外科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理

1、叮叮小文庫第四章 夕卜科營養(yǎng)支持病人的護(hù)理【案例】王女士，72歲，左半結(jié)腸切除術(shù)后第4天，禁食，胃腸減壓，治療除使用抗生素外僅每 天補(bǔ)液1500ml。體檢：T38.5 C； P100次/分；R24次/分；BP90/60mmHg腹平軟，無壓痛、 反跳痛和肌緊張。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清白蛋白25g/L ;血紅蛋白術(shù)后第1天100g/L，術(shù)后第3天97g/L，術(shù)后第4天95g/L ;糞便隱血試驗(yàn)（+）。思考：1. 您將為該病人實(shí)施何種營養(yǎng)支持，為什么？2該種營養(yǎng)支持方式輸注營養(yǎng)液的途徑有哪些，如何選擇？【職業(yè)綜合能力培養(yǎng)目標(biāo)】1. 專業(yè)職業(yè)能力：具備為外科營養(yǎng)支持病人配制營養(yǎng)液的能力；具備為腸內(nèi)營養(yǎng)支持病

2、人進(jìn)行鼻飼的能力。2. 專業(yè)理論知識：掌握外科病人的代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)需要，掌握鼻飼液的溫度，掌握外科 營養(yǎng)支持病人的護(hù)理。3. 職業(yè)核心能力：具備對外科營養(yǎng)支持病人進(jìn)行病情評估的能力；具備在護(hù)理過程中進(jìn)行有效溝通的能力；具備對病人進(jìn)行健康教育的能力?！拘抡n講解】營養(yǎng)支持療法是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提 供維持人體必需的營養(yǎng)素。一、外科病人的代謝特點(diǎn) （圖片）（小先生）（一）禁食饑餓狀態(tài)下的代謝變化1、內(nèi)分泌變化許多內(nèi)分泌物質(zhì)都參與了饑餓的反應(yīng)；如饑餓時血糖下降，胰島素分泌即減少；為維持 血糖水平，高血糖素、生長激素、兒茶酚胺分泌增加，以加速肝糖原分解；受這些激

3、素的支 配，脂肪酶使脂肪水解增加，以提供內(nèi)源性能源。內(nèi)分泌的變化也使肌肉和脂肪組織對糖的 攝取減少，促進(jìn)氨基酸自肌肉動員、糖異生增加，為腦和其他需糖組織供能。2、能量貯備耗竭在無外源供能的情況下，機(jī)體便動用自身組織供能。肝糖原是首選的供能物質(zhì)，但其貯 備量小，不足維持機(jī)體24h的能量需要，而肌糖原只能被肌肉自身利用；雖然體內(nèi)最多的是 蛋白質(zhì)，但均以功能性組織和形式存在于體內(nèi)（如肌肉、酶、血漿蛋白等），若大量丟失，必然產(chǎn)生明顯的功能障礙；脂肪由于貯備量大，供能密度高，其消耗又與器官功能關(guān)系不大， 因此脂肪組織是饑餓時最主要的內(nèi)源性能源。3、氨基酸代謝及糖異生饑餓早期，糖是某些重要器官和組織（中樞

4、神經(jīng)、脊髓、血細(xì)胞等）主要或唯一的能源 物質(zhì)。肝糖原在24h內(nèi)即被耗盡，此時主要靠異生過程提供葡萄糖。氨基酸是糖異生的主要 底物，若這種糖異生持續(xù)存在，體內(nèi)蛋白質(zhì)勢必很快被消耗，以致功能衰竭而危及生命。所 以在饑餓后期，機(jī)體產(chǎn)生適應(yīng)性變化，腦組織逐漸適應(yīng)于由脂肪氧化而來的酮體代替葡萄糖 作為能量來源。由于酮體的利用，減少了用于糖異生的蛋白質(zhì)的分解，此時每天氮排出量下 降至最低水平，僅24g。4、脂肪代謝脂肪水解供能是饑餓時重要的適應(yīng)性改變。肌肉人、腎及心臟等可以直接利用游離脂肪 酸及酮體。游離脂肪酸不能通過血腦屏障，但脂肪酸可在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為酮體，成為包括腦組織 在內(nèi)的大多數(shù)組織的重要能源。這種現(xiàn)

