲狀腺癌 甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化與甲狀腺癌 摘 要 近年來甲狀腺癌的發(fā)病率明顯上升，隨著高頻超聲檢查的廣泛應(yīng)用，甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化與甲狀腺癌的關(guān)系日益得到重視。甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化既可見于良性甲狀腺疾病，亦可見于甲狀腺癌，但后者更為常見。在各種類型的鈣化中，微鈣化與甲狀腺癌，特別是甲狀腺乳頭狀癌的關(guān)系最為密切，而且微鈣化被認(rèn)為是超聲檢查診斷甲狀腺癌的特異性指標(biāo)之一。甲狀腺癌結(jié)節(jié)伴鈣化，尤其是微鈣化的機(jī)制目前尚未完全明確。對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化的診斷受超聲儀器，探頭頻率及操作者的影響。雖然超聲檢查診斷對(duì)甲狀腺癌特異性高，發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣化時(shí)，需結(jié)合其他參數(shù)才能提高診斷的準(zhǔn)確性，必要時(shí)行細(xì)針穿

2、刺活檢。 關(guān)鍵詞 甲狀腺癌 鈣化 超聲診斷 中圖分類號(hào)：R736.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-153324-0003-04 甲狀腺癌的發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)，已成為發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一。我國天津等地甲狀腺癌發(fā)病率近20年由0.8/10萬上升到2.5/10萬。在過去的三十年里，美國的甲狀腺癌發(fā)病率增長了240.0%，2005年美國國立癌癥研究院預(yù)期甲狀腺癌新增25 690例，2 370例死于甲狀腺癌。在1996年至2021年期間，丹麥的甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率明顯升高，年齡標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生率從1996年的1.43/10萬上升到2021年的2.16/10萬【1】。PTC是分化型甲狀腺癌中最

3、多見的類型，約占所有甲狀腺癌的90.0%以上。與其他惡性腫瘤相比，PTC惡性度相對(duì)較低，腫瘤生長緩慢，預(yù)后較好，5年及10年生存率分別約為93.0%96.0%和86.0%90.0%。甲狀腺癌如能夠早期發(fā)現(xiàn)并合理治療，預(yù)后遠(yuǎn)較其他惡性腫瘤好。因此，如何提高甲狀腺癌的早期診斷顯得格外重要。目前B超檢查以其無創(chuàng)、價(jià)廉、分辨率高而成為首選的檢查方式，隨著高頻超聲檢查在甲狀腺診斷中的應(yīng)用，鈣化的發(fā)現(xiàn)得到了重視，鈣化的機(jī)制研究不斷深入。各種研究均證明了鈣化對(duì)于甲狀腺癌的高度特異性，其中尤以微鈣化為著，鈣化在具體分型、結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、不同性別及年齡方面具有不同的預(yù)測價(jià)值。 1 鈣化分型 根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)伴鈣

4、化B超表現(xiàn)形式的不同，主要可將鈣化分為4類：微鈣化，粗鈣化，周邊鈣化和孤立鈣化斑。微鈣化為多個(gè)強(qiáng)回聲光點(diǎn)遠(yuǎn)高于良性甲狀腺疾病的鈣化率，其結(jié)果具有顯著性差異【4】，之前中國北方的研究得到了相似的結(jié)果【5】，Moon等【6】及Khoo等【7】在各自國家的研究結(jié)果也與此一致。我們對(duì)536例甲狀腺惡性腫瘤的回憶分析發(fā)現(xiàn)，PTC、濾泡狀癌和髓樣癌伴鈣化的比例分別是71.0%、55.6%和75.0%，伴微鈣化的比例分別是49.9%、22.2%和62.5%【8】。 2.1 微鈣化與甲狀腺癌的關(guān)系 在各種鈣化中，微鈣化與甲狀腺癌尤其是PTC的關(guān)系最為密切。在Consorti等【9】的報(bào)道中，單純微鈣化對(duì)甲狀腺

5、癌的特異性為83%90.3%，而對(duì)PTC的特異性那么可達(dá)93.0%95.0%。在Moon等【6】的研究中，微鈣化的敏感性和特異性分別為44.2%及90.8%。Wang等10在回憶性病例研究中發(fā)現(xiàn)微鈣化的敏感性和特異性分別為24.3%及96.8%，而鈣化的特異性僅有69.8%。顯而易見，微鈣化與惡性的相關(guān)程度更大。而且，研究結(jié)果顯示，微鈣化對(duì)PTC的特異性更高。 2.2 粗鈣化、周邊鈣化、孤立鈣化斑與甲狀腺癌的關(guān)系 由于微鈣化與甲狀腺癌的關(guān)系密切，因而各種研究主要集中在微鈣化，導(dǎo)致其他鈣化方式的研究較少。在Moon等【6】的研究中，粗鈣化的敏感性與特異性分別為9.7%，96.1%。國內(nèi)文獻(xiàn)的結(jié)論

