休克的再認(rèn)識(shí)

1、休克的再認(rèn)識(shí)休克的再認(rèn)識(shí)淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克與低血壓休克與低血壓o 血壓低是休克血壓低是休克？o 休克一定有血壓低？休克一定有血壓低？淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科有效血循環(huán)的影響因素有效血循環(huán)的影響因素三要素三要素 泵功能（泵功能（Pump FunctionPump Function） 血容量（血容量（Blood Vo1umeBlood Vo1ume） 血管張力（血管張力（Vessel ToneVessel Tone）淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科概念起源：概念起源：1737 173

2、7 年法國(guó)外科醫(yī)生描述創(chuàng)傷對(duì)人體構(gòu)成嚴(yán)重年法國(guó)外科醫(yī)生描述創(chuàng)傷對(duì)人體構(gòu)成嚴(yán)重“打擊打擊”, ,把把“cboccboc”引入醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。引入醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。1743 1743 年英國(guó)醫(yī)生譯為年英國(guó)醫(yī)生譯為“shockshock”, ,中國(guó)學(xué)者又譯為中國(guó)學(xué)者又譯為“休克休克”, ,沿沿用至今。用至今。十九世紀(jì)后期十九世紀(jì)后期：曾出現(xiàn)兩種不同理論。：曾出現(xiàn)兩種不同理論。 一種認(rèn)為休克起因于廣泛的血管運(yùn)動(dòng)麻痹及內(nèi)臟血流郁滯一種認(rèn)為休克起因于廣泛的血管運(yùn)動(dòng)麻痹及內(nèi)臟血流郁滯, ,但循環(huán)血容量保但循環(huán)血容量保持不變。持不變。 另一種認(rèn)為休克時(shí)血管內(nèi)容量減少另一種認(rèn)為休克時(shí)血管內(nèi)容量減少, ,使心輸出量減少使心輸出

3、量減少, ,但歸因于靜脈過(guò)度舒張。但歸因于靜脈過(guò)度舒張。第一次世界大戰(zhàn)期間第一次世界大戰(zhàn)期間：證實(shí)創(chuàng)傷引起血容量減少：證實(shí)創(chuàng)傷引起血容量減少, ,造成休克；大量失血是引起低造成休克；大量失血是引起低血容量的原因血容量的原因, ,但不能解釋為什么創(chuàng)傷而無(wú)失血亦能發(fā)生休克。但不能解釋為什么創(chuàng)傷而無(wú)失血亦能發(fā)生休克。 “創(chuàng)面毒素創(chuàng)面毒素”戰(zhàn)后戰(zhàn)后, , 才發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷使血管內(nèi)體液大量向組織間隙轉(zhuǎn)移才發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷使血管內(nèi)體液大量向組織間隙轉(zhuǎn)移, ,造成低血容量。造成低血容量。第二次世界大戰(zhàn)期間第二次世界大戰(zhàn)期間：心輸出量監(jiān)測(cè)技術(shù)問(wèn)世：心輸出量監(jiān)測(cè)技術(shù)問(wèn)世, ,證實(shí)休克時(shí)心輸出量減少。證實(shí)休克時(shí)心輸出量減少。2

4、0 20 世紀(jì)世紀(jì)60 60 年代：年代：注意到休克時(shí)心輸出量減少使組織灌注不足及細(xì)胞水平底物注意到休克時(shí)心輸出量減少使組織灌注不足及細(xì)胞水平底物的供需失衡的供需失衡, ,勢(shì)必引起廣泛的缺氧和器官功能損害。勢(shì)必引起廣泛的缺氧和器官功能損害。 第一、二世界大戰(zhàn)期間第一、二世界大戰(zhàn)期間 認(rèn)為休克是急性循環(huán)紊亂所致，血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹和認(rèn)為休克是急性循環(huán)紊亂所致，血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹和小動(dòng)脈血管擴(kuò)張引起血壓下降是休克發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵小動(dòng)脈血管擴(kuò)張引起血壓下降是休克發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵 1960 1960 休克發(fā)病的關(guān)鍵不在于血壓，而在于血流，其機(jī)制不是交感休克發(fā)病的關(guān)鍵不在于血壓，而在于血流，其機(jī)制不是交感腎上腎

5、上腺系統(tǒng)衰竭或麻痹，而是交感腺系統(tǒng)衰竭或麻痹，而是交感腎上腺系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮腎上腺系統(tǒng)強(qiáng)烈興奮另一方面另一方面, ,創(chuàng)傷可以引發(fā)休克創(chuàng)傷可以引發(fā)休克, ,也可以造成遠(yuǎn)距離器官損傷。也可以造成遠(yuǎn)距離器官損傷。朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)期間朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)期間的研究結(jié)果顯示休克與急性腎功能衰竭的相關(guān)性。的研究結(jié)果顯示休克與急性腎功能衰竭的相關(guān)性。越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間的發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷和休克可引起的發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷和休克可引起“創(chuàng)傷后濕肺創(chuàng)傷后濕肺”, ,或或“休克休克”, ,現(xiàn)在稱之為現(xiàn)在稱之為急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征。急性肺損傷及急性呼吸窘迫綜合征。1991 1991 Fink Fink 組織灌注組織灌注 （器官功能障礙（器官功能

6、障礙/ /細(xì)胞功能障礙）細(xì)胞功能障礙）休克的認(rèn)識(shí)層面休克的認(rèn)識(shí)層面臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)血壓、精神狀態(tài)、尿量等血壓、精神狀態(tài)、尿量等病理生理學(xué)改變病理生理學(xué)改變血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù): : ABP,CVP,CO,SVR ABP,CVP,CO,SVR等等生物能學(xué)改變生物能學(xué)改變供需失衡供需失衡分子生物學(xué)改變分子生物學(xué)改變SIRS/CARSSIRS/CARS失衡失衡 介質(zhì)介質(zhì)/ /基因表達(dá)基因表達(dá)2淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克休克是各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)衰竭是各種強(qiáng)烈致病因子作用于機(jī)體引起的急性循環(huán)衰竭，其特點(diǎn)是微循環(huán)障礙、重要臟器的灌注不足

