急性腎衰竭文檔

1、 本課重點1ARF的診斷標準2ATN的病因和發(fā)病機制3. ATN的診斷和鑒別診斷4. ATN少尿期的治療原則2急性腎衰竭 定義：各種病因引起的腎功能在短期內( (數(shù)小時或數(shù)周）急劇進行性下降，導致體內氮質產物潴留而出現(xiàn)的臨床綜合征。 臨床表現(xiàn)：腎小球濾過率下降引起的氮質血癥；腎小管功能障礙導致的水、電解質紊亂及酸堿平衡失調及全身各系統(tǒng)并發(fā)癥。常伴有少尿，但也可以無尿少表現(xiàn)。評價標準：SCr44.2mol/L/d SCr176.8mol/L/d （高代謝型） 血鉀5.5mmol/L 血PH7.35 HCO3- 20mmol/L 腎前性 （功能性） 廣義ARF 腎實質性 （器質性） 腎后性 （梗阻

2、性） 腎小球性 腎實質性 腎小管性（ ATN） 腎間質性 腎血管性 病因分類 狹義ARF: 急性腎小管壞死 Acute Tubular Ncrosis (ATN)腎前性ARF： 腎缺血：循環(huán)血容量嚴重不足 、 體液丟、失心 搏出量急劇減少 、 泵衰竭 血管過度擴張 、 降壓藥 、麻醉過量等 常見病因腎性ARF：有腎實質損傷1、腎缺血2、腎毒毒性物質 藥物 抗菌素 造影劑等q外源性 化學毒素 生物毒素 蛇毒 蜂毒q 內源性 血紅蛋白 肌紅蛋白尿 高鈣血癥8腎后性ARF：急性尿路梗阻 管壁破壞管壁破壞濾液漏出濾液漏出 腎中毒腎中毒小管損傷小管損傷C壞死脫落壞死脫落小管阻塞小管阻塞濾過壓濾過壓腎缺血

3、腎缺血炎癥介質炎癥介質血管內皮細胞受血管內皮細胞受損損 GFR 少尿少尿尿毒癥尿毒癥 腎血流重新分布腎血流重新分布 交感神經交感神經 RAS PGI2 E2、NO 腎血漿流量腎血漿流量 壓迫腎單位壓迫腎單位（缺血）（缺血）ATN的發(fā)病機制 病 理 大體標本：腎臟腫大 重量增加 皮質蒼白 髓質暗紅 光 鏡: 小管上皮細胞變性 脫落 管腔充滿 壞死細胞 管型 滲出物 腎 毒 性: 近曲小管上皮細胞變性 壞死 較少影響基底膜 病變較輕 約一周再生 修復 腎 缺 血: 累及小葉間A 遠端小管 髓袢 集合管 嚴重時 基底膜斷裂 潰破不能再生 臨床表現(xiàn) 1. 少尿 2. 腎功能急性減退 3. 水-電解質酸

4、堿平衡失調 4. 全身各系統(tǒng)受累癥狀 少尿型 分為 非少尿型（尿量 500ml/d） 高代謝型 少尿型 分三期 少尿期 多尿期 恢復期恢復期多尿期少尿期 少尿期或無尿期 尿量減少 400ml/d 4周考慮皮質壞死 腎功能減退出現(xiàn)尿毒癥一系列表現(xiàn)： 1. 消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、消化道出血或肝功衰竭 預后差 2. 心血管系統(tǒng) ：高血壓 心衰 心律失常 3. 肺感染 ：呼吸窘迫綜合征 肺功能衰竭 4. 神經系統(tǒng)癥狀 ： 意識障礙、躁動譫妄昏迷 5. 血液系統(tǒng) ：嚴重時DIC 6. 內分泌及糖代謝異常 ：糖耐量 2、水電解質和酸堿平衡紊亂 水中毒：水控制不良，補液過多，稀釋性低鈉血癥 體重 血壓

5、心衰 腦水腫 .高鉀血癥 含鉀食物攝入 或排出 含鉀藥物或庫存血 酸中毒 高分解代謝 臨床表現(xiàn) 早期 癥狀隱匿 后期 腹脹和心律失常 嚴 重 可 致 死亡 4. 代謝性酸中毒 酸性代謝產物排出 腎小管損傷 HCO-3排出 臨床表現(xiàn) 輕者 不明顯 重者 乏力 嗜睡 抽搐 昏迷呼吸麻痹 心搏驟停. 低鈣 高磷血癥 少尿2天后發(fā)生 多尿期 特點 l尿量 400ml/d 并每天成倍 可3000 -5000ml/d 為腎功能恢復標志 l K+ Cr BUN早期仍可 晚期可出現(xiàn)低血Na+ K+ l 易并發(fā)感染 心血管并發(fā)癥 上消化道出血 未脫離危險 l 多尿期13周恢復期 l 尿量逐步恢復至正常量 l 腎

