ICU護(hù)理工作流程圖

1、WORD格式資料預(yù)防壓瘡護(hù)理流程I操作者準(zhǔn)備著裝規(guī)范，洗手 評估：使用壓瘡危險(xiǎn)因素評估表） 用物準(zhǔn)備：中單、清潔衣褲、換藥碗、止血鉗、敷料I 環(huán)境準(zhǔn)備：室溫適宜，遮擋患者，松蓋被I- 皮膚營養(yǎng)狀況：皮膚彈性、顏色、溫度、感覺 受壓皮膚狀況：潮濕、壓紅、壓紅消退時(shí)間、水泡、 破潰、感染壓瘡判斷：淤血紅潤期、炎癥浸潤期、潰瘍期（淺度 潰瘍期、壞死潰瘍期）皮膚保護(hù)：溫水摞洗皮膚，使皮膚清潔無汗液；肛周 涂達(dá)克寧散，防止大小便刺激淤血紅潤期：防止局部繼續(xù)受壓，使用氣墊床等，有條件者局部皮膚用透明貼或者減壓貼保 護(hù)；炎癥浸泗期：保持壓瘡創(chuàng)面清潔，可用0.5%碘伏消毒;有水泡者：先用0.5%碘伏消毒后用無

2、菌 注射器抽出水泡內(nèi)的液體然后用敷料包 扎。潰瘍期：定時(shí)換藥，清除壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面愈合 告知患者及家屬皮膚評估的結(jié)果，講解預(yù)防壓瘡的意 義和方法及配合的要求 幫助患者、家屬選擇適當(dāng)?shù)念A(yù)防措施指導(dǎo)功能障礙患者者盡早開始功能像煉 指導(dǎo)患者飲食、加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈 合能力教會(huì)患者及家屬預(yù)防壓瘡的措施 感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋 整理床單位整理用物、分類放置 洗手 記錄八、對活動(dòng)能力受限的患者，23小時(shí)被動(dòng)變換體位:2、受壓皮膚在解除壓力30分鐘后，壓紅不消退者應(yīng)該縮短 翻身間隔時(shí)間；3、長期臥床患者使用充氣氣墊床、或者采取局部減壓措施, 如水墊等4、骨突處皮膚可使用水墊保護(hù)；5、對大

3、小便失禁者及時(shí)清理，保持局部清潔干燥：6、感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止?fàn)C傷或凍傷：7、加強(qiáng)營養(yǎng)，根據(jù)病情和患者飲食習(xí)慣，給予營養(yǎng)均衡的 （腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)治療，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。WORD格式資料觀察、記錄有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生速?zèng)_管及隨意停用血管活性藥物使用流程醫(yī)生開出 、 L 核對藥名、劑量、用藥時(shí)間、用藥途徑、打印貼瓶簽、輸液卡、雙人核對無誤L擺藥、雙人核對藥物名稱、總劑量、藥物失效期擺藥、加藥 吸藥后瓶簽簽名并簽寫時(shí)間床邊做好查對工作1血管活性藥物對血管刺激大，選擇外周靜脈留置針確認(rèn) 穿刺管道在血管內(nèi)方可用藥 在注射泵或床頭上掛“高危藥”及“防滲漏”標(biāo)識(shí)牌 若有兩條以上補(bǔ)液，必須在頭皮針處貼上

4、所用血管活性 藥物的標(biāo)識(shí)I長囑在執(zhí)行單上簽名臨囑在醫(yī)囑執(zhí)行單及臨時(shí)醫(yī)囑上簽名一密切觀察病人心律、心率、血壓等情況及用藥效果，如 注意管道是否通暢，穿刺口周圍皮膚情況在護(hù)理記錄單上準(zhǔn)確記錄血管活性藥物的名稱、劑量、速度，嚴(yán)格做好交接班/】血管活性藥物必需及時(shí)、精確地以微帛泵應(yīng)、用，禁止快速推注血管活性藥或用生理鹽水快2 .超過24小時(shí)應(yīng)重新配置更換輸液延長管及頭 皮針3 .更改用藥速度后及時(shí)在護(hù)理記錄上修改4 .可達(dá)龍必須用5%GS稀釋，硝普鈉要避光V約束帶使用操作流程操作者準(zhǔn)備著裝規(guī)范、洗手評估：患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)度；約束部位 皮膚色澤、溫度及完整性；需要使用保護(hù)具的 種類和時(shí)間用物

