病案管理制度全套

1、一、治理組織二、醫(yī)院各部門(mén)對(duì)病案和病案治理的責(zé)任三、病案保管制度四、病案歸檔、借閱和復(fù)印治理制度五、病案治理獎(jiǎng)懲制度六、病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)七、病案治理工作流程圖八、相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)定1、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定?2、?病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)?3、生院病歷內(nèi)容排序九、相關(guān)表格1、移交病歷登記表2、病案借閱登記表(附：示蹤卡)3、病案復(fù)印登記表深紅醫(yī)務(wù)字202105號(hào)關(guān)于成立病案治理委員會(huì)的通知各科室：為了增強(qiáng)病案質(zhì)量治理, 保證醫(yī)療平安及醫(yī)療質(zhì)量, 成立深圳 紅十醫(yī)院病案治理委員會(huì).(一)成員如下：主任：副主任：委員：(二)責(zé)任(1)對(duì)病案治理存在的問(wèn)題,提由解決方案的建議.(2)定期抽取病案室對(duì)各病案治理情

2、況的報(bào)告.(3)監(jiān)督病案治理制度及醫(yī)院解決的實(shí)施情況.(4)審核申請(qǐng)新病案內(nèi)容、工程、格式的報(bào)告.(5)組織與病歷書(shū)寫(xiě)有關(guān)的教育培訓(xùn).(6)定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)病案委員會(huì)的工作.(三)會(huì)議制度時(shí)間：每季度第一個(gè)月的星期四下午5: 00召開(kāi)參加人員：全體委員及有關(guān)人員參加主持：主任委員召集：醫(yī)務(wù)科內(nèi)容：研究討論病案質(zhì)量、病案治理等方面存在的問(wèn)題、提由 解決方法或改良操作的舉措.附：1、各科室部門(mén)病案治理相關(guān)責(zé)任2、病歷保管制度3、病歷查閱及復(fù)制制度二00九年一月一日各科室部門(mén)病案治理相關(guān)責(zé)任病案治理工作不是一個(gè)科室或一個(gè)部門(mén)的工作,必須全院各部門(mén)各科室共同努力,履行責(zé)任,齊抓共管.病案治理應(yīng)實(shí)行分

3、級(jí)責(zé) 任治理,即分院級(jí)、病案治理委員會(huì)和科室三級(jí)；由科室、病案室 醫(yī)務(wù)科兼具體實(shí)施.1桂號(hào)、住院、收費(fèi)處和病案室責(zé)任準(zhǔn)確使用病案號(hào).認(rèn)真填寫(xiě)和仔細(xì)檢查病案首頁(yè)及病案各項(xiàng)內(nèi) 容是否準(zhǔn)確.嚴(yán)格住院病人病案的傳遞. 按病案整理要求收集 和整理資料.按病案歸檔存貯、供給借閱制度和治理方法進(jìn)行系 統(tǒng)的治理.對(duì)收集整理好的病案進(jìn)行疾病編碼、分類(lèi).開(kāi)展隨 訪(fǎng)工作.2門(mén)診、急診、留觀(guān)和住院科室責(zé)任1住院醫(yī)師的責(zé)任：仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,注意收集與診療有關(guān)的各 種記錄.認(rèn)真書(shū)寫(xiě)記錄病案.保護(hù)保管好病案.2護(hù)士的責(zé)任：按操作常規(guī)填寫(xiě)護(hù)理記錄.保管好科室內(nèi)病案和其它影像等資料.負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)交由院病案.3科主任主治醫(yī)師以上責(zé)任：按