5、象在饑餓后期最明顯。5、內(nèi)臟改變長期饑餓使內(nèi)臟發(fā)生一系列變化。腎由于尿素生成減少，腎濃縮功能消失，出現(xiàn)多尿和 低比重尿。肝成為糖異生的重要器官，饑餓使肝含脂量減少和肝蛋白丟失。胃腸運(yùn)動減弱和 排空時間延長，胰酶生成減少。腸粘膜上皮再生延緩，粘膜萎縮。心肌代謝乳酸鹽相關(guān)酶減 少，利用乳酸能力下降，出現(xiàn)心功能不全。（二）創(chuàng)傷或嚴(yán)重感染時的代謝改變1、能量代謝增高應(yīng)激狀態(tài)下的肌體，因交感神經(jīng)高度興奮，心率及呼吸加快，肝內(nèi)化學(xué)過程回事和發(fā)熱 等都使能耗增加。其增加程度與應(yīng)激程度呈正相關(guān)。肝糖原異生作用加強(qiáng)，糖的生成成倍增 加，而不被胰島素抑制，為胰島素阻抗現(xiàn)象。所謂胰島素阻抗，是指無論血漿胰島素水平如

6、 何，原先對胰島素敏感的組織變?yōu)椴幻舾?，?dǎo)致細(xì)胞對葡萄糖的通透性降低，組織對葡萄糖 的利用減少，導(dǎo)致高血糖。應(yīng)激狀態(tài)下脂肪動員加速，成為體內(nèi)主要的能源。組織對脂肪酸的利用增強(qiáng)，血內(nèi)游離 脂肪酸和甘油水平都增高。2、蛋白質(zhì)（氨基酸）分解代謝加速創(chuàng)傷時不僅蛋白質(zhì)分解代謝增加，蛋白質(zhì)的合成代謝亦增加，但總的來說是分解超過合 成；若同時存在饑餓狀態(tài)，則蛋白質(zhì)的分解代謝更明顯。尿氮增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。二、外科病人的營養(yǎng)需要 （圖片）（一）能量需求 能量是營養(yǎng)需求的基礎(chǔ)。正常成人一般每日約需能量 7535kj（1800kcal），主要由食物中三大營養(yǎng)物質(zhì)提供。其中，糖類是機(jī)體重要能量來源，占 所需能量的5

7、0%-60%脂肪是體內(nèi)主要的能源貯備，貯存的脂肪在需要時可被迅速動員進(jìn)行 氧化，提供較多的能量。蛋白質(zhì)是人體結(jié)構(gòu)的主要成分，一般情況下不作為能源利用。1、糖類 最重要的來源是每日膳食中的淀粉， 它在消化道中被徹底水解為葡萄糖后吸收入血再進(jìn)行氧化，成為外源性供能方式，每1克葡萄糖完全氧化分解可供能17kj(4.1kcal)。進(jìn)入體內(nèi)的葡萄糖，除了氧化供能以外，還可在細(xì)胞內(nèi)綜合成糖原貯存起來。人體許多組織 細(xì)胞都能合成糖原，但以肝臟和肌肉的貯存量較多，分別稱為肝糖原和肌糖原。腦組織主要 依靠糖氧化提供能量，但其自身的糖原貯備很多，為維持腦組織旺盛的代謝需要，必須不斷 從血液中攝取葡萄糖。在空腹?fàn)顟B(tài)