7、和細(xì)胞功，其特點(diǎn)是微循環(huán)障礙、重要臟器的灌注不足和細(xì)胞功能代謝障礙，由此引起的全身性危重的病理能代謝障礙，由此引起的全身性危重的病理過(guò)程。過(guò)程。淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克休克的定義的定義有效循環(huán)血容量銳減；有效循環(huán)血容量銳減；組織器官灌注不足；組織器官灌注不足；無(wú)氧代謝增加；無(wú)氧代謝增加；末梢循環(huán)衰竭、凝血功能障礙。末梢循環(huán)衰竭、凝血功能障礙。休克休克的病理生理改變的病理生理改變淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克分期（微循環(huán)收縮期）休克分期（微循環(huán)收縮期）休克早期（微循環(huán)收縮期）休克早期（微循環(huán)收縮期）休克中期（微循環(huán)淤滯

8、期）休克中期（微循環(huán)淤滯期）休克晚期（微循環(huán)衰竭期）休克晚期（微循環(huán)衰竭期）淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克早期（微循環(huán)收縮期）休克早期（微循環(huán)收縮期）血容量減少血容量減少小動(dòng)脈平滑肌收縮小動(dòng)脈平滑肌收縮 動(dòng)靜脈短路開(kāi)放動(dòng)靜脈短路開(kāi)放毛細(xì)血管血流減少毛細(xì)血管血流減少毛細(xì)血管壓力下降毛細(xì)血管壓力下降保證心腦血流保證心腦血流維持血壓維持血壓補(bǔ)充循環(huán)血量補(bǔ)充循環(huán)血量淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克早期（微循環(huán)收縮期）休克早期（微循環(huán)收縮期）特點(diǎn)：少灌少流，灌少于流特點(diǎn)：少灌少流，灌少于流淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥

9、醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克中期（微循環(huán)瘀滯期）休克中期（微循環(huán)瘀滯期）酸中毒，組胺類舒血管物質(zhì)增多酸中毒，組胺類舒血管物質(zhì)增多毛細(xì)血管前括約肌松弛，微靜脈仍收縮毛細(xì)血管前括約肌松弛，微靜脈仍收縮血流淤滯，靜水壓增高，血流淤滯，靜水壓增高，血液濃縮，粘稠度增加。血液濃縮，粘稠度增加。淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克中期（微循環(huán)淤滯期）休克中期（微循環(huán)淤滯期）特點(diǎn)：少灌少流，灌多于流特點(diǎn)：少灌少流，灌多于流淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克晚期（微循環(huán)衰竭期休克晚期（微循環(huán)衰竭期）血流淤滯，血液濃縮，粘稠度增加血流淤滯，血液濃縮，粘稠度增

10、加缺氧，滲透性增加缺氧，滲透性增加血液凝集，微血栓形成血液凝集，微血栓形成DICDIC，細(xì)胞和組織壞死，細(xì)胞和組織壞死淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科特點(diǎn)：不灌不流特點(diǎn)：不灌不流休克晚期（微循環(huán)衰竭期休克晚期（微循環(huán)衰竭期）淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克的病理生理分期休克的病理生理分期缺血性缺氧期淤血性缺氧期微循環(huán)衰竭期器官衰竭期淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克的常見(jiàn)病因休克的常見(jiàn)病因失血與失液失血與失液燒傷燒傷創(chuàng)傷創(chuàng)傷感染感染過(guò)敏過(guò)敏急性心力衰竭急性心力衰竭強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激強(qiáng)烈的神經(jīng)刺激淄博市中

11、西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科病因分類病因分類 經(jīng)典分類經(jīng)典分類 低血容量性休克低血容量性休克（HypovolemaicHypovolemaic Shock Shock） 感染性休克（感染性休克（Septic ShockSeptic Shock） 創(chuàng)傷性休克（創(chuàng)傷性休克（Traumatic ShockTraumatic Shock） 心源性休克（心源性休克（CardiogenicCardiogenic Shock Shock） 神經(jīng)源性休克（神經(jīng)源性休克（NeurogenicNeurogenic Shock Shock） 過(guò)敏性休克（過(guò)敏性休克（Anaphy1actic

12、 ShockAnaphy1actic Shock）休克的分類休克的分類淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 未歸類的或混雜未歸類的或混雜的的 心肌壓迫性休克（心肌壓迫性休克（Cardiac Compressive ShockCardiac Compressive Shock） 心包填塞心包填塞 張力性氣胸張力性氣胸 膈疝膈疝 MVMV 心臟轉(zhuǎn)流后（心臟轉(zhuǎn)流后（After Cardiac BypassAfter Cardiac Bypass） 胰島素性休克（胰島素性休克（Insulin ShockInsulin Shock）休克的分類休克的分類淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市

13、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科按發(fā)生休克的起始環(huán)節(jié)分按發(fā)生休克的起始環(huán)節(jié)分低血容量性休克低血容量性休克（HypovolemaicHypovolemaic Shock Shock）：失血）：失血 失液失液 燒傷燒傷 創(chuàng)傷創(chuàng)傷血管源性休克（血管源性休克（VasogenicVasogenic Shock Shock） 血管床容量大血管床容量大組織缺血、缺氧、酸中毒、組織缺血、缺氧、酸中毒、組胺、組胺、NONO等活性物質(zhì)釋放、等活性物質(zhì)釋放、血管張力低下血管張力低下白細(xì)胞、血小板在微靜脈端白細(xì)胞、血小板在微靜脈端黏附，微循環(huán)血液淤滯，毛黏附，微循環(huán)血液淤滯，毛細(xì)血管開(kāi)放增加細(xì)血管開(kāi)放增加有效循環(huán)

