糖尿病腎病的護(hù)理查房

1、一. 病史匯報(bào)：患者張思成，男性，79 歲，退休工人，入院時(shí)間： ，供病史者：本人現(xiàn)病史：患者現(xiàn)精神尚可，雙下肢輕度浮腫，生命體征平穩(wěn)，血糖波動(dòng)較大，入院第二晚睡前血糖 3.1mmol/l ，檢查結(jié)果：全腹部 CT:雙腎多發(fā)性囊腫、胃竇間質(zhì)瘤可能。超聲心動(dòng)圖示：高血壓性心臟病，心電圖正常。血紅蛋 白 107g/l ， 肌紅蛋白 1200ng/ml ， Cr102.7umol/l ， Bun12.71mmol/l ，磷酸肌酸激酶 489u/l ，尿蛋白 1+ 。既往史：T: 36.7 C P: 80 次/分 R: 20 次/分 BP: 130/60mmhg患者既往糖尿病、高血壓 20 余年， 3

2、 年前有白內(nèi)障手術(shù)史，無(wú)食物和藥物過(guò)敏史，患者曾 因糖尿病、高血壓多次入住內(nèi)分泌科，給予降糖降壓治療，血糖血壓控制一般，7 年前無(wú)明顯誘因下體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能異常，肌酐 160umol/l ，明確為慢性腎衰，后不正規(guī)治療，入 院前在外院查肌酐170.9umol/l ，同時(shí)查CT示：胃小彎占位性病灶，建議行胃鏡進(jìn)一步檢 查。故此次為進(jìn)一步檢查治療入院。入院時(shí)神志清，精神可，眼瞼及雙下肢輕度浮腫，軀干 及四肢散在暗紅色斑片。二. 糖尿病腎病的相關(guān)知識(shí)1. 概述糖尿病腎病:(DN ) 是糖尿病常見的并發(fā)癥，是糖尿病全身性微血管病變表現(xiàn)之一。臨床表現(xiàn)為蛋白尿，漸進(jìn)性腎功能損害，高血壓、水腫，晚期出現(xiàn)嚴(yán)重

3、的腎功能衰竭，是糖尿病 患者的主要死亡原因之一。2. 病因遺傳因素2.腎血流動(dòng)力學(xué)的異常3 高血糖癥4. 高血壓3. 分期一期： 以腎小球?yàn)V過(guò)率增高和腎體積增大為特征。但沒有病理組織學(xué)損傷。 當(dāng)血糖控制后可以部分緩解。是可逆的。二期：該期尿蛋白排出率正常但腎小球已出現(xiàn)結(jié)構(gòu)改變。三期：又稱早期糖尿病腎病期。四期：臨床糖尿病腎病或顯性糖尿病腎病。五期：終末腎功能衰竭。前3期為DN早期，適當(dāng)治療可控制病情進(jìn)展；4期和5期分別為DN的中期和晚期，如病情進(jìn)入這兩期不管臨床如何治療都不能阻止病變的進(jìn)展。4 .臨床表現(xiàn)（1 ）蛋白尿：可為早期的唯一表現(xiàn)。期間蛋白尿呈間歇性，逐漸發(fā)展為持續(xù)性，尿液鏡檢 可發(fā)現(xiàn)

4、白細(xì)胞和管型。（2 ）水腫：糖尿病性腎病患者早期一般沒有水腫，少數(shù)病人在血漿蛋白降低后，可出現(xiàn)輕 度水腫。當(dāng) 24 小時(shí)尿蛋白超過(guò) 3 克時(shí)，水腫就會(huì)出現(xiàn)。明顯的水腫僅見于糖尿病性腎病迅 速惡化者。（3 ）高血壓：高血壓見于長(zhǎng)期蛋白尿的糖尿病病人中，但并不是很嚴(yán)重。高血壓可加重腎病。（4 ）貧血：有明顯氮質(zhì)血癥的糖尿病性腎病患者，可有輕度至中度的貧血。貧血為紅細(xì)胞 生成障礙，用鐵劑治療無(wú)效。（5 ）腎功能異常：糖尿病性腎病一旦開始，其過(guò)程是進(jìn)行性的，氮質(zhì)血癥、尿毒癥是其最 終結(jié)局。（6. ）其他癥狀：表現(xiàn)為心血管病變、神經(jīng)病變。累及自主神經(jīng)時(shí)可出現(xiàn)神經(jīng)源性膀胱。視 網(wǎng)膜病變， 糖尿病腎病嚴(yán)重時(shí)