8、下，外源性供能已停止，此時只得依靠肝糖原分解成葡萄糖輸送入血，形成 內(nèi)源性供能，以保證機(jī)體特別是腦、紅細(xì)胞等依賴血糖的組織代謝的需要。肌糖原由于缺乏 葡萄糖-6-磷酸梅，不能分解為葡萄糖釋放入血，僅能為肌肉組織本身的氧化供能。依靠肝糖原分解來維持正常血糖濃度，最多不超過24h。禁食1d后便依賴糖異生作用來補(bǔ)充血糖來源。糖異生的原料主要是乳酸、丙酮酸、甘油和某些氨基酸。肝臟是糖異生的主 要器官，約占總量的90%血液中葡萄糖的濃度必須維持恒定，空腹時正常血糖的濃度為3.96.2mmol/L。這種恒定是在神經(jīng)系統(tǒng)和激素的調(diào)節(jié)下完成。交感神經(jīng)的興奮可使肝糖原分解，血糖升高。胰島素 能降低血糖，而腎上腺

9、素、胰高血糖素、糖皮質(zhì)激素、生長激素和甲狀腺激素皆可通過不同 機(jī)制升咼血糖。2、脂肪 食物中的脂肪經(jīng)消化道脂肪酶的作用，分解成甘油和脂肪酸。脂肪的主要生理 功能是氧化供給能量，1g脂肪完全氧化所釋放的能量為 39kj(9.3kcal)。正常人饑餓時，以 脂肪作為主要供能物質(zhì)。禁食13d后由脂肪供給的能量可達(dá)身體所需能量的85%左右。脂肪是經(jīng)肝臟、許多激素和一系列酶的作用完成其代謝。如腎上腺素、生長激素、胰高 血糖素及糖皮質(zhì)激素都能激活脂肪酶，促進(jìn)貯脂水解，提供能源。(二) 蛋白質(zhì)的需求蛋白質(zhì)生理功能主要包括：構(gòu)成組織細(xì)胞的主要成分，兒童處于生長發(fā)育階段，必須攝入含蛋白質(zhì)比較豐富的膳食，才能維持

10、其生長和發(fā)育；成人也必須 攝入足夠的蛋白質(zhì)，才能維持其組織更新；組織創(chuàng)傷時，更需要蛋白質(zhì)作為修復(fù)的原料； 產(chǎn)生一些生理活性物質(zhì)，如酶、多肽類激素、神經(jīng)遞質(zhì)以及能防御微生物侵襲的免疫球蛋白 等；氧化供能，每1g蛋白質(zhì)在體內(nèi)完全氧化可產(chǎn)生17kj (4.1kcal )的能量。但這種生理 功能在正常情況下由糖和脂肪所承擔(dān)。蛋白質(zhì)元素組成的特點(diǎn)是含氮量相當(dāng)接近，約為16%即1g氮相當(dāng)于6.25g蛋白質(zhì)。一般食物中的含氮量基本上反映其中蛋白質(zhì)的含量，因此測定食物中的含氮量就可以計(jì)算出攝 入蛋白質(zhì)的量。人體每天也有一定量的組織蛋白分解，生成的含氮物質(zhì)主要由尿及糞排出。測出尿及糞 中排出的氮量可以計(jì)算出組織

11、蛋白質(zhì)分解的數(shù)量。所以，對人體每日排出的氮量與攝入氮量 進(jìn)行測定計(jì)算，能了解人體蛋白質(zhì)代謝狀況。1、氮的總平衡 攝入和排出的氮量基本相等，表明組織蛋白質(zhì)合成和分解處于平衡狀態(tài)， 是正常成人蛋白質(zhì)代謝狀態(tài)。為了維持氮總平衡，成人每日食物中需要含蛋白質(zhì)4060g。2、氮的正平衡 攝入氮量大于排出氮量。提示攝入的蛋白質(zhì)除了補(bǔ)充消耗外，還有一部 分構(gòu)成了新的組織成分而保留在體內(nèi)。兒童、孕婦和疾病恢復(fù)期病人屬于此種情況。3、氮的負(fù)平衡 攝入氮量小于排出氮量。表明體內(nèi)蛋白質(zhì)分解量大于合成量。見于饑餓、 慢性消耗性疾病、廣泛組織損傷等危重病人。非蛋白質(zhì)熱卡與氮的比值維持在 628837kj （150200k

