公共場所衛(wèi)生許可申請表

1、精品文檔受理編號：魯衛(wèi)公中享（）第號受理日期：年月日公共場所衛(wèi)生許可申請表申請單位申請日期山東省衛(wèi)生廳制申請單位經(jīng)濟性質(zhì)單位地址郵編法定代表人負責(zé)人職工人數(shù)體檢人數(shù)聯(lián)系人固定電話 及手機固定資產(chǎn)（力兀）使用面積竣工驗收認可書號申 請 經(jīng) 營 項 目（一）賓館口 飯館口 旅店口招待所口 咖啡館口 酒吧口 茶座口；（二）公共浴室口 理發(fā)店口 美容店口；（三）影劇院口 錄像廳（室）口游藝廳（室）口舞廳口 音樂廳口；（四）游泳場（館）口；（五）展覽館口 博物館口 美術(shù)館口圖書館口；（六）商場（店）口書店口 ；（七）候診室口候車（機、船）室口。保證書本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，符合國家

2、有關(guān)規(guī)范、 標準和規(guī)定。如有不實之處，我單位愿負相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一 切后果。申報單位（蓋章）法定代表人（簽字）：年 月收到申請書日期：年 月 日衛(wèi)生監(jiān)督人員：經(jīng)辦監(jiān)督員意見：衛(wèi)生監(jiān)督人員：年 月 日 衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)審批許可項目:（公章）年 月 日上級主管部門意見:（公章）年 月 日發(fā)證日期：年 月 日許可證編號：證字（） 第號有效期限：年 月 日至年 月 日備注：所附資料（請在所提供資料前的內(nèi)打，）：口 1、公共場所衛(wèi)生許可申請表； 2、工商營業(yè)執(zhí)照或企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書（復(fù)印件）； 3、法定代表人、業(yè)主或生產(chǎn)經(jīng)營負責(zé)人資格證明（董事會決議、章程、任命文件或身份證復(fù)印件）； 4、

3、公共場所衛(wèi)生管理制度；口 5、公共場所地址方位示意圖、平面圖和衛(wèi)生設(shè)施平面布局圖（需標明面積、尺寸、用途、清洗、消毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護設(shè)施位置）；口 6、基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施情況； 7、從業(yè)人員健康查體證明（加蓋體檢單位公章）； 8、衛(wèi)生知識培訓(xùn)情況一覽表（加蓋培訓(xùn)單位公章）； 9、房屋所有權(quán)證或租賃證明（復(fù)印件）； 10、公共場所衛(wèi)生檢測或者評價報告； 11、省級衛(wèi)生行政部門要求申報的其他資料。其他需要說明的問題經(jīng)辦人（委托代理人）證明委托人：經(jīng)辦人（被委托人）：聯(lián)系電話（手機）：（委托）辦理事項:經(jīng)辦人（被委托人）身份證明復(fù)印件粘貼處委托人蓋章或簽字:衛(wèi)生設(shè)施用 房 組 成主營營業(yè)場所兼營營

4、業(yè)場所名稱間 數(shù)面積 （m）備注名稱間 數(shù)面積 (m2)備注清洗消毒間盥洗室?guī)鶄淦穾旄率毅逶∈也疾蓍g吸煙室機房注：營業(yè)場所提供人群主要的活動的主要場所空 調(diào) 通 風(fēng) 設(shè) 施名稱額定功率額定新風(fēng)量額定母人新風(fēng)量Kvm3xhm4/h/ 人完全式中央空調(diào)系統(tǒng)（）不完全式中央空調(diào)系統(tǒng)（）局部式空調(diào)系統(tǒng)（）新風(fēng)系統(tǒng)（）回風(fēng)系統(tǒng)（）排風(fēng)系統(tǒng)（）公 共 用 具 消 毒 設(shè) 施蒸汽（）煮沸（）藥物（:）注明具體藥物名稱：優(yōu)氯凈用途池水消毒消毒柜遠紅外（）紫外線（）臭氧（）用途一次性用具種類：拖鞋（）茶杯（）剃刀（）襪套（）口紅（）其它（）衛(wèi)生管理組織及制度衛(wèi)生管理小組組長：成員：專（兼）職衛(wèi)生管理員：衛(wèi)生