14、血量銳減有效循環(huán)血量銳減 相對(duì)不足相對(duì)不足休克的分類休克的分類淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科過(guò)敏性休克：由于組胺、激肽、補(bǔ)體、慢反應(yīng)物質(zhì)，使后微動(dòng)脈過(guò)敏性休克：由于組胺、激肽、補(bǔ)體、慢反應(yīng)物質(zhì)，使后微動(dòng)脈擴(kuò)張，微靜脈收縮，微循環(huán)淤血，通透性增加擴(kuò)張，微靜脈收縮，微循環(huán)淤血，通透性增加 有效循環(huán)血量相有效循環(huán)血量相對(duì)不足對(duì)不足神經(jīng)源性休克：由于強(qiáng)烈的疼痛、神經(jīng)源性休克：由于強(qiáng)烈的疼痛、 高位脊髓麻醉或損傷，抑制交高位脊髓麻醉或損傷，抑制交感縮血管功能，引起一過(guò)性的血管擴(kuò)張和血壓下降感縮血管功能，引起一過(guò)性的血管擴(kuò)張和血壓下降感染性休克：擴(kuò)血管因子作用縮血管因子作用

15、感染性休克：擴(kuò)血管因子作用縮血管因子作用 血液動(dòng)力學(xué)（高排低阻）血液動(dòng)力學(xué)（高排低阻）血管源性休克血管源性休克休克的分類休克的分類淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 心源性休克（心源性休克（CardiogenicCardiogenic Shock Shock） 急性心泵功能衰竭或嚴(yán)重急性心泵功能衰竭或嚴(yán)重的心律紊亂導(dǎo)致心輸出量迅速降低，有效循環(huán)血量和灌流量下降，的心律紊亂導(dǎo)致心輸出量迅速降低，有效循環(huán)血量和灌流量下降，導(dǎo)致心源性休克導(dǎo)致心源性休克休克的分類休克的分類淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科新分類（按血流動(dòng)力學(xué)分類）新分類（按血流

16、動(dòng)力學(xué)分類） 低血容量性（低血容量性（Hypovo1emicHypovo1emic）休克）休克 心源性（心源性（CardiogenicCardiogenic）休克）休克 （心外）阻塞性（心外）阻塞性（0bstructive0bstructive）休克）休克 分布性（分布性（DistributiveDistributive）休克）休克休克的分類休克的分類淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克的分類休克的分類1 1、低容量性休克、低容量性休克: :特點(diǎn)：循環(huán)血容量減少特點(diǎn)：循環(huán)血容量減少, ,心室舒張期充盈壓力降低以及容積減少。因此心室舒張期充盈壓力降低以及容積減少。因

17、此, ,心輸出量降低。心輸出量降低。原因原因: :脫水、內(nèi)失血或外失血、腹瀉或嘔吐、大面積燒傷早期、多發(fā)性脫水、內(nèi)失血或外失血、腹瀉或嘔吐、大面積燒傷早期、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性胰腺炎早期等。創(chuàng)傷、急性胰腺炎早期等。2 2、心源性休克、心源性休克: :特點(diǎn)是心肌收縮力減弱特點(diǎn)是心肌收縮力減弱, ,心臟泵功能衰竭。心室舒張期充盈壓力與容積心臟泵功能衰竭。心室舒張期充盈壓力與容積均增高均增高, ,但心輸出量下降。但心輸出量下降。原因原因: :急性心肌梗死或心律失常、嚴(yán)重心肌病等。急性心肌梗死或心律失常、嚴(yán)重心肌病等。淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克的分類休克的分類3 3

18、、心外阻塞性休克、心外阻塞性休克: :特點(diǎn)：心臟血流通道受阻特點(diǎn)：心臟血流通道受阻, ,心包舒張充盈壓力增高心包舒張充盈壓力增高, ,后負(fù)荷過(guò)度增高后負(fù)荷過(guò)度增高, ,而而心輸出量降低并非起因于心肌功能本身。心輸出量降低并非起因于心肌功能本身。原因原因: :心包填塞、巨塊型肺栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。心包填塞、巨塊型肺栓塞、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤等。4 4、分布性休克、分布性休克: :特點(diǎn)：周圍血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失特點(diǎn)：周圍血管運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)功能喪失, ,小動(dòng)脈與小靜脈過(guò)度舒張小動(dòng)脈與小靜脈過(guò)度舒張, ,周圍血周圍血管阻力極度下降。但不同區(qū)域管阻力極度下降。但不同區(qū)域, ,不同器官的血管阻力可以不變、增高

19、或不同器官的血管阻力可以不變、增高或者降低者降低, ,導(dǎo)致血流分布不均。心輸出量可明顯增加導(dǎo)致血流分布不均。心輸出量可明顯增加, ,但低血壓仍然存在但低血壓仍然存在, ,有效組織灌注不足。有效組織灌注不足。原因原因: :感染、過(guò)敏、創(chuàng)傷感染、過(guò)敏、創(chuàng)傷淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科SVCOSBPCVPPAWP低血容量低血容量 心源性心源性 分布性分布性 梗阻性梗阻性 休克的分類休克的分類淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 看看：煩躁不安、唇蒼白：煩躁不安、唇蒼白 摸摸：皮膚潮濕、肢體涼：皮膚潮濕、肢體涼 測(cè)測(cè)：脈壓小、心率快：脈壓小、

20、心率快休休 克克休克的診斷和評(píng)估休克的診斷和評(píng)估休克的診斷與評(píng)估是臨床最重要的一環(huán)休克的診斷與評(píng)估是臨床最重要的一環(huán)淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克的診斷與評(píng)估是臨床最重要的一環(huán)休克的診斷與評(píng)估是臨床最重要的一環(huán)傳統(tǒng)方法傳統(tǒng)方法休克的診斷和評(píng)估休克的診斷和評(píng)估血壓血壓心率心率尿量尿量皮膚溫度、花斑皮膚溫度、花斑淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法的缺點(diǎn)傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)方法的缺點(diǎn)無(wú)法早期診斷休克的存在無(wú)法早期診斷休克的存在無(wú)法對(duì)休克類型做出正確的判斷無(wú)法對(duì)休克類型做出正確的判斷無(wú)法對(duì)治療做出指導(dǎo)無(wú)法對(duì)治療做出指導(dǎo)血壓血壓VSVS休克