12、cal ）; 1g氮時，有利于合成蛋 白質(zhì)，而不被作為能量消耗，因此稱為最佳熱氮比值。氮基酸是組成蛋白質(zhì)的基本單位。體內(nèi)利用 20種氨基酸可以合成多種蛋白質(zhì)，其中有 8 種氨基酸在體內(nèi)不能合成，必須由外界供應(yīng)，稱為必需氨基酸。它們是亮氨酸、異亮氨酸、 纈氨酸、賴氨酸、蘇氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸和色氨酸，每日需要量至少6g。組氨酸雖能在體內(nèi)合成，因合成量不足，尤其嬰兒生長需要足夠的組氨酸，即便成人長期缺乏氨酸，也會 造成負(fù)氮平衡。所以，也應(yīng)屬于必需氨基酸。非必需氨基酸是指體內(nèi)可自行合成，不一定需 要由食物蛋白質(zhì)供給。有些非必需氨基酸在體內(nèi)合成率很低，當(dāng)機(jī)體需要量增加時則需體外 補(bǔ)充，稱為條件必需氨

13、基酸，例如精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸以及半胱氨酸等。機(jī) 體在患病時因攝入減少，必需氨基酸來源不足，體內(nèi)非必需氨基酸的合成會受到影響，因此 從臨床營養(yǎng)角度，補(bǔ)充非必需氨基酸和必需氨基酸具有相同重要的意義。在8種必需氨基酸中，亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸都有側(cè)鏈結(jié)構(gòu)，又稱為支鏈氨基酸 （BCAA。肝幾乎不代謝支鏈氨基酸，而骨骼肌、心臟及腦組織可直接利用它們合成蛋白質(zhì)及 產(chǎn)生能量。（三）維生素的需要 維生素是維持人體健康必需的營養(yǎng)要素，它們不能在體內(nèi)合成， 或者合成的量不足以供應(yīng)機(jī)體的需要，幫必須由食物供給。維生素的每日需要量甚少（常以 毫克或微克汁。，它們既不構(gòu)成機(jī)體組織的主要原料，也不是體內(nèi)供

14、能的物質(zhì)，然而在調(diào)整物 質(zhì)代謝、促進(jìn)生長發(fā)育和維持生理功能方面卻發(fā)揮著重要作用。維生素主要包括水溶性和脂溶性 2大類。水溶性維生素又幾乎沒有貯備。因此，必須注 意每日食物中各種維生素的不斷補(bǔ)充。（四）無機(jī)鹽的需要 在組成人體的元素中，除主要以有機(jī)化合物形式出現(xiàn)的大量碳、 氫、氧和氮元素外，還有其他含量較高的元素，如鈉、鉀、鈣、鎂、磷，它們在體內(nèi)組成各 種無機(jī)鹽。無機(jī)鹽在食物中分布廣泛，一般殾能滿足機(jī)體需要。無機(jī)鹽對維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn) 定及營養(yǎng)代謝過程都有特殊作用，其中與營養(yǎng)代謝關(guān)系密切的是鉀及磷。另外，鎂是許多酶 的激活劑，在代謝中也有重要作用。（五）微量元素的需要 機(jī)體除需要以上無機(jī)鹽以外，尚