5、管理制度目錄（具體內(nèi)容）1 .衛(wèi)生管理組織機構(gòu)及衛(wèi)生管理人員制度2 .從業(yè)人員衛(wèi)生管理制度3 .公共場所傳染病和健康危害事件報告制度4 .場所自身衛(wèi)生檢查記錄5 .顧客用品、客用化妝品等采購索證、進貨查驗、登記（建立臺帳）制度公共場所從業(yè)人員基本情況一覽表序 號單位或業(yè)主從業(yè)人員情況姓名性 別年 齡從事工種體檢時間年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日年 月日房屋所有權(quán)或租賃證明粘貼處公共場所單位方位示意圖公共場所平面圖（需標明面積、尺寸、場所用途、清洗、消

6、毒等有關(guān)設(shè)備位置和衛(wèi)生防護設(shè)施位置）.:北現(xiàn)場監(jiān)測報告公共場所單位名稱預(yù)先核準或工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件 （衛(wèi)生許可證到期延續(xù)的需提供原衛(wèi)生許可證正副本）粘貼處衛(wèi)生行政許可文書精品文檔行政許可申請材料接收憑證編號:本機關(guān)現(xiàn)已收到你（單位）提交的申請 行政許可的下列材料：以上材料共一件。以上申請材料如不齊全或者不符合法定形式， 本機關(guān)將在五個工 作日內(nèi)予以告知。衛(wèi)生行政機關(guān)（蓋章）年 月0 日當(dāng)事人（簽字）年 月 日衛(wèi)生行政許可文書第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請人中華人民共和國衛(wèi)生部制精品文檔行政許可申請受理通知書衛(wèi) 字第 號你（單位）提出的關(guān)于 的行政許可申請，根據(jù)中華人民共和國行政許可法第三十二條第一款

7、第（五）項的規(guī)定，本機關(guān)決 定予以受理。根據(jù)中華人民共和國行政許可法第四十五條規(guī)定，該行政許可需要 （1、招標；2、拍賣;3、檢驗；4、檢測；5、檢疫；6、鑒定；7、專家評審），依法延 期，期限為 個工作日。衛(wèi)生行政機關(guān)（蓋章）年 月5日第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請人中華人民共和國衛(wèi)生部制精品文檔賓館、旅店業(yè)衛(wèi)生制度一、衛(wèi)生許可證、從業(yè)人員健康證、培訓(xùn)合格證必須齊全有效，做到亮證經(jīng)營。二、要保持環(huán)境整潔、美觀，地面無污垢和垃圾。三、必須設(shè)有消毒間和消毒設(shè)施， 所設(shè)容器要標記明顯。四、被套、枕套（巾）、床單等臥具要一客一換，常住客 床上用品至少一周一換，用后必須清洗和消毒。五、公用茶具應(yīng)每日清洗消毒

8、。茶具表面必須光潔、無 油漬、無水漬、無異味。六、客房內(nèi)衛(wèi)生間的洗臉池、浴盆、座便器應(yīng)每日清洗 消毒。清潔洗臉池、浴盆、座便器專用的工具應(yīng)三格分設(shè)， 分別存放，標記明顯。七、無衛(wèi)生間的客房，每個床位應(yīng)配備有不同的臉盆和 腳盆各一個。臉盆、腳盆和拖鞋要做到一客一換，用后必須 清洗和消毒。八、公共衛(wèi)生間要做到每日清掃、 消毒，并保持無積水, 無蚊蠅，無異味，無水垢、污垢。九、要有防蠅、蚊、蜂螂和防鼠害的設(shè)施，并經(jīng)常檢查 設(shè)施使用情況，發(fā)現(xiàn)問題及時改進。十、對旅客廢棄的衣物要進行登記，統(tǒng)一銷毀。十一、店內(nèi)自備水源或二次供水，其水質(zhì)應(yīng)符合生活 飲用水衛(wèi)生規(guī)范，二次供水蓄水池要有衛(wèi)生防護措施，容 器內(nèi)壁