5、準(zhǔn)備：全身約束法：凡能包裹患兒全身的物品皆 可使用，如大毛巾、毛卷、大單等肢體、肩部約束法：約束工具（約束帶或約束 背心、約束衣）、保護(hù)墊（棉墊等）病人準(zhǔn)備：核對患者，將患者肢體擺放于功能位，告 知病人及家屬。征得病人或家屬的同意（必要 時(shí)簽同意書）攜帶用物至床旁肢體約束法：暴露患者腕部或者踝部：用棉墊包裹脫 部或者踝部；將約束帶打成雙套結(jié)套在棉墊外，稍拉 緊，使之不松脫；將約束帶系于兩側(cè)床緣；為患者蓋 好被整理床單位及用物肩部約束帶：暴露患者雙肩；將患者雙側(cè)腋下墊棉墊: 將約束帶置于患者雙肩下。雙側(cè)分別穿過患者腋下， 在背部交叉后分別固定于床頭；為患者蓋好被整理床 單位及用物全身約束法：多用

6、于患兒的約束。將大單折成自患兒 肩部至踝部的長度，將患兒放于中間；用靠近護(hù)士一 側(cè)的大單緊緊包裹同側(cè)患兒的手足至對側(cè)，自患兒腋 窩下腋于身下，再將大單的另一側(cè)包裹手臂及身體后， 靠護(hù)士一側(cè)身下；如患兒過分活動(dòng)，可用繃帶系好觀察約束效果觀察約束部位皮膚完整性及血液循環(huán)情況觀察患者的呼吸和面色詢問患者的感受記錄約束原因、方法和部位，起止、松解和間隔時(shí)間 記錄患者全身和約束部位皮膚情況床邊交接班記錄約束相關(guān)并發(fā)癥的處理措施及效果/l,極度消瘦、局部血液循環(huán)障礙的患者，準(zhǔn)備柔軟的保護(hù)墊 2.約束帶系成活結(jié)，松緊度以患者活動(dòng)時(shí)肢體不易脫出、不 影響伽液循環(huán)為宜，以能伸進(jìn)一、二手指為原則3 .約束帶應(yīng)固定

7、于病床緣、床頭或坐椅上（約束背心），不 能系在床欄上4 . 1530min巡視患者一次，約束帶2h松解一次，每個(gè)部位 間歇1530min5 .翻身或搬動(dòng)患者時(shí)，應(yīng)松解約束帶6 .松解約束帶時(shí)，加強(qiáng)看護(hù)，防止意外的發(fā)生7 .觀察末梢循環(huán)情況：皮膚顏色、溫度、動(dòng)脈搏動(dòng)、毛細(xì)血 管充盈時(shí)間、水腫等。遇約束部位皮膚蒼白、紫絹、麻木、 刺痛、冰冷時(shí)，應(yīng)立即放松約束帶，必要時(shí)行局部按摩8 .約束帶只能作為保護(hù)患者安全、保證治療的方法，使用時(shí) 間不宜過長，病情穩(wěn)定或者治療結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)解除約束專業(yè).整理WORD格式資料口服給藥操作流程操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范、洗手評估：患者病情、口咽部情況、合作程度、進(jìn)食能 力

8、、藥物過敏史、藥物相關(guān)知識(shí)的知曉程度 物品準(zhǔn)備：藥盤、服藥執(zhí)行單、藥杯、服藥藥匙、研缽核對執(zhí)行單：姓名、床號(hào)、藥名、劑量、濃度、時(shí) 間、用法、藥品質(zhì)量藥物有效期按醫(yī)囑時(shí)間，攜帶服藥執(zhí)行單、藥物到病床，再次 核對無誤后給藥協(xié)助患者服藥，說明注意事項(xiàng) 再次插隊(duì)患者姓名、床號(hào)、服藥執(zhí)行單再次核對 如患者對服藥提出疑問，應(yīng)及時(shí)重新核查整理：及時(shí)清潔發(fā)藥盤整理記錄洗手在服藥執(zhí)行單上簽名觀察用藥后的效果及不良反應(yīng)：如有異常，及時(shí)與一工 醫(yī)生聯(lián)系觀 察 -及時(shí)處理并記錄床邊交接班4、5、對自理能力缺陷者應(yīng)協(xié)助服藥。吞咽能力差者應(yīng)防誤吸；嘔吐者應(yīng)在嘔吐間隙期給藥，劇烈嘔 吐者不宜口服給藥，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。觀察