15、需要量微但具有生理作用的微 量元素。主要包括鐵、鋅、硒和錳等。它們參與酶的組成、合成抗體、促進(jìn)傷口愈合等。女口 鋅參與100多種酶的組成，還能影響毛發(fā)生長及傷口愈合；銅也是酶的成分，與抗體生成有 關(guān)，還可影響鐵的代謝。三、營養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn) （圖片）（一）能量缺乏型（消瘦型營養(yǎng)不良）1. 體重/身高低2. 脂肪儲存減少3. 肌肉組織萎縮4. 血漿蛋白正常（二）蛋白質(zhì)缺乏（低蛋白型營養(yǎng)不良）1. 內(nèi)臟蛋白丟失2. 脂肪儲存正常3低蛋白血癥4. 水腫（三）蛋白質(zhì)能量缺乏（PEM）（混合型營養(yǎng)不良）1. 體重下降2. 虛弱3. 低蛋白血癥4. 水腫5. 微量營養(yǎng)素缺乏四、營養(yǎng)支持指征病人出現(xiàn)以

16、下情況之一，應(yīng)提供營養(yǎng)支持：1 .體重下降10%2 白蛋白30g/L3. 7d不能進(jìn)食4. 已確診營養(yǎng)不良5. 可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良的高危病人五、腸內(nèi)營養(yǎng)支持（圖片）腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutition,EN）是營養(yǎng)支持的 首選途徑。指經(jīng)胃腸道，包括經(jīng)口或喂養(yǎng)管，提供維持人體代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。首選的原因及腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)：1 .腸內(nèi)營養(yǎng)劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成代謝機(jī)體所需的各種成分，整個過程符合生 理。2 .肝可發(fā)揮解毒作用。3 .食物的直接刺激有利于預(yù)防腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。4 .食物中的某些營養(yǎng)素（谷氨酰胺）可直接被粘膜細(xì)胞利用，有利于其代謝及增生5 腸內(nèi)營養(yǎng)無嚴(yán)重并發(fā)癥

17、。6 方便，便宜。（優(yōu)點(diǎn)：符合生理過程；預(yù)防腸黏膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能；方便，便宜；可發(fā)揮肝臟解 毒功能；無嚴(yán)重并發(fā)癥。）（一）適應(yīng)證凡有營養(yǎng)支持指征、胃腸道有功能并可利用的病人都有指征接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持。包括：1 .吞咽和咀嚼困難者2 .意識障礙者或昏迷3 .消化道疾病穩(wěn)定期4 .高分解代謝狀態(tài)5. 慢性消耗性疾病（二）禁忌證1 .腸梗阻2 .活動性消化道出血3 .嚴(yán)重腸道感染4 .腹瀉5 .休克6 .胃腸道術(shù)后早期（三）腸內(nèi)營養(yǎng)的給予途徑1. 經(jīng)鼻胃管、胃造痿管：適用于胃腸功能良好者。2. 經(jīng)鼻腸管或空腸造痿：適用于胃功能不良、誤吸危險大、消化道術(shù)后需較長時間腸內(nèi) 營養(yǎng)者。（四）輸注方式1.

18、 分次給予：適用于胃功能好者；100300ml/次，23h /次；2. 連續(xù)輸注：適用于胃功能欠佳者；緩慢、勻速。開始濃度12%速度50ml/h，每8-12h逐次增加，3-4天后達(dá)到全量（24% 100ml/h 2000ml/24h ）。（五）護(hù)理診斷1 .有誤吸的危險2 .有粘膜、皮膚受損的可能3 .腹脹、腹瀉4 .潛在并發(fā)癥：感染（六）護(hù)理措施（視頻）1. 營養(yǎng)全面按要求選擇合適的營養(yǎng)制劑。2. 預(yù)防感染 如為自行配制溶液，配制時應(yīng)注意清潔，并在24h內(nèi)用完。以防細(xì)菌系列， 引起腹瀉及腸道感染。3. 配置濃度 用管飼連續(xù)滴注時，開始病人常不易適應(yīng)。應(yīng)從低濃度形如，最初為 12% 濃度，逐日