21、休克血壓正常不等于休克不存在血壓正常不等于休克不存在休克的診斷和評(píng)估休克的診斷和評(píng)估淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 1) 1) 循環(huán)容量的判定循環(huán)容量的判定 單純依靠臨床表現(xiàn)判定患者的容量狀態(tài)并不可靠單純依靠臨床表現(xiàn)判定患者的容量狀態(tài)并不可靠 根據(jù)液體平衡判斷循環(huán)容量可能不準(zhǔn)確根據(jù)液體平衡判斷循環(huán)容量可能不準(zhǔn)確 CVPCVP常用于反映右心室的前負(fù)荷。但不應(yīng)簡(jiǎn)單以常用于反映右心室的前負(fù)荷。但不應(yīng)簡(jiǎn)單以CVPCVP的數(shù)值高低作為的數(shù)值高低作為決定是否輸液的唯一指標(biāo)決定是否輸液的唯一指標(biāo) 對(duì)對(duì)CVPCVP數(shù)值提示的容量狀態(tài)存在疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)尋

22、找其他的證據(jù)判斷數(shù)值提示的容量狀態(tài)存在疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)尋找其他的證據(jù)判斷容量狀態(tài)容量狀態(tài) 休克的診斷和評(píng)估休克的診斷和評(píng)估淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 1) 1) 循環(huán)容量的判定循環(huán)容量的判定 單純依靠臨床表現(xiàn)判定患者的容量狀態(tài)并不可靠單純依靠臨床表現(xiàn)判定患者的容量狀態(tài)并不可靠 根據(jù)液體平衡判斷循環(huán)容量可能不準(zhǔn)確根據(jù)液體平衡判斷循環(huán)容量可能不準(zhǔn)確 CVPCVP常用于反映右心室的前負(fù)荷。但不應(yīng)簡(jiǎn)單以常用于反映右心室的前負(fù)荷。但不應(yīng)簡(jiǎn)單以CVPCVP的數(shù)值高低作為的數(shù)值高低作為決定是否輸液的唯一指標(biāo)決定是否輸液的唯一指標(biāo) 對(duì)對(duì)CVPCVP數(shù)

23、值提示的容量狀態(tài)存在疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)尋找其他的證據(jù)判斷數(shù)值提示的容量狀態(tài)存在疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)尋找其他的證據(jù)判斷容量狀態(tài)容量狀態(tài) 休克的診斷和評(píng)估休克的診斷和評(píng)估淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克的診斷與評(píng)估是臨床最重要的一環(huán)休克的診斷與評(píng)估是臨床最重要的一環(huán)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 1) 1) 循環(huán)容量的判定循環(huán)容量的判定對(duì)于任何原因的休克，維持適當(dāng)?shù)难h(huán)容量應(yīng)當(dāng)是治療的首要目標(biāo)對(duì)于任何原因的休克，維持適當(dāng)?shù)难h(huán)容量應(yīng)當(dāng)是治療的首要目標(biāo) 單純依靠臨床表現(xiàn)判定患者的容量狀態(tài)并不可靠單純依靠臨床表現(xiàn)判定患者的容量狀態(tài)并不可靠休克的診斷和評(píng)估休克的診斷和評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

24、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 1) 1) 循環(huán)容量的判定循環(huán)容量的判定 單純依靠臨床表現(xiàn)判定患者的容量狀態(tài)并不可靠單純依靠臨床表現(xiàn)判定患者的容量狀態(tài)并不可靠 根據(jù)液體平衡判斷循環(huán)容量可能不準(zhǔn)確根據(jù)液體平衡判斷循環(huán)容量可能不準(zhǔn)確 CVPCVP常用于反映右心室的前負(fù)荷。但不應(yīng)簡(jiǎn)單以常用于反映右心室的前負(fù)荷。但不應(yīng)簡(jiǎn)單以CVPCVP的數(shù)值高低作為的數(shù)值高低作為決定是否輸液的唯一指標(biāo)決定是否輸液的唯一指標(biāo) 對(duì)對(duì)CVPCVP數(shù)值提示的容量狀態(tài)存在疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)尋找其他的證據(jù)判斷數(shù)值提示的容量狀態(tài)存在疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)尋找其他的證據(jù)判斷容量狀態(tài)容量狀態(tài) 休克的診斷和評(píng)估休克的診斷和評(píng)估容量血管狀態(tài)容量血管狀態(tài) 第三間隙的大小第

25、三間隙的大小 體腔體腔 內(nèi)出血內(nèi)出血 淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 1) 1) 循環(huán)容量的判定循環(huán)容量的判定 單純依靠臨床表現(xiàn)判定患者的容量狀態(tài)并不可靠單純依靠臨床表現(xiàn)判定患者的容量狀態(tài)并不可靠 根據(jù)液體平衡判斷循環(huán)容量可能不準(zhǔn)確根據(jù)液體平衡判斷循環(huán)容量可能不準(zhǔn)確 CVPCVP常用于反映右心室的前負(fù)荷。但不應(yīng)簡(jiǎn)單以常用于反映右心室的前負(fù)荷。但不應(yīng)簡(jiǎn)單以CVPCVP的數(shù)值高低作為的數(shù)值高低作為決定是否輸液的唯一指標(biāo)決定是否輸液的唯一指標(biāo) 對(duì)對(duì)CVPCVP數(shù)值提示的容量狀態(tài)存在疑問(wèn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)尋找其他的證據(jù)判斷數(shù)值提示的容量狀態(tài)存在疑問(wèn)時(shí)，