9、用藥后的效果及不良反應(yīng)：如有異常，及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系， 及時(shí)處理并記錄。要掌握特殊藥物的服用要求和注意事項(xiàng)：如洋地黃類藥、降糖 類藥、抗排斥類藥等。如需要研碎藥物給藥時(shí)，必須了解各種藥物是否能研碎服藥， 如長效劑、緩釋劑、油劑等等劑型是不能研碎服藥的，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生處理。WORD格式資料白班工作流程08:00接班，提前15分鐘到科室。閱讀護(hù)理記錄，交接物品。 組長：清點(diǎn)毒麻藥、第一類精神藥品、搶救車。組員：檢查夜班的長期和臨時(shí)醫(yī)囑、檢臉醫(yī)囑的執(zhí)行情況。晨會(huì)：有重要事情討論或傳達(dá)文件要組織晨會(huì)?？偨唤影啵河梢拱嘟M長匯報(bào)病人動(dòng)態(tài)后，按床號(hào)順序交班： 床號(hào)、姓名、24H出入量、主要病情、特殊治療 等。檢

10、查病人：熟悉病人情況，皮膚情況及各種管道置管深度, 是否通暢。檢查物品：床邊用物品是否齊全及是否在有效期內(nèi)，床單位 整潔。治療：執(zhí)行本班內(nèi)的長期、臨時(shí)醫(yī)囑。護(hù)理：完成病人口腔護(hù)理、會(huì)陰抹洗、床上浴等轉(zhuǎn)運(yùn)：負(fù)責(zé)護(hù)送病人檢查、轉(zhuǎn)科、出院，準(zhǔn)備麻醉床。接收 新病人，對病人進(jìn)行入院宣教，對家屬說明探視制度。 觀察病情：床邊觀察病人，準(zhǔn)確測量記錄生命體征、腦科觀 察、出入量情況，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生，及時(shí)處理。記錄：按書寫要求完成護(hù)理記錄單及體溫單。交班前檢查本班長期和臨時(shí)醫(yī)囑、檢驗(yàn)醫(yī)囑的執(zhí)行情況。處理好用過的物品，為接班者作好用物準(zhǔn)備，詳細(xì)交班。八當(dāng)班組長要熟悉全區(qū)病人的病情，負(fù)責(zé)組織搶救工作。2、檢

11、查搶救車及急救箱的藥物距離失效期3個(gè)月時(shí)，應(yīng)更換，用完物 品要及時(shí)補(bǔ)充。3、有效期：吉爾碘1周，酒精1周，開啟棉簽24小時(shí)，注射用水、 滅菌石蠟油24小時(shí)。4、換管：一次性使用呼吸機(jī)管道1周更換1次，多次使用呼吸機(jī)管道 1周更換1次，吸氧管每天更換1次。5、每張床配置心電監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)，聽診器1個(gè)，體溫計(jì)1支。6、七知道：床號(hào)、姓名、診斷、病情、治療（用藥情況及不良反應(yīng)）、 護(hù)理、飲食7、七不接：病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道 不通、各種治療未完成.、物品和帚不符C專業(yè).整理夜班工作流程20:00接班，提前15分鐘到科室，閱讀護(hù)理記錄，交接物品。 組長：清點(diǎn)毒麻藥、第一類精神藥

