梅尼埃病研究進展(完整版)

1、梅尼埃病研究進展（完整版）梅尼埃?。∕D）是一種發(fā)病原因及發(fā)病機制不明、以內(nèi)淋巴積水（EH ）為主要病理學(xué)特征的內(nèi)耳病變，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)作性眩 暈、 波動性聽力下降、耳鳴和（或）患耳悶脹感。本文擬就近年來 有關(guān)梅 尼埃病的流行病學(xué)、病理生理學(xué)機制、相關(guān)臨床表現(xiàn)及可能 機制的研 究進展進行概述。一、流行病學(xué) 目前有關(guān)梅尼埃病發(fā)病率和患病率的文獻報道在不同地區(qū)、國家、 人種之間存在較大差異，其總體發(fā)病率 17-513/10萬。其 中，英 國為0.27% ;美國18歲以下人群發(fā)病率為9/10萬，65歲為 440/10萬。其發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，即隨著年齡的增加而逐漸升高，高峰發(fā)病年齡61-70歲，

2、平均患病年齡為40? 50歲？約10%的 患者首次發(fā)病年齡65歲，女性明顯高于男性。兒童梅尼埃病 的發(fā)病率 雖然不高，但并不罕見，占所有患病人群的 0.4%-7.0% , 10歲以上兒童 好發(fā)，但也有4歲即發(fā)病的報道。曾有文獻報道，有25%-40%的梅尼埃病患者表現(xiàn)為雙側(cè)性，且隨著病程的延長雙側(cè)受 累比例呈逐漸升高之趨勢。一項 Meta分析結(jié)果顯示，梅尼埃 病患者發(fā) 病10年內(nèi)進展為雙耳病變的比例可達 35%、20年內(nèi)約 47%，其中5%-15%的患者有家族史二、發(fā)病機制與病因 梅尼埃病的發(fā)病機制較為復(fù)雜，受多重因素的影 響。根據(jù)近百余年 來對其發(fā)病原因與病理生理學(xué)機制的研究，共提出 近10余

3、種學(xué)說，如內(nèi)淋巴機械阻塞與內(nèi)淋巴吸收障礙學(xué)說、免疫性損 害學(xué)說、變態(tài) 反應(yīng)學(xué)說、自主神經(jīng)功能紊亂及內(nèi)耳微循環(huán)障礙學(xué)說、 解剖因素學(xué) 說、膜迷路破裂學(xué)說，以及鈣離子超載學(xué)說等。這些學(xué)說 重點闡述 梅尼埃病發(fā)病的病理學(xué)特征，即內(nèi)淋巴積水的形成機制。然 而，謹 過對人類題骨及梅尼埃病臨床癥狀的研究發(fā)現(xiàn) ？內(nèi)淋巴積水并非 梅 尼埃病癥狀的直接原因，僅為其組織學(xué)標志。最早提出的耳蝸管前庭膜破裂（以下簡稱膜破裂）和鉀離子中毒發(fā)作理論曾用于解釋梅尼埃病的臨床癥狀，該理論認為梅尼埃病繼發(fā)于內(nèi)淋巴管擴張、膜破裂，導(dǎo)致富鉀內(nèi)淋巴浸潤基底膜表面的毛細胞和第VID 對腦神經(jīng)，使毛細胞和腦神經(jīng)反復(fù)暴露于中毒水平的鉀離子

4、中，最終引起陣發(fā)性眩暈，以及聽覺和前庭功能衰退。直至近年有關(guān)內(nèi)淋巴流動和梗阻學(xué)說的提出，膜破裂理論受到質(zhì)疑并被多項研究結(jié)果證實膜破裂實際極少發(fā)生。內(nèi)耳膜迷路內(nèi)淋巴的循環(huán)方式主要分為輻向式循環(huán)和縱向流動循環(huán)兩種 ,前者內(nèi)淋巴由暗細胞分泌, 再由暗細胞吸收, 其內(nèi)淋巴的循環(huán)僅在暗細胞鄰近區(qū)域形成局部環(huán)流，故橢圓囊和3 個半規(guī)管內(nèi)淋巴的循環(huán)是以輻向式循環(huán)為主；而球囊斑內(nèi)無暗細胞, 其內(nèi)淋巴主要來自耳蝸血管紋的分泌，因此耳蝸和球囊的內(nèi)淋巴循環(huán)是以縱向流動循環(huán)為主。題骨解剖學(xué)研究業(yè)已證實，內(nèi)淋巴積水以內(nèi)耳下部 （球囊和耳蝸）更為多見, 而內(nèi)耳上部（橢圓囊和半規(guī)管）則十分少見，進一步驗證了引起梅尼埃病的內(nèi)