9、涂料應(yīng)符合輸水管材衛(wèi)生要求，做到定期清洗消毒。公共浴室（桑拿）衛(wèi)生制度一、公共場所經(jīng)營單位，需取得有效公共場所“衛(wèi)生許 可證”后方可開業(yè)，并做到亮證經(jīng)營。二、建立本單位從業(yè)人員健康檔案，從業(yè)人員（包括臨時工）應(yīng)按規(guī)定定期進行健康體檢，并經(jīng)衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格 后，持有效的健康合格證方能從事本職工作。三、發(fā)現(xiàn)患有“五病”及其他有礙公共衛(wèi)生的疾病的從 業(yè)人員時，按規(guī)定及時調(diào)離從事直接為顧客服務(wù)的工作崗 位。四、設(shè)有池浴的，應(yīng)配有水質(zhì)循環(huán)消毒處理設(shè)施，并保 證正常運轉(zhuǎn)，池浴每晚要徹底清洗和消毒；盆浴間應(yīng)設(shè)淋浴 噴頭，顧客用畢的浴盆應(yīng)清洗消毒；做好清洗和消毒的工作 記錄。五、設(shè)置與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的公用品消

10、毒間，配備齊全 的消毒和保潔設(shè)施，有專人負責(zé)消毒工作。六、公用茶具應(yīng)做到一客一消毒，并保潔存放，拖鞋和 修腳工具每客用后應(yīng)消毒。七、桑拿浴室供顧客使用的衣褲應(yīng)做到一客一換一消毒 或提供一次性使用材料制作的衣褲。休息廳使用的墊巾等棉 織品須保持清潔，不得有異味。八、浴室應(yīng)設(shè)氣窗，保持良好通風(fēng)，浴室內(nèi)空氣質(zhì)量符 合衛(wèi)生要求。九、禁止患性病和各種傳染性皮膚病的顧客進入浴室就浴。十、使用的化妝品、消毒劑須按規(guī)定索證，并符合國家 衛(wèi)生要求。文化娛樂場所衛(wèi)生制度一、衛(wèi)生許可證、從業(yè)人員健康證、培訓(xùn)合格證必須齊 全有效，做到亮證經(jīng)營。二、保持室內(nèi)外環(huán)境整潔、美觀，地面無污垢和垃圾。三、保持室內(nèi)空氣清潔，按時

11、通風(fēng)換氣和空氣消毒。四、影劇院、音樂廳、錄相廳 （室）、游藝廳（室）、舞廳 （卡拉OK廳）等場所內(nèi)禁止吸煙（并有禁止吸煙標志），宜設(shè) 專門吸煙室。五、室內(nèi)空氣衛(wèi)生質(zhì)量應(yīng)達到國家衛(wèi)生標準。六、工作人員要注重個人衛(wèi)生，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣。直接為顧客服務(wù)的人員，要著裝整齊清潔。七、要有專人或兼職人員負責(zé)衛(wèi)生管理工作，設(shè)有衛(wèi)生 專用消毒設(shè)施，供顧客使用的飲 （餐）具，應(yīng)做到一客一換， 用后及時清洗消毒。游泳場所衛(wèi)生制度一、建立衛(wèi)生管理組織，有專人負責(zé)游泳場所的日常性 衛(wèi)生管理工作。二、公共場所經(jīng)營單位，需取得有效公共場所“衛(wèi)生許 可證”后方可開業(yè)，并做到亮證經(jīng)營。三、建立本單位從業(yè)人員健康檔案，從業(yè)人