12、品、搶救車。組員：檢查白班的長期和臨時(shí)醫(yī)囑、檢驗(yàn)醫(yī)囑的執(zhí)行情況。分組接班：熟悉病人情況（七知道），做到七不接。檢查病人：皮膚情況及各種管道置管深度，是否通暢。檢查物品：床邊用物品是否齊全及是否在有效期內(nèi)。治療：執(zhí)行本班內(nèi)的長期、臨時(shí)醫(yī)囑和檢臉醫(yī)囑。轉(zhuǎn)運(yùn)：負(fù)責(zé)護(hù)送病人檢查、轉(zhuǎn)科、出院，準(zhǔn)備麻醉床。接收 新病人，對病人進(jìn)行入院宣教，對家屬說明探視制度。 觀察病情：床邊觀察病人，準(zhǔn)確測量記錄生命體征、腦科觀 察、出入量情況，發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生，及時(shí)處理。記錄：按書寫要求完成護(hù)理記錄單及體溫單。交班前檢查本班長期和臨時(shí)醫(yī)囑、檢驗(yàn)醫(yī)囑的執(zhí)行情況。處理好用過的物品，為接班者作好用物準(zhǔn)備，詳細(xì)交班。A、當(dāng)

13、班組長要熟悉全區(qū)病人的病情，負(fù)責(zé)組織搶救工作。2、檢查搶救乍及急救箱的藥物距離失效期3個(gè)月時(shí)，應(yīng)更換，用完物 品要及時(shí)補(bǔ)充。3、每張床配置心電監(jiān)護(hù)儀1臺(tái)、聽診器1個(gè)，體溫計(jì)1個(gè)。4、有效期：吉爾碘1周，酒精1周，開啟棉簽24小時(shí)，注射用水、 滅菌石蠟油24小時(shí)。5、七知道：床號(hào)、姓名、診斷、病情、治療（用藥情況及不良反應(yīng)）、 護(hù)理、飲食、。6、七不接：病人數(shù)不準(zhǔn)、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各種治療未完成、物品數(shù)量不符。軸線翻身操作流程操作者準(zhǔn)備：著裝規(guī)范，洗手。評估：患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肢體活動(dòng)、損傷部位、體重、 傷口情況、解釋、問二便。用物準(zhǔn)備：中單、枕頭、顱骨牽引者備薄枕

14、。環(huán)境準(zhǔn)備：室溫適宜，遮擋患者，固定病床。核對患者，放低床欄，松開被尾，協(xié)助患者去枕仰臥，雙手 放在腹部，置中單于患者身下。 兩名操作者分別站在患者兩側(cè)，抓住靠近患者肩、腰背、« 部處中單，平移患者至床旁。將患者靠近第一操作者側(cè)的手置于頭側(cè)，對側(cè)于腹部，近側(cè) 下肢伸直，對側(cè)下肢屈曲。 第一操作者抓住患者肩、髓處中單的遠(yuǎn)側(cè)， 第二操作者手置于患者背、臀部。 第一操作者指揮，兩人動(dòng)作一致，將患者頭、頸、肩、腰、 鹿保持在同一水平上，翻轉(zhuǎn)至側(cè)臥位。 觀察引流管、傷口敷料、背部皮膚情況。將一軟枕放于患者背部支持身體，另一軟枕放于兩膝之間并 使雙膝呈自然彎曲狀，截癱患者用小枕墊好內(nèi)外踝。整理床單位。洗手、記錄1、頸椎骨骨折時(shí)，三人操作，一名操作者固定患者頭部，由此操作者指揮 固定頭部沿縱軸向上略加牽引，使頭頸隨驅(qū)干一起緩慢移動(dòng),勿扭曲一或旋轉(zhuǎn)患者頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸肌麻痹而死亡,其余兩 名操作者同上。2、翻轉(zhuǎn)脊椎患者時(shí)，應(yīng)注意保持脊柱平直，以維持脊柱的正確生理彎 度，翻身角度不能超過60度。WORD格式資料接手術(shù)患者流程向家屬或病人交代術(shù)后注意事項(xiàng)本溫單、護(hù)理康匚1、接病人時(shí)一定要檢查清楚，如有疑問，應(yīng)立即查問，做到、 交清、接清。2、固定各管道，謹(jǐn)防管道脫落，注意保暖。3、手術(shù)病人到達(dá)病區(qū)后，責(zé)任護(hù)士在非緊