4、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),檢查病案質(zhì)量 和病案治理工作.催促指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師寫(xiě)好病案.組織由院或 死亡病案的討論,講評(píng)病案質(zhì)量并審簽病案.實(shí)行病案質(zhì)量目 標(biāo)治理.與病案室聯(lián)系配合工作,提由改良病案質(zhì)量的建議.3醫(yī)技科室責(zé)任？認(rèn)真填寫(xiě)檢查報(bào)告,堅(jiān)持查對(duì),及時(shí)回報(bào), 盡量縮短病人預(yù)約時(shí)間,預(yù)防延誤病情.4病案治理委員會(huì)責(zé)任培養(yǎng)全院醫(yī)務(wù)人員的病案質(zhì)量和治理意識(shí),催促并檢查指導(dǎo)全院各科室的病案質(zhì)量和病案治理質(zhì)量.制定病案書(shū)寫(xiě)規(guī)那么、 治理制度、病案質(zhì)量和治理標(biāo)準(zhǔn)等. 解決全院有關(guān)病案治理工作中的問(wèn) 題,組織病案展覽、病案工作年會(huì)等.5醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任？重視病案室的建設(shè),特別是技術(shù)力量、設(shè)施裝備、人員編設(shè)等.增強(qiáng)對(duì)病案和病案治

5、理工作的領(lǐng)導(dǎo),充分發(fā)揮病案治理委員會(huì)和病案治理人員的作用.教育全體醫(yī)務(wù)人員寫(xiě)好病案,治理病案,珍惜病案價(jià)值,發(fā)揮病案作用,以推動(dòng)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研和 治理工作的開(kāi)展.病歷保管制度1、門(mén)、急診病歷由患者自行保管.住院病歷自患者最后一次 生院時(shí)間計(jì)算,保管年限不得少于30年.病案原件的銷(xiāo)毀應(yīng)經(jīng)院長(zhǎng)和或病案委員會(huì)批準(zhǔn)決定.2、住院病歷在住院期間由病區(qū)護(hù)理部保管；除醫(yī)務(wù)人員外,無(wú)關(guān)人員禁止翻閱病歷,但患者可就有關(guān)問(wèn)題向主管醫(yī)師、 護(hù)士咨 詢(xún).3、病人各種檢查、化驗(yàn)結(jié)論應(yīng)在由報(bào)告后 24小時(shí)內(nèi)歸入病歷.4、住院病歷應(yīng)在病人生院當(dāng)天整理完畢,科級(jí)質(zhì)控應(yīng)在三天 內(nèi)完成,并送達(dá)病案治理部門(mén),兩者須有移交記

6、錄.5、院級(jí)質(zhì)控應(yīng)在一周內(nèi)完成,并整理歸檔.6、住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)等離開(kāi)病區(qū)時(shí),應(yīng)由本院工作人員攜 帶和保管.7、任何機(jī)構(gòu)、個(gè)人要求復(fù)印、復(fù)制、查閱病歷必須由醫(yī)務(wù)科 批準(zhǔn),治理人員按規(guī)定完成復(fù)印等.8、本院工作人員查閱病案,不得將病案帶由病案室.9、存放病案庫(kù)房保持適當(dāng)?shù)臏囟?、濕?要有防火、防曬、 防腐、防害和防污染等平安舉措.病歷查閱及復(fù)制制度1、住院病歷查閱及復(fù)制由申請(qǐng)人提由,醫(yī)務(wù)科受理.2、申請(qǐng)人應(yīng)符合?醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定?中第十二、十三 條的規(guī)定.3、病歷的復(fù)印、復(fù)制應(yīng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后進(jìn) 行.4、復(fù)印、復(fù)制病歷時(shí),由本院工作人員將病歷送達(dá)指定地點(diǎn), 申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下

7、完成.5、復(fù)印、復(fù)制內(nèi)容：入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、各類(lèi)報(bào)告 單、各類(lèi)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉單記錄、護(hù)理記錄、由院記錄,除此 之外其它工程不予復(fù)制.6、申請(qǐng)人進(jìn)行相關(guān)登記確認(rèn)后,復(fù)制件加蓋醫(yī)院公章交申請(qǐng) 人.7、發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),在規(guī)定完成病歷的時(shí)限后雙方在場(chǎng) 共同封存病歷.8、病案治理部門(mén)應(yīng)設(shè)立病歷交接記錄本、病歷復(fù)制記錄本.9、復(fù)印復(fù)制病歷按規(guī)定收取工本費(fèi).病案治理獎(jiǎng)懲制度一、過(guò)失：玩忽職守泄漏病案資料內(nèi)容.無(wú)借條或批準(zhǔn)手續(xù), 擅自由借病案.處理病案資料內(nèi)容張冠李戴. 病案責(zé)任性喪失, 粘污,挖補(bǔ),涂抹,水浸,雨淋等.二、缺點(diǎn)：寫(xiě)錯(cuò)或計(jì)算機(jī)錄錯(cuò)病案號(hào).桂號(hào)明顯桂錯(cuò)科別.病案資料工程未按規(guī)定填