5、幾乎 100% 合并視網(wǎng)膜病變， 但有嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變者不一定有 明顯的腎臟病變。當(dāng)糖尿病腎病進(jìn)展時(shí)，視網(wǎng)膜病變常加速惡化。5. 治療：1.嚴(yán)格控制血糖；2.有效控制血壓，避免服用腎損害的藥物；3.優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食；4. 積極控制感染；5. 進(jìn)入尿毒癥期可透析治療；6. 腎移植；6. 糖尿病腎病的護(hù)理1常規(guī)護(hù)理（1 ） 提供一個(gè)安靜沒有感染的休養(yǎng)環(huán)境。（2 ） 向病人及其家屬講解糖尿病的危害，通過(guò)控制血糖可以減輕糖尿病腎病的病理改變， 治療及其預(yù)后。（ 3） 輕病人注意勞逸結(jié)合，無(wú)高血壓，水腫不明顯，無(wú)腎功能損害，蛋白不多的患者可 適當(dāng)參加體育鍛煉以增強(qiáng)體質(zhì)，預(yù)防感染；對(duì)水腫明 顯，血壓較高病人或

6、腎功能不全的患者，強(qiáng)調(diào)臥床休息，按病情給予相應(yīng)的護(hù)理級(jí)別。 監(jiān) 測(cè)體重，每日 2 次，每次在固定時(shí)間穿著相同衣服測(cè)量。記錄 24 小時(shí)出入量，限制水的攝 入，水的攝入量應(yīng)控制在前一日的尿量加 500 毫升為宜。（ 4） 觀察尿量、顏色、性狀變化：有明顯異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，每周至少化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī)和尿比重 1 次。（ 5） 注意觀察病人的血壓、水腫、尿量、尿檢結(jié)果及腎功能變化：如有少尿、水腫、高 血壓、應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師給予相應(yīng)的處理。（6 ） 注意個(gè)人衛(wèi)生，皮膚無(wú)破損，避免穿緊身衣褲。（7 ） 防止泌尿系感染，會(huì)使糖尿病腎病加重。2飲食護(hù)理（ 1） 教會(huì)病人及其家屬根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重、熱量標(biāo)準(zhǔn)來(lái)計(jì)算飲食中的

7、蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化 合物的含量， 并教會(huì)病人如何分配三餐食物， 及合理安排膳食結(jié)構(gòu)。 對(duì)腎功能不全的患者可 控制植物蛋白的攝入，以減輕腎臟負(fù)擔(dān)。（2 ） 嚴(yán)格控制飲食中蛋白的含量， 0.6-0.8g/kg/ 天，并選擇優(yōu)質(zhì)蛋白魚和肉等（3） 限制鈉的攝入，每日膳食中鈉應(yīng)低于3g ，少尿時(shí)應(yīng)控制鉀的攝入，保證全面營(yíng)養(yǎng) 。（4 ） 終末期腎病常合并脂代謝障礙，所以要堅(jiān)持低脂肪的攝入。（5 ）控制飲水。3心理護(hù)理（1 ） 安慰病人，鼓勵(lì)病人講出心中的感受，以消除緊張情緒，保持思想樂觀，情緒穩(wěn)定。（2 ） 主動(dòng)向病人介紹環(huán)境及同病室的病友，消除病人的陌生和緊張。（ 3） 耐心向病人解釋病情，使病人認(rèn)

8、識(shí)到糖尿病目前不能根本治愈，如果控制不佳可以 導(dǎo)致糖尿病腎病， 糖尿病腎病應(yīng)嚴(yán)格按糖尿病飲食進(jìn)行治療， 還要注意腎功能的變化， 大多 數(shù)糖尿病腎病可以通過(guò)治療得到控制。（4 ） 向病人解釋使用胰島素的好處，通過(guò)使用胰島素可以降低血糖有利于腎病的恢復(fù)。（ 5） 增加病人的探視次數(shù)，必要時(shí)留家人陪伴，通過(guò)良好的思想溝通，減輕患者的思想 壓力，有利于病愈。三. 護(hù)理診斷（1 ）體液過(guò)多：與腎小球?yàn)V過(guò)下降導(dǎo)致鈉水潴留有關(guān)；護(hù)理措施：使患者了解控制水鈉攝 入的必要性和重要性，記錄 24 小時(shí)出入量，指導(dǎo)病人進(jìn)食以干飯為主，不易喝湯，經(jīng)常測(cè) 量體重，嚴(yán)密觀察病情動(dòng)態(tài)變化。（2 ）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量；護(hù)理措施：提供可口，不油膩，高營(yíng)養(yǎng)的，指導(dǎo)病人進(jìn) 食易消化的優(yōu)質(zhì)蛋白如動(dòng)物瘦肉、 魚肉、蛋奶類， 進(jìn)食各種新鮮蔬菜、 水果、以補(bǔ)充維生素， 保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。（3 ）有低血糖反應(yīng)的危險(xiǎn)；護(hù)理措施：告知低血糖發(fā)生時(shí)臨床表現(xiàn)和臨時(shí)應(yīng)對(duì)措施，提醒 患者隨身攜帶糖果、餅干、巧克力以備不時(shí)之需，囑其少量多餐，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，告知患者血糖 控制在穩(wěn)定水平，定時(shí)監(jiān)測(cè)。（4 ）焦慮；護(hù)理措施：主動(dòng)向患者介紹病區(qū)環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感，聽取病人的 傾訴， 對(duì)病人表示理解， 指導(dǎo)病人消除焦慮情緒的方法， 病情許可