26、應(yīng)當(dāng)尋找其他的證據(jù)判斷容量狀態(tài)容量狀態(tài) 休克的診斷和評(píng)估休克的診斷和評(píng)估淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科容量負(fù)荷試驗(yàn)：容量負(fù)荷試驗(yàn)： 無(wú)法確定是否存在低血容量時(shí)，可以通過(guò)容量負(fù)荷試驗(yàn)證實(shí)。無(wú)法確定是否存在低血容量時(shí)，可以通過(guò)容量負(fù)荷試驗(yàn)證實(shí)。 經(jīng)典的容量負(fù)荷試驗(yàn)需在經(jīng)典的容量負(fù)荷試驗(yàn)需在15201520分鐘內(nèi)快速輸注晶體液分鐘內(nèi)快速輸注晶體液250500 250500 mlml（或等量膠體），每（或等量膠體），每1010分鐘監(jiān)測(cè)分鐘監(jiān)測(cè)CVPCVP或或PAWPPAWP，對(duì)容量狀態(tài)進(jìn)行評(píng)，對(duì)容量狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。在快速補(bǔ)液時(shí)，如果患者的心率明顯下降，血壓升高，則提估。在

27、快速補(bǔ)液時(shí)，如果患者的心率明顯下降，血壓升高，則提示存在低血容量示存在低血容量休克的診斷和評(píng)估休克的診斷和評(píng)估淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科2) 2) 動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓 血壓測(cè)定準(zhǔn)確性是最重要因素。血壓測(cè)定準(zhǔn)確性是最重要因素。 對(duì)于低血壓和（或）休克患者，推對(duì)于低血壓和（或）休克患者，推薦采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。薦采用有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。 袖帶寬度是影響無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)定準(zhǔn)確性的最重要因素。袖帶寬度是影響無(wú)創(chuàng)血壓測(cè)定準(zhǔn)確性的最重要因素。 適宜的袖帶寬度應(yīng)相當(dāng)于上臂臂圍的適宜的袖帶寬度應(yīng)相當(dāng)于上臂臂圍的40%40%，袖帶過(guò)寬將使讀數(shù)偏低，而袖帶，袖帶過(guò)寬將使讀數(shù)偏低，而袖帶過(guò)窄則使

28、讀數(shù)偏高。過(guò)窄則使讀數(shù)偏高。 在低血壓時(shí)無(wú)創(chuàng)血壓讀數(shù)較實(shí)際值高，而在高血壓時(shí)讀數(shù)低于實(shí)際數(shù)值。在低血壓時(shí)無(wú)創(chuàng)血壓讀數(shù)較實(shí)際值高，而在高血壓時(shí)讀數(shù)低于實(shí)際數(shù)值。 休克的診斷和評(píng)估休克的診斷和評(píng)估淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科2) 2) 動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性也可能受到多種因素影響，其中最常見(jiàn)的影有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性也可能受到多種因素影響，其中最常見(jiàn)的影響因素為衰減過(guò)度。響因素為衰減過(guò)度。此外，還應(yīng)注意傳感器調(diào)零和參考平面位置等。此外，還應(yīng)注意傳感器調(diào)零和參考平面位置等。休克的診斷和評(píng)估休克的診斷和評(píng)估淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)

29、科重癥醫(yī)學(xué)科淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科組織灌注組織灌注休克的診斷和評(píng)估休克的診斷和評(píng)估淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科組織灌注組織灌注休克可以分為高動(dòng)力型休克（即分布性休克）和低動(dòng)力型休克（即休克可以分為高動(dòng)力型休克（即分布性休克）和低動(dòng)力型休克（即低血容量性休克、心源性休克和梗阻性休克），兩類休克的組低血容量性休克、心源性休克和梗阻性休克），兩類休克的組織灌注指標(biāo)存在差異。織灌注指標(biāo)存在差異。低動(dòng)力型休克時(shí)乳酸升高提示組織灌注不足低動(dòng)力型休克時(shí)乳酸升高提示組織灌注不足; ;高動(dòng)力型休克時(shí)乳酸升高是丙酮酸脫氫酶受到抑制的結(jié)果高動(dòng)

30、力型休克時(shí)乳酸升高是丙酮酸脫氫酶受到抑制的結(jié)果; ;低動(dòng)力型休克低動(dòng)力型休克, ,其胃粘膜其胃粘膜pHpH值值( (pHipHi) )降低提示胃腸道灌注不足降低提示胃腸道灌注不足. .高動(dòng)力型休克高動(dòng)力型休克, ,其胃腸道血流并不減少甚至有所增加，其胃腸道血流并不減少甚至有所增加，pHipHi在此在此類患者的臨床意義尚缺乏足夠的試驗(yàn)證實(shí)類患者的臨床意義尚缺乏足夠的試驗(yàn)證實(shí). .高動(dòng)力型休克其組織缺氧的主要原因是線粒體利用氧功能障礙，因高動(dòng)力型休克其組織缺氧的主要原因是線粒體利用氧功能障礙，因此其混合（中心）靜脈血氧飽和度并不降低。換言之，感染性此其混合（中心）靜脈血氧飽和度并不降低。換言之，感

31、染性休克休克( (分布性休克分布性休克) )其混合（中心）靜脈血氧飽和度雖然正常，其混合（中心）靜脈血氧飽和度雖然正常，但并不提示患者組織氧和充分但并不提示患者組織氧和充分. .休克的診斷和評(píng)估休克的診斷和評(píng)估淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克治療的最終目標(biāo)休克治療的最終目標(biāo)1.1.恢復(fù)組織灌注恢復(fù)組織灌注2.2.細(xì)胞代謝正常細(xì)胞代謝正常血壓是血管加壓藥的目標(biāo)，血壓是血管加壓藥的目標(biāo)，BPBP不總是代表血流。以血壓為目標(biāo)的治療是不總是代表血流。以血壓為目標(biāo)的治療是不完整的不完整的 病因治療病因治療才是徹底逆轉(zhuǎn)休克的關(guān)鍵，根據(jù)休克的種類和原因有所不同才是徹底逆轉(zhuǎn)休