6、也與此相仿，粗鈣化占良性腫瘤鈣化的77.7%，而僅有17.0%粗鈣化為惡性，亦有報(bào)告50.0%的粗鈣化為惡性。Yoon等11關(guān)于周邊鈣化的研究發(fā)現(xiàn)，僅有18.5%的結(jié)節(jié)為惡性，與粗鈣化相仿，因而其意義也不如微鈣化。但是，Yoon也同時(shí)提出，對(duì)于這種鈣化仍應(yīng)保持警惕，如果不能通過B超影像學(xué)上的其他特點(diǎn)確認(rèn)，細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查甚至手術(shù)依然是正確的選擇。至于孤立鈣化斑，由于其并不包含有任何的結(jié)節(jié)，僅僅是孤立的鈣化，且發(fā)生率較低，證明為甲狀腺癌的比例也遠(yuǎn)較其他種類鈣化為低，故可以認(rèn)為其對(duì)甲狀腺癌尚缺乏診斷價(jià)值。 我們對(duì)1 836例甲狀腺手術(shù)患者的研究中發(fā)現(xiàn)，良性結(jié)節(jié)1 300例中372例伴鈣化，鈣化發(fā)

7、生率28.6%，其中微鈣化為135例，占10.4%。惡性結(jié)節(jié)536例，378例伴鈣化，比例為70.5%，其中微鈣化265例，比例為49.4%。鈣化的特異性為71.4%，靈敏度為70.5%，鈣化在良性疾病與惡性疾病中的比例差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。微鈣化的特異性為89.6%，陽性預(yù)測值為66.3%，其在良性疾病與惡性疾病中的比例差異也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而粗鈣化、周邊鈣化、孤立鈣化的陽性預(yù)測值均缺乏30.0%【8】。 2.3 鈣化結(jié)節(jié)數(shù)目和大小與甲狀腺癌的關(guān)系 Rago等12報(bào)道單發(fā)孤立性結(jié)節(jié)患者，鈣化與癌變發(fā)生有關(guān)，特異性和陽性預(yù)測值均高于多發(fā)結(jié)節(jié)伴鈣化者。Khoo等【7】研究也發(fā)現(xiàn)，在伴有鈣化的37個(gè)

8、單發(fā)結(jié)節(jié)中有28個(gè)是惡性，高于多發(fā)結(jié)節(jié)。然而，對(duì)此也有學(xué)者提出了疑問，Hoang等13在獨(dú)立研究的根底上提出了反對(duì)意見。因此，對(duì)多發(fā)結(jié)節(jié)仍應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，并應(yīng)考慮到良、惡性并存的可能。有學(xué)者認(rèn)為，甲狀腺鈣化結(jié)節(jié)的大小與甲狀腺癌之間存在關(guān)系：直徑>10 mm的結(jié)節(jié)較1；血流豐富程度為級(jí)，血流分布以中心為主；頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病灶，這些都是提示甲狀腺癌的重要線索。 3 鈣化機(jī)制 良性和惡性鈣化的發(fā)生機(jī)制各不相同，良性鈣化的發(fā)生可能是因?yàn)榧谞钕倭夹约膊≡谠錾蛷?fù)舊交替發(fā)生的過程中，出現(xiàn)甲狀腺內(nèi)纖維組織增生，纖維增生影響甲狀腺濾泡的血運(yùn)，造成甲狀腺出血、壞死，血腫吸收后結(jié)節(jié)囊性變，形成結(jié)節(jié)壁鈣化或纖維

9、隔帶鈣化。從而出現(xiàn)B超檢查上顯示較大的粗鈣化或周邊鈣化【5】。 惡性鈣化的原因爭議較大，有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺惡性腫瘤由于癌細(xì)胞生長迅速，腫瘤中血管及纖維組織增生迅速不平衡，乳頭尖端發(fā)生局灶性、進(jìn)行性梗死，引起鈣鹽沉積于死亡細(xì)胞從而導(dǎo)致鈣化【6】。也有研究者認(rèn)為可能是腫瘤本身分泌一些物質(zhì)，如糖蛋白和黏多糖而導(dǎo)致鈣化，而病理學(xué)發(fā)現(xiàn)的砂粒體與B超檢查中發(fā)現(xiàn)的微鈣化關(guān)系密切，同時(shí)甲狀腺細(xì)胞與成骨細(xì)胞在某些方面擁有共性9-10。 4 展望 鈣化與甲狀腺癌關(guān)系密切，而且微鈣化被認(rèn)為是超聲檢查診斷甲狀腺癌的特異性指標(biāo)之一。隨著對(duì)鈣化機(jī)制的進(jìn)一步說明，各種生物學(xué)方法包括基因檢測、酶標(biāo)等可提高甲狀腺癌的術(shù)前診斷率。

10、當(dāng)然，我們同時(shí)也要強(qiáng)調(diào)的是，對(duì)于臨床可疑惡性的結(jié)節(jié)，即使FNA沒有惡性證據(jù)，仍然需建議患者施行手術(shù)。 參考文獻(xiàn) 【1】 Londero SC， Krogdahl A， Bastholt L， et al. Papillary thyroid carcinoma in Denmark 1996-2021： An investigation of changes in incidenceJ. Cancer Epidemiol， 2021， 37：e1-e6. 【2】 Wu G， Zhou Z， Li T， et al. Do hyperechoic thyroid nodules on B-ult

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