8、寫(xiě)或錄入計(jì)算機(jī).漢語(yǔ)拼音拼錯(cuò)、寫(xiě)錯(cuò)C建重號(hào)病案.歸檔病案排錯(cuò)、插措.報(bào)告單歸檔粘貼錯(cuò).報(bào)告單處理未按規(guī)定.11病案整理不合格.“借閱病案未按時(shí)催還或注銷(xiāo).13不按制度治理規(guī)定蓋章、建病案、借病案.14發(fā)現(xiàn)或同意他人自找病案,從庫(kù)房隨意取走病案等.15醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)未按規(guī)定時(shí)間完成.16由院病歷未按規(guī)定時(shí)間移交病案管理部門(mén).17借由病歷未按時(shí)歸還.三、由現(xiàn)上述過(guò)失之一者,根據(jù)情節(jié)輕重,一例罰款100-500元;由現(xiàn)上述缺點(diǎn)之一者,根據(jù)情節(jié)輕重,予以警告仍未整改,那么一例罰款10-50元,責(zé)任落實(shí)到具體個(gè)人.四、病案質(zhì)量評(píng)估成績(jī)優(yōu)秀者,參照年底評(píng)估獎(jiǎng)勵(lì)方案.病案質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1、住院病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)附表 2、

9、護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)附表 3、門(mén)診病歷評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)附表病案工作流程圖醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理規(guī)定第一條 為了增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷治理, 保證病歷資料客觀(guān)、真實(shí)、完整,根據(jù)?醫(yī)療機(jī)構(gòu)治理?xiàng)l例?和?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?等法規(guī),制定本規(guī)定.第二條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén)急診病歷和住院病歷.第三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷治理制度,設(shè)置專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者配備專(zhuān)兼職人員,具體負(fù)責(zé)本機(jī)構(gòu)病歷和病案的保存與治理工作.第四條 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)急診病歷檔案的,其門(mén)急診病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管；沒(méi)有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立門(mén)急診病歷檔案的,其門(mén)急診病歷由患者負(fù)責(zé)保管.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管.

10、第五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷治理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷(xiāo)毀、搶奪、竊取病歷.第六條除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控人員外,其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病歷.因科研、教學(xué)需要查閱病歷的,需經(jīng)患者就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)部門(mén)同意后查閱.閱后應(yīng)當(dāng)立即歸還.不得泄露患者隱私.第七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立門(mén)急診病歷和住院病歷編號(hào)制度.門(mén)急診病歷和住院病歷應(yīng)當(dāng)標(biāo)注頁(yè)碼.第八條 在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建有門(mén)急診病歷檔案患者的門(mén)急診病歷,應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人送達(dá)患者就診科室；患者同時(shí)在多科室就診的,應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定專(zhuān)人送達(dá)后續(xù)就診科室.在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后 24小時(shí)內(nèi),其門(mén)急診病歷應(yīng)當(dāng)

11、收回.第九條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將門(mén)急診患者的化驗(yàn)單檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影 像檢查資料等在檢查結(jié)果出具后 24小時(shí)內(nèi)歸入門(mén)急診病歷檔案. 第十條 在患者住院期間,其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管.病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷.住院病歷在患者出院后由設(shè)置的專(zhuān)門(mén)部門(mén)或者專(zhuān)兼職人員負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與治理.第十一條 住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí),應(yīng)當(dāng) 由病區(qū)指定專(zhuān)門(mén)人員負(fù)責(zé)攜帶和保管.第十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)受理以下人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的 中請(qǐng)：一患者本人或其代理人；二死亡患者近親屬或其代理人；三保險(xiǎn)機(jī)構(gòu).第十三條醫(yī)療機(jī)