19、增加，34d后達(dá)到24%&度。4. 滴注速度 腸內(nèi)營養(yǎng)液應(yīng)用初期每小時以4050ml的速度滴注，以后逐漸加快。一般每小時的進(jìn)入量不超過100ml。1d總液體量約2000ml。要避免一次大量推注營養(yǎng)液，以免發(fā) 生腹脹、腹瀉。如發(fā)生惡心嘔吐可減慢速度，或停止1224h。5. 營養(yǎng)液的溫度滴注的營養(yǎng)液應(yīng)恒定在 40C左右，如溫度低于30r會引起腹痛與腹 瀉。6. 注意事項(xiàng) 在實(shí)施胃腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)注意：妥善固定鼻-胃管，防止胃內(nèi)容物潴留； 病人可取半臥位，夜間或眨眼時可停止管飼，以避免因鼻胃管移位或胃內(nèi)容物反流而造成的 誤吸；營養(yǎng)液停輸30分鐘后，若回抽液量150ml，則考慮有胃潴留存在，應(yīng)暫停

20、鼻胃管 灌注；保持鼻喂飼管的通暢，以防任何原因?qū)е碌墓芮蛔枞?；輸注?dǎo)管應(yīng)每天更換，否 則易發(fā)生細(xì)菌污染。六、腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition PN)(圖片)腸外營養(yǎng)系指通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。所有營養(yǎng)均從靜脈途徑提供的，稱全胃腸外營養(yǎng)(一) 適應(yīng)癥當(dāng)外科病人出現(xiàn)下列病癥且胃腸道不能充分應(yīng)用時，可用TPN1 營養(yǎng)不良者2 胃腸道不能功能障礙者3疾病或治療限制不能從胃腸道攝食：消化道痿、急性壞死性胰腺炎、短腸綜合征4 高分解狀態(tài)：嚴(yán)重感染與敗血癥、大面積燒傷、大手術(shù)5腫瘤病人放化療(二) 禁忌癥1 嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。2 出凝血功能紊亂。3. 休克。(三)

21、腸外營養(yǎng)制劑(1) 葡萄糖腸外營養(yǎng)主要能源物質(zhì)(2) 脂肪：安全、無毒，提供熱量大，10%為等滲液，可從周圍靜脈輸入。速度要慢(3) 氨基酸：20種氨基酸(4) 維生素和礦物質(zhì)1）維生素：水溶性、脂溶性2）電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂及磷3）微量元素：鋅、銅、錳、鐵、鉻、碘4）生長激素（四）腸外營養(yǎng)液的輸注途徑（1）周圍靜脈：2w,部分補(bǔ)充營養(yǎng)或中心靜脈置管和護(hù)理有困難時用。（2）中心靜脈：長期，全量補(bǔ)充時。（五）腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥（1）技術(shù)性1）氣胸2）血管損傷：血胸、縱隔血腫、皮下血腫3）胸導(dǎo)管或神經(jīng)損傷4）空氣栓塞5）導(dǎo)管錯位、移位6）血栓性靜脈炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）導(dǎo)管性膿毒癥

22、3）腸源性感染（3）代謝性1）非酮性高滲高血糖昏迷2）低血糖休克3）高脂血癥或脂肪超載綜合癥4）膽管系統(tǒng)損傷（六）護(hù)理診斷1 潛在并發(fā)癥：氣胸、空氣栓塞、導(dǎo)管移位等。2. 舒適的改變3 有體液失失衡的危險（七）護(hù)理措施1. 安全置管和正確的輸注方式（1）根據(jù)病人的心理反應(yīng)進(jìn)行心理護(hù)理，使其對靜脈穿刺和營養(yǎng)補(bǔ)充的方式有一個心理 適應(yīng)和調(diào)整過程，并做好置管區(qū)的皮膚準(zhǔn)備(2) 備好置管所需的物品，如導(dǎo)管、輸液泵、終端過濾器等。為了能長期留置中心靜脈 導(dǎo)管，降低導(dǎo)管并發(fā)癥發(fā)生率，選擇質(zhì)量上乘的導(dǎo)管顯得相當(dāng)重要。目前困獸猶斗烗靜物是由硅膠管或硅化的聚丙乙烯和聚氯乙烯導(dǎo)管，而硅化聚氯酯導(dǎo)管質(zhì)量更好，可在體