5、淋巴積水可能與縱向循環(huán)謹路功能障礙有關(guān)，即由耳蝸血管紋及前庭暗細胞產(chǎn)生的內(nèi)淋巴經(jīng)內(nèi)淋巴管引流至內(nèi)淋巴囊, 并最終在內(nèi)淋巴襄內(nèi)被吸收, 如果這一循環(huán)過程受阻致縱向循環(huán)通路功能障礙則引起內(nèi)淋巴積水。另外，前庭導(dǎo)水管擴大、內(nèi)淋巴管和（或）內(nèi)淋巴囊解剖變異，以及乙狀竇畸形、巖骨過度氣化等組織結(jié)構(gòu)異常也可能是誘發(fā)內(nèi)淋巴積水的原因。由潁骨病理學(xué)觀察可以發(fā)現(xiàn)其內(nèi)淋巴管峽部明顯狹窄，表明內(nèi)淋巴分泌過多或吸收障礙均可導(dǎo)致內(nèi)淋巴積水。綜上所述，目前對梅尼埃病發(fā)病機制的研究主要集中于內(nèi)淋巴的生成. 吸收和流動等方面 , 但迄今仍未闡明其確切原因。內(nèi)淋巴積水是許多疾病內(nèi)耳損傷后的共同病理改變，如大前庭導(dǎo)水管綜合征.突

6、發(fā)性低頻感音神經(jīng)性耳聾、耳硬化癥.前庭性偏頭痛 和聽神 經(jīng)瘤等患者均可以出現(xiàn)內(nèi)淋巴積水的病理改變。然而，存在 內(nèi)淋巴積水者并非一定具有梅尼埃病的臨床表現(xiàn)，而梅尼埃病患者則大多存在內(nèi)淋巴積水，其比例明顯高于其他內(nèi)耳病變或正常人目經(jīng)鼓室注射禮對比劑，于24小時后進行三維FLAIR ( 3D-FLAIR ) 掃描顯示，在診斷為可能的或很可能的梅尼埃病患者中伴內(nèi)淋巴積水的比例高達90%，而診斷為確定的梅尼埃病患者則無一例外地存在內(nèi)淋巴積水；另外，梅尼埃病患者無癥狀側(cè)即健耳發(fā)生內(nèi)淋巴積水率為44%-75% ,提示單側(cè)梅尼埃病患者健耳亦可受累。此結(jié) 果已經(jīng) 顛骨病理學(xué)研究證實，即約30%的單側(cè)梅尼埃病患者

7、存在 雙側(cè)內(nèi)淋巴 積水。在梅尼埃病早中期，患者聽力呈波動性下降，主 要因聽覺毛細胞 在內(nèi)淋巴積水發(fā)生時受到可逆性損害剌激所致，當(dāng)這種短暫的可逆性有害剌激消失后，患者聽力可恢復(fù)正常。對梅尼埃病患者進行的潁骨病理學(xué)研究表明）其耳蝸中階的前庭膜 （vestibular membrane ）向前庭 階膨脹；但光學(xué)顯微鏡下并未觀察到耳蝸感覺毛細胞和神經(jīng)支配模式 的改變，如此可以解釋梅尼埃 病患者呈波動性改變的聽力下降癥狀。 另外，與早期梅尼埃病患者 相比，晚期患者內(nèi)毛細胞和外毛細胞基底 部的傳入突觸纖維數(shù)目明 顯減少，且長期患病者其螺旋神經(jīng)節(jié)細胞呈 自耳蝸尖部開始退化之 趨勢，且呈不可逆性發(fā)展。梅尼埃病

8、的病因錯綜復(fù)雜,晚近研究提示的病因及病理學(xué)進展,包 括內(nèi)淋 巴襄、內(nèi)淋巴管、內(nèi)淋巴竇、橢圓囊內(nèi)淋巴管瓣膜、球囊與 耳蝸連接管、 骨前庭導(dǎo)水管的內(nèi)層前庭弓、半規(guī)管等解剖學(xué)結(jié)構(gòu)受損或異常使內(nèi)淋巴間隙減少；因抗利尿激素、水謹?shù)赖鞍?離子通道.腎上腺素和醒酮等重要激素分泌水平異常而影響內(nèi)淋巴穩(wěn)態(tài)；血流動力學(xué)（包括內(nèi)耳動脈及靜脈系統(tǒng)）失衡導(dǎo)致內(nèi)淋巴生成 與吸收障礙；病毒感染、過敏反應(yīng)或自身免疫反應(yīng)引起組織損傷， 以及耳蝸導(dǎo)水管、前庭導(dǎo)水管.中耳肌肉等壓力調(diào)節(jié)器官功能障礙影響內(nèi)淋巴流動等。此外，遺傳基因也可能是重要病因之一。三、臨床表現(xiàn)與可能機制 波動性聽力下降、發(fā)作性眩暈.耳鳴、耳脹滿感 是梅尼埃病的典