12、員（包括臨時工）應(yīng)按規(guī)定定期進行健康體檢，并經(jīng)衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格 后，持有效的健康合格證方能從事本職工作。發(fā)現(xiàn)患有“五 病”及其他有礙公共衛(wèi)生的疾病的從業(yè)人員時，按規(guī)定及時 調(diào)離從事直接為顧客服務(wù)的工作崗位。四、游泳池配有水質(zhì)循環(huán)凈水消毒設(shè)施，保證其營業(yè)期 間正常運轉(zhuǎn)，有專人負責(zé)池水消毒和衛(wèi)生管理工作。五、設(shè)立池水自檢和消毒登記記錄，設(shè)立水質(zhì)告示牌并 向泳客公示每日水質(zhì)情況。六、強制式浸腳消毒池，池水每四小時更換一次。浸腳 消毒池水余氯含量保持 5 lOmg/ L。七、池水水質(zhì)主要衛(wèi)生指標符合國家衛(wèi)生標準（細菌總數(shù)、大腸菌群、游離余氯、濁度和尿素）。八、室內(nèi)游泳場所照明充足，換氣設(shè)備運轉(zhuǎn)正常，經(jīng)

13、常 換氣。九、建立游泳者健康體檢制度，設(shè)置禁止“性病、皮膚 病、重疹沙眼、急性結(jié)膜炎、精神病及酗酒者”游泳的標志。十、不由租游泳衣褲。卜一、使用的化妝品、消毒藥劑及一次性使用物品符合衛(wèi)生要求。從業(yè)人員健康管理制度一、公共場所從業(yè)人員必須經(jīng)過健康體檢，取得健康合 格證方可上崗工作。二、從業(yè)人員應(yīng)具備相關(guān)的衛(wèi)生法規(guī)和基本衛(wèi)生知識。 新參加工作的從業(yè)人員應(yīng)取得衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格證明后方 可上崗工作。每兩年組織從業(yè)人員復(fù)訓(xùn)一次。三、建立從業(yè)人員健康管理制度，定期組織從業(yè)人員到 當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的衛(wèi)生體檢機構(gòu)進行體檢，并上報應(yīng) 體檢從業(yè)人員名單。組織漏檢的從業(yè)人員補檢和可疑陽性者 復(fù)檢，直接為顧客服務(wù)

14、的從業(yè)人員衛(wèi)生知識培訓(xùn)合格率必須 達到95%以上。四、建立從業(yè)人員健康體檢和衛(wèi)生知識培訓(xùn)的檔案。從 業(yè)人員必須持健康證上崗。五、對健康體檢中發(fā)現(xiàn)的“五病”患者，必須及時調(diào)離 直接為顧客服務(wù)的工作崗位，治愈后方可恢復(fù)原工作。公共用品消毒制度一、公共場所設(shè)置符合衛(wèi)生要求的公用品消毒間，上下 水設(shè)施齊全，配各與經(jīng)營規(guī)模相適應(yīng)的各類公用品消毒設(shè)施 和保潔設(shè)施。二、落實專人負責(zé)公共用品的清洗、消毒工作。三、公共場所內(nèi)茶具、拖鞋等公用品須嚴格做到一客一 換一消毒，供顧客使用的公用品必須符合國家衛(wèi)生標準。公 共用品的更換、消毒要有工作記錄。四、公共場所內(nèi)公共用品消毒方法符合衛(wèi)生規(guī)范的要求，做到一洗、二消、三

15、沖。五、公共用品須配備專用的保潔設(shè)施，經(jīng)清洗、消毒后 的公用品必須分類保潔存放。附：公共用品消毒方法（一）物理消毒。包括蒸汽、煮沸、紅外線等熱力消毒 方法。1 .煮沸、蒸汽消毒：100c作用2030分鐘以上?？捎?于飲具、盆、毛巾、床上用棉織品的消毒。2 .紅外線消毒：125c作用15分鐘以上?？捎糜陲嬀?、 盆的消毒。（二）化學(xué)消毒。用含氯、澳或過氧乙酸的消毒藥物消毒。1 .用含有效澳或有效氯含量為 250毫克/升的消毒溶液 浸泡30分鐘，可用于盆、飲具的消毒或用于物品表面噴灑、 涂擦消毒。2 .用0.2 %0.5 %過氧乙酸溶液，或有效澳或有效氯含 量為1000毫克/升的消毒液中，浸泡 30