6、功能進一步改善 Cr BUN恢復正常 CCr仍偏低小球濾過功能312個月恢復小管功能需1年左右恢復 尿比重和滲透壓偏低 l 少數(shù)（5%）永久性腎損害（嚴重缺血致慢腎衰） l 可存在營養(yǎng)不良和感染21實驗室檢查 一、血液檢查:血常規(guī)、腎功能 二、尿液檢查： 三、影像學檢查：CT血管造影、MRI 四、腎活檢：排除腎前性及腎后性原因后2222急性腎衰竭的診斷思路 急性進行性少尿無尿急性進行性少尿無尿BUN、Scr增高增高判斷腎衰竭是急性或慢性判斷腎衰竭是急性或慢性急性腎衰竭原因急性腎衰竭原因腎小球腎小球腎前性腎前性腎后性腎后性腎血管疾病腎血管疾病ATN腎間質病變腎間質病變23ATN的診斷和鑒別診斷

7、ATN診斷要點: l 原發(fā)病史 少尿及腎功能急劇惡化 l 尿少而比重低 常1.015 等滲尿 U/P mOsm20）FeNa2 RFI2 l U/P Cr 20 U/P UN 1.020 尿滲壓 500l CVP 200mmHgl 特征性眼病 視力突然 或失明 視乳頭水腫 滲出l 上腹部或腰部連續(xù)性血管性雜音l 兩腎大小不等l 腎動脈造影 血漿腎素、分側腎功能測量 （必要時）治 療 一. 少尿期的治療 原則：早期（起病6小時內） 針對病因 早期預防 早期治療 早期用藥 預防性透析（一）去除病因 治療原發(fā)病 1. 糾正血容量不足 抗休克 抗感染 強心 和利尿劑 2. 清除壞死組織 避免腎毒性物質

8、應用 3. 監(jiān)護血壓 尿量和其它器官功能 （二）早期的藥物治療 充分證據(jù)表明：早期使用藥物 （發(fā)病24hs內） 對預防 減輕和 縮短 ARF 病程 等 方 面 起 重 要作用 早期的藥物治療 1. 補液利尿劑: 甘露醇 甘露醇+速尿目的: 補足容量 RBF GFR 預防和逆轉ARF 使少尿型轉為非少尿型 2.血管活性物質應用 小劑量多巴胺1.5g/(Kg.min) 目的: 解除痙攣 擴張血管 RBF GFR 利鈉 利尿作用 （三）營養(yǎng)療法 低鹽 低蛋白 高熱量 高維生素 總熱量 126188KJ（3045Kcal） 葡萄糖 100g 蛋白質 0.6 g /Kg.d 1.01.2 g /Kg.（

9、高分解代謝型） 脂肪 提供熱量重要物質 (四) 糾正水-電解質酸堿平衡 1. 控制水鈉入量“量出為入”原則 每天入液量（ml）=顯性失水+不顯性失水 （約700ml） T 1 增加100 ml 監(jiān)測：體重血壓血鈉（高、低鈉血癥） CVP PAP糾正水-電解質 酸堿平衡 2. 防治高鉀血癥： 限含鉀食物和藥物 去除病灶壞死組織血腫控制感染 治療代酸 不用庫存血 血鉀輕度（5.26.0）密切隨訪或離子交換樹脂1520g tid 透析是治療高鉀最根本措施，及早進行 2 . 高鉀血癥的處理 l 血鉀重度 EKG-QRS變化時緊急處理 10%葡萄糖酸鈣 1020ml+GS iv S B 100200ml

10、 iv drip 或11.2 % 乳酸鈉 40200ml iv（心衰者注意） 50% G S 50ml + RI 10U iv口服離子交換樹脂15-30g,每日3次 透析療法療效肯定 糾正水-電解質 酸鹼平衡代謝性酸中毒的處理 輕度TCO215 HCO315mmol/L 可不處理或口服SB中度TCO2 15-8 HCO36.5mmol /L CO213 mmol/LPH442mol/L BUN21.4mmol/L 高分解代謝狀態(tài) 無尿天或少尿天以上 少尿天伴水腫 （二）多尿期的治療 同少尿期注意幾點l 除非有水電解質丟失根據(jù)一般不補液l 需補液者入量為出量1/32/3 （通常比出量減5001000ml） 盡量從胃腸道補入以縮短多尿期l 已透析者應透至Cr 200mmHgl 特征性眼病 視力突然 或失明 視乳頭水腫 滲出l 上腹部或腰部連續(xù)性血管性雜音l 兩腎大小不等l 腎動脈造影 血漿腎素、分側腎功能測量 （必要時