12、構(gòu)應(yīng)當(dāng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)兼 職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請(qǐng).受理申請(qǐng)時(shí),應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人根據(jù)以下要求提供有關(guān)證實(shí)材料：一申請(qǐng)人為患者本人的,應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證實(shí)；二申請(qǐng)人為患者代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患 者及其代理人的有效身份證實(shí)、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證實(shí)材 料；三申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證實(shí)及其近親屬的有效身份證實(shí)、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證實(shí)材料；四申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的,應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證實(shí)、 死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證實(shí), 死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證 明材料,申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證實(shí)材料；五中請(qǐng)人為保

13、險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件, 承辦人員的有效身份證 明,患者本人或者其代理人同意的法定證實(shí)材料；患者死亡的,應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件,承辦人員的有效身份證實(shí), 死亡患者近親屬或者其 代理人同意的法定證實(shí)材料.合同或者法律另有規(guī)定的除外.第十四條 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件,需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷 資料的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證實(shí)及執(zhí) 行公務(wù)人員的有效身份證實(shí)后予以協(xié)助.第十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：門(mén)急診病歷和住院病歷中的住院志即入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查治療同意書(shū)、 手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記

14、錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄.第十六條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人 員按規(guī)定時(shí)限完成病歷后予以提供.第十七條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請(qǐng)后,由負(fù)責(zé)醫(yī)療服 務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)兼職人員通知負(fù)責(zé)保管門(mén)急診病歷檔 案的部門(mén)人員或者病區(qū),將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時(shí) 間內(nèi)送至指定地點(diǎn),并在申請(qǐng)人在場(chǎng)的情況下復(fù)印或者復(fù)制.復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證實(shí)印記.第十八條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料, 可以根據(jù)規(guī)定收取工本費(fèi).第十九條 發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí),醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控的部 門(mén)或者專(zhuān)兼職人員應(yīng)當(dāng)在患者或者其代理

15、人在場(chǎng)的情況下封存死亡 病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等.封存的病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療效勞質(zhì)量監(jiān)控的部門(mén)或者專(zhuān)兼職人員保管.封存的病歷可以是復(fù)印件.第二十條 門(mén)急診病歷檔案的保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起 不少于15年.第二十一條 病案的查閱、復(fù)印或者復(fù)制參照本規(guī)定執(zhí)行.第二十二條 本規(guī)定由衛(wèi)生部負(fù)責(zé)解釋.第二十三條 本規(guī)定自2002年9月1日起施行.病歷書(shū)寫(xiě)根本標(biāo)準(zhǔn)第一章根本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、 圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(mén) 急診病歷和住院病歷.第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、 查體、輔助檢查、診

16、斷、 治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料,并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī) 療活動(dòng)記錄的行為.第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整.第四條 住院病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、 碳素墨水,門(mén)急診病 歷和需復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆.第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ). 通用的外文縮寫(xiě)和無(wú) 正式中文譯名的病癥、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文.第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整,字跡清楚,表述準(zhǔn)確,語(yǔ)句通順, 標(biāo)點(diǎn)正確.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí), 應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上, 不得采用 刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡.第七條,病歷當(dāng)根據(jù)規(guī)定的內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期

17、醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷, 應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī) 構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷.第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé) 任.修改時(shí),應(yīng)當(dāng)注明修改日期,修改人員簽名,并保持原記錄清楚、 可辨.第九條因搶救急危患者,未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng) 當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記,并加以注明.第十條對(duì)根據(jù)有關(guān)規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等 ,應(yīng)當(dāng)由患者本 人簽署同意書(shū).患者不具備完全民事行為水平時(shí), 應(yīng)當(dāng)由其法定代理人 簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí),