9、型 臨床表現(xiàn)，然而，大多數(shù)患者的癥狀與體征不典型，尤 其在早期，僅表現(xiàn)為其中的一項或幾項癥狀。根據(jù)最新臨床研究 ，聽力過 敏可 為首發(fā)癥狀；發(fā)作過程中常伴有步態(tài)障礙、姿勢不穩(wěn)、摔倒和惡心 嘔吐等癥狀或體征；而反復(fù)發(fā)作或前庭功能受損者則多伴發(fā)精神心理障礙。1. 聽力受損特征與機制雖然大多數(shù)梅尼埃病患者均存在聽覺和前庭系統(tǒng)內(nèi)淋巴積水，但僅部分患者出現(xiàn)單純耳蝸或前庭癥狀，在病變早期以單純耳蝸癥狀更多見，易與其他疾病相混淆而誤診?；颊呗犃p失程度與眩暈發(fā)作有關(guān)，已知內(nèi)耳聽覺的低頻感知結(jié)構(gòu)位于耳蝸尖部, 而高頻感知結(jié)構(gòu)在耳蝸底部, 由于耳蝸尖部的基底膜更寬、 更軟， 內(nèi)淋巴積水最初主要形成于耳蝸尖部,

10、聽力受損亦大多自低頻聽力開始下降，因此低頻和中頻聽力降低程度可直接反映內(nèi)淋巴積水之程度。根據(jù)隊列研究所示，梅尼埃病患者單純以波動性低頻聽力下降發(fā)病者所占比例約為15%;而大部分梅尼埃病患者的聽力損失程度在發(fā)病前的數(shù)年已處于波動狀態(tài)，隨舂疾病的進 展z其聽力不斷惡化，最終進展為永久性耳聾，但一般不會達到全聾。2? 眩暈發(fā)作特征與機制梅尼埃病患者的眩暈癥狀是因內(nèi)淋巴流動紊亂所引起的患耳感覺傳入功能異常興奮或被阻斷所致, 而惡 心、嘔吐則是由于前庭功能紊亂的刺激信號經(jīng)小腦頂核與腦干孤束核介導(dǎo)引起?約半數(shù)以上的患者發(fā)病時主要表現(xiàn)為眩暈伴或不伴耳鳴和患耳悶脹感。早期研究認為，梅尼埃病眩暈發(fā)作的主要病理生

11、 理學(xué)機制為膜迷路破裂，使富鉀內(nèi)淋巴進入外淋巴，導(dǎo)致聽神經(jīng)纖維末梢去極化興奮而形成病理性放電。然而，具有明顯膜迷路破裂病理改變者僅見于少數(shù)梅尼?；颊叩念澒墙M織標本，而且對眩暈發(fā)作初期患者的MRI 檢查亦未發(fā)現(xiàn)其膜迷路與外淋巴間隙之間的中階膜塌陷瓦解。因此認為，可能存在非膜迷路破裂性眩暈的發(fā)作機制即水或含有各種分子量的液體在內(nèi)淋巴間隙中異常流動導(dǎo)致眩暈發(fā)作。Lermoyez 綜合征即以耳聾和耳鳴癥狀之后方才出現(xiàn)眩暈為臨床特征，且眩暈發(fā)生后耳聾和耳鳴癥狀隨之消失，其機制可能 與內(nèi)淋巴自耳蝸向半規(guī)管方向流動時使耳蝸內(nèi)淋巴積水程度減輕、半規(guī)管橢圓囊內(nèi)淋巴積水加重有關(guān)，此可作為非膜迷路破裂性眩暈發(fā)生機制

12、之佐證。3 ?耳石危象和( 或 ) 跌倒發(fā)作機制目前有關(guān)耳石危象(Tumarkin's attacks ) 的病理生理學(xué)機制尚不十分清楚，鑒于耳石器可因突發(fā)性機械剌激而誘發(fā)耳石危象，以及膜迷路切除術(shù)后危象即消失的現(xiàn)象，近期研究認為這種危象可能與橢圓囊和球囊耳石器病變有關(guān)。耳石危象常見于梅尼埃病晚期患者，其中重癥耳石危象發(fā)生率僅約6%,而輕度跌倒發(fā)作( drop attacks ) 則高達 72%。 目前對耳石危象尚無有效的預(yù)防或治療措施?一般倩況下患者癥狀可自行緩解。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，梅尼埃病患者出現(xiàn)的聽覺過敏、耳石 危象.耳鳴等癥狀均與患耳悶脹感有關(guān)；而耳石危象、行走困難或中至重度耳鳴則

13、與患者發(fā)病期間的焦慮程度相關(guān)。4. 梅尼埃病與全身多系統(tǒng)疾病的關(guān)系梅尼埃病患者易罹患其他系統(tǒng)性疾病 ?如變態(tài)反應(yīng)性疾病、免疫缺陷. 自身免疫性疾病或偏頭痛等。約有42%的梅尼埃病患者可同時伴發(fā)或并發(fā)變態(tài)反應(yīng)性或自身免疫性疾病，其發(fā)生率較晉通人群高14%-20% o 般情況下，晉通人群偏頭痛終身患病率約為16% , 而梅尼埃病患者則高達正常人群的2 倍，而且偏頭痛患者尚可同時伴有內(nèi)淋巴積水，推測偏頭痛與梅尼埃病之間存在某些共同的病理生理學(xué)機制。5. 梅尼埃病與精神心理障礙梅尼埃病反復(fù)發(fā)作或聽力和( 或 ) 前 庭功能明顯受損的患者易伴發(fā)精神心理障礙, 發(fā)生率可達70% ;流行病學(xué)調(diào)查顯示，焦慮雖是影響梅尼