23、內(nèi)保存1年以上。靜脈營養(yǎng)液一盤可用常規(guī)輸液方法。但在特殊情況下，如急性腎衰、心衰要限制入水量 時，或重度高血糖病人滴注胰島素時，則需應(yīng)用微量輸液泵控制輸入速度。為阻止?fàn)I養(yǎng)液中的大顆粒物質(zhì)及細(xì)菌進(jìn)入靜脈，可在輸液系統(tǒng)與靜脈導(dǎo)管之間放置終端 過濾器。但在應(yīng)用含有脂肪乳劑的營養(yǎng)液時，可選用孔徑在1.21.5卩的終端過濾器。(3) 選擇適合的置管靜脈，將病人安置于正確的體位。穿刺時注意觀察病人的任何不適 反應(yīng)，指導(dǎo)病人正確的呼吸方式。置管成功后觀察輸液管內(nèi)血液回流和輸注是否順利，以了 解輸液管的通暢情況。用無菌3M膠布密封和固定導(dǎo)管。2. 營養(yǎng)液的配置和管理 PN的配制，應(yīng)在層流環(huán)境中按無菌操作技術(shù)新

24、鮮配制， 并置4C 冰箱內(nèi)備用；保證配制的營養(yǎng)液在 24h內(nèi)輸完；全營養(yǎng)混合液輸入過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷，以防污染；避免長時間暴露于陽光和高溫下，以防變質(zhì)。3. 導(dǎo)管護(hù)理 為預(yù)防導(dǎo)管性膿毒癥，護(hù)理時應(yīng)強(qiáng)調(diào)營養(yǎng)液導(dǎo)管的專用性，不得以任何理 由挪作他用。每天檢查導(dǎo)管的固定情況，有無扭曲、裂損。每天按無菌操作要求更換輸液管 及濾過器；每日更換傷口敷料或傷口行封閉性固定。密切監(jiān)測體溫的變化，當(dāng)病人出現(xiàn)寒戰(zhàn)、 高熱而無其他感染源發(fā)現(xiàn)時，應(yīng)疑為導(dǎo)管性感染，立即拔出導(dǎo)管，同時做血培養(yǎng)及導(dǎo)管頭端 細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏。4. 預(yù)防代謝性并發(fā)癥發(fā)生(1) 觀察和記錄 應(yīng)隨時注意觀察病人的神志改變，有無水、鈉潴留或脫水，有無低鉀、 低鈣的表現(xiàn)，有無發(fā)熱。準(zhǔn)確記錄 24h出入液量。(2) 控制輸液速度 應(yīng)力求均勻輸入營養(yǎng)液，以防高血糖的發(fā)生； 對需限制入水量者宜 用輸液泵，便于調(diào)節(jié)速度。當(dāng)需要停止含高滲葡萄糖的營養(yǎng)液時，應(yīng)緩慢減速或輸入等滲葡 萄糖作為過渡，以防止發(fā)生延遲性低血糖。(3) 監(jiān)測 定時測定氮平衡、血糖及電解質(zhì)濃度，為 PN的配方提供依據(jù)。定期了解肝 賢功能、作血?dú)夥治觥?. 指導(dǎo)病人進(jìn)行家庭腸外營養(yǎng)對于一些需長期腸外營養(yǎng)、病情允許的病人(如短腸綜合征、腸道炎性疾病等)，可以不必住院而在家庭內(nèi)進(jìn)行腸外營養(yǎng)。對這些病人應(yīng)首先評估其 處理能力，以便采取不同的護(hù)理系統(tǒng)滿足其治療性護(hù)理需要。