18、應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字,沒(méi)有近親屬的,由 其關(guān)系人簽字；為搶救患者,在法定代理人或近親屬、 關(guān)系人無(wú)法及時(shí) 簽字的情況下,可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字.因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療舉措不宜向患者說(shuō)明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書(shū), 并及時(shí)記錄.患者無(wú)近親屬 的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人 簽署同意書(shū).第二章 門(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容第十一條門(mén)急診病歷內(nèi)容包括門(mén)診病歷首頁(yè)門(mén)診手冊(cè)封面、 病歷記錄、化驗(yàn)單檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等.第十二條 門(mén)急診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、 性別、出生 年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物

19、過(guò)敏史等工程.門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等工程.第十三條 門(mén)急診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄.初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、 既往史,陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等.復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必 要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等.急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘.第十四條 門(mén)急診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí) 完成.第十五條 搶救危重患者時(shí),應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄.對(duì)收入急診觀(guān)察 室的患者,應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀(guān)期間的觀(guān)察記錄

20、.第三章住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、 住院志、體溫單、醫(yī) 囑單、化驗(yàn)單檢驗(yàn)報(bào)告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查治療同意書(shū)、 手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記 錄、出院記錄或死亡記錄、病程記錄含搶救記錄、疑難病例討論記 錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等.第十七條住院志是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、 輔助檢查獲得有關(guān)資料,并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄.住院 志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洝?4小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄.入院記錄、再次或?qū)掖稳朐河涗洃?yīng)當(dāng)于患者人院后 24小時(shí)內(nèi)

21、完成； 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成,24小時(shí)內(nèi)入院 死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成.第十八條 入院記錄的要求及內(nèi)容.一患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者.二主訴是指促使患者就診的主要病癥 或體征及持續(xù)時(shí)間.三現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、 演變、診療等方面的詳細(xì)情 況,應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě).內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要病癥特點(diǎn)及其開(kāi)展 變化情況、伴隨病癥、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況 的變化,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等.與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、 但仍需治療的其他疾病情況, 可在現(xiàn)

22、病 史后另起一段予以記錄.四既住史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況. 內(nèi)容包括既往一般健 康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物 過(guò)敏史等.五個(gè)人史,婚育史、女性患者的月經(jīng)史,家族史.六體格檢查應(yīng)當(dāng)根據(jù)系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě).內(nèi)容包括體溫、脈搏、 呼吸、血壓,一般情況,妓膚、粘膜,全身淺表淋巴結(jié),頭部及其器官, 頸部,胸部胸廓、肺部、心臟、血管,腹部肝、脾等,直腸肛門(mén), 外生殖器,脊柱,四肢,神經(jīng)系統(tǒng)等.七專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況.八輔助檢查指人院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果.應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期,如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查, 應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī) 構(gòu)名稱(chēng).九初步

23、診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者人院時(shí)情況,綜合分析所作出的診斷.如初步診斷為多項(xiàng)時(shí),應(yīng)當(dāng)主次清楚.十書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名.第十九條 再次或?qū)掖稳朐河涗浭侵富颊咭蛲环N疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄.要求及內(nèi)容根本同人院記錄,其特 點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次人院的主要病癥 或體征及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病 史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié), 然后再書(shū) 寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史.第二十條 患者入院缺乏24小時(shí)出院的,可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)人出 院記錄.內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、 主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī) 囑、醫(yī)師簽名等.第二

24、十一條 患者入院缺乏24小時(shí)死亡的,可以書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)人 院死亡記錄.內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、人院時(shí)間、死亡 時(shí)間、主訴、入院情況、人院診斷、診療經(jīng)過(guò) 搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等.第二十二條病程記錄是指繼住院志之后,對(duì)患者病情和診療過(guò)程 所進(jìn)行的連續(xù)性記錄.內(nèi)容包括患者的病情變化情況、 重要的輔助檢查 結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、 所采取的診療舉措及效果、 醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的 重要事項(xiàng)等.第二十三條 病程記錄的要求及內(nèi)容.一首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的 第一次病程記錄,應(yīng)當(dāng)在患者人院.8小時(shí)