32、克的關(guān)鍵，根據(jù)休克的種類和原因有所不同 對(duì)于任何原因的休克，對(duì)于任何原因的休克，維持適當(dāng)?shù)难h(huán)容量維持適當(dāng)?shù)难h(huán)容量應(yīng)當(dāng)是治療的首要目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是治療的首要目標(biāo) 休克復(fù)蘇治療的首要目標(biāo)是維持適宜的血壓，其次才是維持足夠的心休克復(fù)蘇治療的首要目標(biāo)是維持適宜的血壓，其次才是維持足夠的心輸出量輸出量 。休克的診斷和評(píng)估休克的診斷和評(píng)估淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克的治療休克的治療 各種原因和類型的休克均伴有絕對(duì)性和（或）相對(duì)性循環(huán)容量不足。各種原因和類型的休克均伴有絕對(duì)性和（或）相對(duì)性循環(huán)容量不足。因此，在應(yīng)用血管活性藥物之前，需要進(jìn)行積極的輸液治療，以糾正因此，在應(yīng)

33、用血管活性藥物之前，需要進(jìn)行積極的輸液治療，以糾正可能存在的低血容量可能存在的低血容量 快速輸液的容量取決于原發(fā)病因。失血性或感染性休克常常使用較大快速輸液的容量取決于原發(fā)病因。失血性或感染性休克常常使用較大的液體容量；心源性休克時(shí)也可快速輸注的液體容量；心源性休克時(shí)也可快速輸注100200 ml100200 ml液體液體 關(guān)于液體的選擇爭(zhēng)論由來(lái)已久關(guān)于液體的選擇爭(zhēng)論由來(lái)已久 MetaMeta分析結(jié)果并未證實(shí)膠體液在休克患者液體復(fù)蘇中的優(yōu)勢(shì)分析結(jié)果并未證實(shí)膠體液在休克患者液體復(fù)蘇中的優(yōu)勢(shì) 有關(guān)休克患者液體復(fù)蘇時(shí)的液體選擇仍無(wú)定論。但是，現(xiàn)有資料顯示有關(guān)休克患者液體復(fù)蘇時(shí)的液體選擇仍無(wú)定論。但是

34、，現(xiàn)有資料顯示，白蛋白與晶體液可能并無(wú)差異，而使用人造膠體可能增加導(dǎo)致腎毒，白蛋白與晶體液可能并無(wú)差異，而使用人造膠體可能增加導(dǎo)致腎毒性增加。性增加。 另外，不同適應(yīng)證時(shí)選擇不同種類的液體有可能影響患者預(yù)后另外，不同適應(yīng)證時(shí)選擇不同種類的液體有可能影響患者預(yù)后 淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 是德國(guó)乃至全球的膠體研究大腕，他發(fā)表了一百多篇論文，其中很是德國(guó)乃至全球的膠體研究大腕，他發(fā)表了一百多篇論文，其中很多的關(guān)于膠體的研究，因此很多指南中關(guān)于膠體的闡述都是根據(jù)他的論多的關(guān)于膠體的研究，因此很多指南中關(guān)于膠體的闡述都是根據(jù)他的論文研究結(jié)果而編寫的。文研究結(jié)果而編

35、寫的。 但是但是20112011年年2 2月月4 4日，德國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表申明：日，德國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表申明：boldtboldt發(fā)表的發(fā)表的9090篇論文缺篇論文缺少德國(guó)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，而且他的很多文章可能根本沒(méi)有做實(shí)驗(yàn)，實(shí)少德國(guó)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，而且他的很多文章可能根本沒(méi)有做實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可能存在造假！驗(yàn)數(shù)據(jù)可能存在造假！ 這對(duì)整個(gè)膠體屆的研究是個(gè)非常不幸的消息，因?yàn)樗膶W(xué)術(shù)造假，這對(duì)整個(gè)膠體屆的研究是個(gè)非常不幸的消息，因?yàn)樗膶W(xué)術(shù)造假，可能我們應(yīng)該重新來(lái)認(rèn)識(shí)膠體：羥乙基淀粉的療效及不良反應(yīng)。甚至很可能我們應(yīng)該重新來(lái)認(rèn)識(shí)膠體：羥乙基淀粉的療效及不良反應(yīng)。甚至很多專業(yè)指南都要重新修訂！多專業(yè)指南都要

36、重新修訂！ BoldtBoldt曾擔(dān)任路德維希港醫(yī)院麻醉科主管，發(fā)表過(guò)曾擔(dān)任路德維希港醫(yī)院麻醉科主管，發(fā)表過(guò)300300多篇文章，因多篇文章，因論文造假而被院方開(kāi)除。在接受檢查的論文造假而被院方開(kāi)除。在接受檢查的115115篇論文中有篇論文中有9090篇缺少倫理委篇缺少倫理委員會(huì)（員會(huì)（IRBIRB）的批準(zhǔn)。目前還未有證據(jù)表明的批準(zhǔn)。目前還未有證據(jù)表明BoldtBoldt的研究結(jié)果對(duì)病人造成的研究結(jié)果對(duì)病人造成任何危害。任何危害。 德國(guó)膠體研究大腕德國(guó)膠體研究大腕 Boldt 09 Boldt 09年膠體體外循環(huán)預(yù)充論文中，細(xì)胞因子年膠體體外循環(huán)預(yù)充論文中，細(xì)胞因子和血?dú)鈹?shù)據(jù)令人難以置信，受到

37、多名讀者來(lái)信質(zhì)疑（而幾名心血管麻醉和血?dú)鈹?shù)據(jù)令人難以置信，受到多名讀者來(lái)信質(zhì)疑（而幾名心血管麻醉醫(yī)生審稿人及編輯并沒(méi)有提出疑問(wèn)）。醫(yī)生審稿人及編輯并沒(méi)有提出疑問(wèn)）。晶體液晶體液跨跨半透膜自由分布半透膜自由分布血漿擴(kuò)容血漿擴(kuò)容 輸入的容量輸入的容量快速排除體外快速排除體外擴(kuò)充細(xì)胞外液擴(kuò)充細(xì)胞外液: :擴(kuò)充血漿擴(kuò)充血漿 = = 4:14:1擴(kuò)容作用時(shí)間有限擴(kuò)容作用時(shí)間有限 (90 (90 min)min) 細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑細(xì)胞外間隙擴(kuò)容劑 血漿擴(kuò)容作用有限血漿擴(kuò)容作用有限 維持尿量維持尿量 降低血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓 電解質(zhì)含量范圍電解質(zhì)含量范圍 價(jià)格便宜價(jià)格便宜膠體液膠體液p大顆?；鞈?/p>