16、分鐘，可用于拖鞋 消毒?；瘜W(xué)消毒后的公共用品用具應(yīng)用凈水沖去表面的消毒 劑。衛(wèi)生用品/化妝品索證、驗收制度一、專人負責(zé)采購，采購人員要有相應(yīng)的知識及較強的 責(zé)任心。二、客用化妝品索證時，應(yīng)向供貨方索取生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生 許可證、產(chǎn)品生產(chǎn)許可證及產(chǎn)品近期檢驗報告復(fù)印件。三、購買消毒產(chǎn)品，應(yīng)向供貨方索取國產(chǎn)或進口消毒藥 劑和消毒器械衛(wèi)生許可批件復(fù)印件。四、客用化妝品、消毒產(chǎn)品及一次性使用衛(wèi)生用品的采 購設(shè)立專人驗收并造冊登記，遵循先入先生的原則。公共場所傳染病防治制度一、建立公共場所傳染病防治組織和機構(gòu)，明確組織分 工和職責(zé)。二、積極開展預(yù)防傳染病的衛(wèi)生健康教育，積極配合衛(wèi) 生部門開展傳染病防治工作。消

17、除各種傳染性疾病和其他有 礙公共場所傳染性疾病對人體的危害。三、有計劃地改造公共場所衛(wèi)生設(shè)施，加強對公共場所 衛(wèi)生和飲用水衛(wèi)生的管理。四、建立疫情報告制度，發(fā)現(xiàn)疫情要及時逐級報告，并 做好疫情報告登記。疫情報告告順序為：顧客或從業(yè)人員、 部門負責(zé)人、企業(yè)衛(wèi)生管理組織、企業(yè)負責(zé)人、各地衛(wèi)生監(jiān) 督所、衛(wèi)生廳（局）。五、對發(fā)生疫情的場所應(yīng)做到及時消毒，其他場所隔周 用有效消毒藥劑進行消毒。六、發(fā)現(xiàn)顧客患有傳染病，立即進行隔離，配合衛(wèi)生部 門進行妥善處理。公共場所衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急制度為及時調(diào)查、處理本單位的突發(fā)衛(wèi)生事件，查清事件原 因，減少對人體健康造成的損害，制定突發(fā)衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù) 防方案。一、為防

18、止危害健康的突發(fā)公共場所衛(wèi)生事件的發(fā)生， 建立本單位傳染病防治組織和機構(gòu)，明確組織分工和職責(zé)， 健全公共場所危害健康事件的報告制度。二、積極開展預(yù)防傳染病的衛(wèi)生健康教育，積極配合衛(wèi) 生部門開展傳染病防治工作。消除各種傳染性疾病和其他有 危害。三、當(dāng)公共場所發(fā)生以下突發(fā)公共場所衛(wèi)生事件時，應(yīng) 立即啟動突發(fā)公共場所衛(wèi)生事件的應(yīng)急預(yù)案，單位負責(zé)人、 及衛(wèi)生負責(zé)人應(yīng)按照“中華人民共和國傳染病防治法” 和“突 發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例”的要求及時向衛(wèi)生行政部門報 告。生活飲用水遭受污染或飲水污染所致介水傳染病的 流行和中毒；公共用品用具和衛(wèi)生設(shè)施遭受污染所致的傳染性疾 病和皮膚?。阂蚴褂没瘖y品所致的毀容、脫發(fā)及皮膚?。òㄟ^敏性皮炎及各種皮膚損傷）；意外事故所致的：氯氣中毒、CO中毒（包括煤氣中毒）、 CO2中毒、紅眼?。ㄖ赣斡境匾鸬牧餍行越Y(jié)膜炎 ）等中毒事 件。三、發(fā)生衛(wèi)生突發(fā)事件時， 應(yīng)立即停止相應(yīng)的經(jīng)營活動， 及時搶救中毒人員（事件病人），并負責(zé)保護好事故現(xiàn)場。四、積極配合衛(wèi)生行政部門 （衛(wèi)生監(jiān)督行現(xiàn)場事故調(diào)查， 控制事故蔓延。五、衛(wèi)生突發(fā)事件現(xiàn)場調(diào)查處理工作結(jié)束后，