25、內(nèi)完成.首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療方案等.二日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、 連續(xù)性 記錄.由醫(yī)師書(shū)寫(xiě),也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě). 書(shū) 寫(xiě)日常病程記錄時(shí),首先標(biāo)明記錄日期,另起一行記錄具體內(nèi)容. 對(duì)病 ?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄, 每天至少1次,記錄時(shí)間 應(yīng)當(dāng)具體到分鐘.對(duì)病重患者,至少2天記錄一次病程記錄. 對(duì)病情穩(wěn) 定的患者,至少3天記錄一次病程記錄. 對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者, 至 少5天記錄一次病程記錄.三上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療舉措療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄.

26、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者人院 48小時(shí)內(nèi)完成.內(nèi)容包括 查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別 診斷的分析及診療方案等.主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、 專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析 和診療意見(jiàn)等.科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī) 師查房的記錄,內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、 專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分 析和診療意見(jiàn)等.四疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè) 技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不 確切病例討論的記錄.內(nèi)容包括討論日期、 主持人及參加人員姓名、 專(zhuān) 業(yè)技術(shù)職務(wù)、

27、討論意見(jiàn)等.五交接班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際, 交班醫(yī)師和接 班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄.交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成.交接班記錄的內(nèi)容包括人院日期、 交班或接班日期、患 者姓名、性別、年齡、主訴、人院情況、人院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情 況、目前診斷、交班考前須知或接班診療方案、醫(yī)師簽名等.六轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí),經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后,由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄.包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成 緊急情況除外；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師于患者

28、轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成.轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、 年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、 轉(zhuǎn)科目的及考前須知或轉(zhuǎn)入診療方案、醫(yī)師簽名等.七階段小結(jié)是指患者住院時(shí)間較長(zhǎng), 由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及 診療情況總結(jié).階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、 性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前 診斷、診療方案、醫(yī)師簽名等.交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié).八搶救記錄是指患者病情危重, 采取搶救舉措時(shí)作的記錄. 內(nèi)容 包括病情變化情況、搶救時(shí)間及舉措、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè) 技術(shù)職務(wù)等.記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具

29、體到分鐘.九會(huì)診記錄含會(huì)診意見(jiàn)是指患者在住院期間需要其他科室或 者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí),分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)定的記錄. 內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄.申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、中請(qǐng)會(huì)診的理由和目的,中請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等.會(huì) 診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、 會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等.十術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前,由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總 結(jié).內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、 擬施麻醉方式、考前須知等.十一術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大,手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下,對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)

30、題及應(yīng)對(duì)措 施所作的討論記錄.內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可 能出現(xiàn)的意外及防范舉措、 參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日 期、記錄者的簽名等.十二麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處 理舉措的記錄.麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě),內(nèi)容包括患者一般情況、 麻醉 前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù) 起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等.十三手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成.特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí), 應(yīng)有手術(shù)者簽名.手術(shù)記錄當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě),內(nèi) 容包括一般工程患者姓名、性別、科別、病房、

31、床位號(hào)、住院病歷號(hào) 或病案號(hào)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助 手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等.十四手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄,應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成. 手術(shù)護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng) 另頁(yè)書(shū)寫(xiě),內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào) 或病案號(hào)、手術(shù)日期、手 術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中護(hù)理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、 巡回護(hù) 士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等.十五術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完 成的病程記錄.內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、 手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理舉措、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀(guān)察的事項(xiàng)等.第二十四條 手

32、術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手 術(shù)的相關(guān)情況,并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū). 內(nèi)容包括術(shù)前診斷、 手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師 簽名等.第二十五條特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前,經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、 特殊治療的相關(guān)情況,并由 患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū).內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng) 目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等.第二十六條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情 況的總結(jié),應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成.內(nèi)容主要包括人院日期、 出院日期、人院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出 院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等.第二十七條 死亡記錄指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶 救經(jīng)過(guò)的記錄,應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成.內(nèi)容包括人院日期、 死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因、死亡診斷等.記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘.第二十八條死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持,對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄.內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、 專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等.第二十九條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí),間