38、液大顆?；鞈乙簆總體局限在血管內(nèi)總體局限在血管內(nèi)p等容量擴(kuò)充血容量等容量擴(kuò)充血容量p體內(nèi)排除取決于分子大小體內(nèi)排除取決于分子大小p滲透效應(yīng)依賴于膠體顆粒數(shù)滲透效應(yīng)依賴于膠體顆粒數(shù)p滲透效應(yīng)持續(xù)時(shí)間滲透效應(yīng)持續(xù)時(shí)間2 2- -1212小時(shí)小時(shí)膠體液膠體液明膠：明膠：明膠屬于第明膠屬于第1 1代人工膠體液，是以精制動(dòng)物皮膠或骨膠為原料，經(jīng)化代人工膠體液，是以精制動(dòng)物皮膠或骨膠為原料，經(jīng)化學(xué)合成的血漿容量擴(kuò)容藥。學(xué)合成的血漿容量擴(kuò)容藥。明膠的擴(kuò)容維持時(shí)間短，維持血容量時(shí)需要重復(fù)輸注，而且是動(dòng)物源明膠的擴(kuò)容維持時(shí)間短，維持血容量時(shí)需要重復(fù)輸注，而且是動(dòng)物源性的性的, ,過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高，并存在動(dòng)物源

39、性傳染病的可能。過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率較高，并存在動(dòng)物源性傳染病的可能。美國(guó)美國(guó)FDAFDA已于已于19781978年宣布停止使用。年宣布停止使用。膠體液膠體液右旋糖酐：右旋糖酐：是多相分散的糖聚合物是多相分散的糖聚合物, , 作為第作為第2 2代人工膠體液應(yīng)用于代人工膠體液應(yīng)用于臨床。臨床。中分子右旋糖酐中分子右旋糖酐, ,平均分子質(zhì)量約為平均分子質(zhì)量約為70 70 kuku, , 低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐, ,平均分子質(zhì)量約為平均分子質(zhì)量約為40 40 kuku, , 右旋糖酐可明顯減少右旋糖酐可明顯減少vWvW F F和損害血小板功能和損害血小板功能, ,并有促進(jìn)纖溶作用并有促進(jìn)纖溶作用,

40、,引起引起凝血功能紊亂凝血功能紊亂, ,并且它的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高、程度重。并且它的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率高、程度重。右旋糖酐已有逐漸退出臨床使用的趨勢(shì)。右旋糖酐已有逐漸退出臨床使用的趨勢(shì)。膠體液膠體液羥乙基淀粉羥：羥乙基淀粉羥：于于2020世紀(jì)世紀(jì)7070年代問(wèn)世年代問(wèn)世, ,是以玉米淀粉中的支鏈淀粉為原料進(jìn)行羥基化是以玉米淀粉中的支鏈淀粉為原料進(jìn)行羥基化而制成。而制成。羥乙基淀粉的生理和化學(xué)特性主要是由羥乙基取代程度及取代級(jí)、平羥乙基淀粉的生理和化學(xué)特性主要是由羥乙基取代程度及取代級(jí)、平均分子質(zhì)量均分子質(zhì)量(MW)(MW)和和C2/C6C2/C6比率所決定比率所決定, ,取代級(jí)決定半衰期取代級(jí)決定半

41、衰期,MW,MW決定羥乙決定羥乙基淀粉擴(kuò)容效力基淀粉擴(kuò)容效力, ,而而C2/C6C2/C6比率決定羥乙基淀粉代謝的快慢比率決定羥乙基淀粉代謝的快慢, ,C2/C6C2/C6比率比率越高越高, ,代謝越慢代謝越慢, ,在人體越容易蓄積。在人體越容易蓄積。羥乙基淀粉結(jié)構(gòu)和糖原相似羥乙基淀粉結(jié)構(gòu)和糖原相似, ,過(guò)敏發(fā)生率遠(yuǎn)低于右旋糖酐過(guò)敏發(fā)生率遠(yuǎn)低于右旋糖酐, ,且無(wú)生物制且無(wú)生物制品的傳染病威脅。品的傳染病威脅。羥乙基淀粉羥乙基淀粉第第1 1代羥乙基淀粉代羥乙基淀粉(6%(6%羥乙基淀粉羥乙基淀粉450/0.7)450/0.7)是一種高分子質(zhì)量高取代級(jí)是一種高分子質(zhì)量高取代級(jí)羥乙基淀粉。羥乙基淀粉

42、。第第2 2代是中分子質(zhì)量中取代級(jí)的羥乙基淀粉。代是中分子質(zhì)量中取代級(jí)的羥乙基淀粉。第第3 3代羥乙基淀粉是中分子質(zhì)量低取代級(jí)羥乙基淀粉溶液代羥乙基淀粉是中分子質(zhì)量低取代級(jí)羥乙基淀粉溶液( (羥乙基淀粉羥乙基淀粉200/0.5), 200/0.5), 20052005年年, , 羥乙基淀粉溶液羥乙基淀粉溶液(130/0.4)(130/0.4)進(jìn)入中國(guó)。進(jìn)入中國(guó)。羥乙基淀粉羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉，（萬(wàn)汶）氯化鈉，（萬(wàn)汶）羥乙基淀粉羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉，（賀斯）氯化鈉，（賀斯）萬(wàn)汶萬(wàn)汶& &賀斯賀斯w萬(wàn)汶萬(wàn)汶 （6%中分子羥乙基淀粉中分子羥乙基淀粉130/0.4氯

43、化鈉注射液氯化鈉注射液)w賀斯 （6%中分子羥乙基淀粉中分子羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液氯化鈉注射液)w區(qū)別區(qū)別: : 更小的體外分子量更小的體外分子量:130:200:130:200 更低克分子取代級(jí)更低克分子取代級(jí):0.4 VS 0.1:0.4 VS 0.1 C2/C6 C2/C6取代方式取代方式:9:1 VS 5:1:9:1 VS 5:1 擴(kuò)容效力擴(kuò)容效力 持續(xù)至少持續(xù)至少6小時(shí)小時(shí)&持續(xù)持續(xù)4-8小時(shí)小時(shí)o最大劑量為最大劑量為33 ml/kg/d 膠體液膠體液o明膠類明膠類n短時(shí)擴(kuò)容效應(yīng)短時(shí)擴(kuò)容效應(yīng)對(duì)凝血功能影響最小對(duì)凝血功能影響最小沒(méi)有用量限制沒(méi)有用量限制o右旋糖酐類

44、右旋糖酐類n中時(shí)擴(kuò)容效應(yīng)中時(shí)擴(kuò)容效應(yīng)顯著抑制凝血功能顯著抑制凝血功能右旋糖酐右旋糖酐4040對(duì)腎功能影響對(duì)腎功能影響用量限制用量限制15ml/kg/24hr15ml/kg/24hro淀粉類淀粉類n短到長(zhǎng)時(shí)擴(kuò)容效應(yīng)短到長(zhǎng)時(shí)擴(kuò)容效應(yīng)對(duì)凝血功能有最小到中度的影響對(duì)凝血功能有最小到中度的影響用量限制用量限制 33ml/kg/24hr (6%) or 20ml (10%)33ml/kg/24hr (6%) or 20ml (10%)常用人造膠體液比較常用人造膠體液比較VoluvenVoluven用用羥乙基淀粉羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇進(jìn)行液體復(fù)蘇休克的治療休克的治療 休克治療的首要目標(biāo)是維持適宜的血壓。休克

45、治療的首要目標(biāo)是維持適宜的血壓。 適宜的血壓目標(biāo)根據(jù)休克的病因以及患者既往血壓水平有所不同適宜的血壓目標(biāo)根據(jù)休克的病因以及患者既往血壓水平有所不同 對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致的活動(dòng)性出血，強(qiáng)調(diào)將動(dòng)脈收縮壓維持在適宜水平。對(duì)于創(chuàng)傷導(dǎo)致的活動(dòng)性出血，強(qiáng)調(diào)將動(dòng)脈收縮壓維持在適宜水平。此時(shí)，動(dòng)脈收縮壓過(guò)高可能加重出血；反之，動(dòng)脈血壓過(guò)低可能影此時(shí)，動(dòng)脈收縮壓過(guò)高可能加重出血；反之，動(dòng)脈血壓過(guò)低可能影響其他組織的灌注。通常以動(dòng)脈收縮壓不超過(guò)響其他組織的灌注。通常以動(dòng)脈收縮壓不超過(guò)90 mmHg90 mmHg為宜。當(dāng)然，為宜。當(dāng)然，如果出血已經(jīng)得到有效控制，血壓的維持水平應(yīng)當(dāng)以保證器官功能如果出血已經(jīng)得到有效控制，血壓

46、的維持水平應(yīng)當(dāng)以保證器官功能為目標(biāo)為目標(biāo)保證足夠的灌注壓力保證足夠的灌注壓力 淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克的治療休克的治療 兩次世界大戰(zhàn)的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，組織的血流灌注比單純的血壓維持更兩次世界大戰(zhàn)的經(jīng)驗(yàn)告訴我們，組織的血流灌注比單純的血壓維持更為重要。但是，灌注壓力與血流量其實(shí)密不可分。為重要。但是，灌注壓力與血流量其實(shí)密不可分。 健康人存在自身調(diào)節(jié)機(jī)制，血壓在相當(dāng)大的范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，其組織血健康人存在自身調(diào)節(jié)機(jī)制，血壓在相當(dāng)大的范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，其組織血流量不受影響。但是，危重病患者缺乏自身調(diào)節(jié)能力，其組織血流灌流量不受影響。但是，危重病患者缺乏自身調(diào)節(jié)能力，

47、其組織血流灌注在很大程度上依賴于血壓水平，血壓降低時(shí)血流量明顯減少，而血注在很大程度上依賴于血壓水平，血壓降低時(shí)血流量明顯減少，而血壓升高時(shí)血流量顯著增加。壓升高時(shí)血流量顯著增加。 因此，在對(duì)組織灌注指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估之前，首先要求維持充分的灌注壓因此，在對(duì)組織灌注指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估之前，首先要求維持充分的灌注壓力。力。保證足夠的灌注壓力保證足夠的灌注壓力 淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克的治療休克的治療 在糾正因組織低灌注造成的器官功能損害時(shí)，強(qiáng)調(diào)平均動(dòng)脈壓的重要在糾正因組織低灌注造成的器官功能損害時(shí)，強(qiáng)調(diào)平均動(dòng)脈壓的重要性，因?yàn)槠骄鶆?dòng)脈壓反映了重要臟器的灌注壓力。例如

48、，腦灌注壓性，因?yàn)槠骄鶆?dòng)脈壓反映了重要臟器的灌注壓力。例如，腦灌注壓(CPP)=(CPP)=平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓(MAP)(MAP)顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓(ICP)(ICP)，而腹腔灌注壓，而腹腔灌注壓(APP)=(APP)=平均動(dòng)平均動(dòng)脈壓脈壓(MAP)(MAP)腹腔內(nèi)壓腹腔內(nèi)壓(IAP)(IAP)。 在治療重度顱腦損傷或腹腔間隙綜合征時(shí)，除積極降低顱內(nèi)壓或腹腔在治療重度顱腦損傷或腹腔間隙綜合征時(shí)，除積極降低顱內(nèi)壓或腹腔內(nèi)壓外，還需要提高平均動(dòng)脈壓，以維持必要的組織灌注壓力。內(nèi)壓外，還需要提高平均動(dòng)脈壓，以維持必要的組織灌注壓力。保證足夠的灌注壓力保證足夠的灌注壓力 淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院淄博市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科休克的治療休克的治療 在對(duì)血壓進(jìn)