病理科考核細(xì)則

1、科室醫(yī)療質(zhì)量管理考核與獎(jiǎng)懲細(xì)則（病理科）被考核科室 考核日期 總分值： 100 分檢查項(xiàng)目基本要求分值評(píng)分與扣罰標(biāo)準(zhǔn)考核結(jié)果責(zé)任人醫(yī)療組評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)扣款扣分扣款、醫(yī)療質(zhì)量管理1 科內(nèi)質(zhì)量管理小組成員、職責(zé)、制度（年度考核）1對(duì)質(zhì)量存在問(wèn)題的改進(jìn)缺乏計(jì)劃性；一項(xiàng)未落實(shí)不得分缺科室質(zhì)量管理小組及制度。2 .科內(nèi)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案按 PDCA開展有效質(zhì)量管理（季度考核）1未按PDCA循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活動(dòng)；一項(xiàng)未落實(shí)不得分相同質(zhì)量問(wèn)題重復(fù)出現(xiàn)無(wú)改進(jìn)。2 .每月一次質(zhì)控會(huì)議記錄1未按規(guī)定召開科室質(zhì)量控制會(huì)議；一項(xiàng)未落實(shí)不得分缺改進(jìn)工作措施及督辦記錄；未體現(xiàn)全面、全過(guò)程質(zhì)量管理。4 科內(nèi)人員“操

2、作規(guī)程、技能等”培訓(xùn)方案、 計(jì)劃落實(shí)（年度考核）1未按計(jì)劃落實(shí)醫(yī)師操作規(guī)程、技能等培訓(xùn)記錄；一項(xiàng)未落實(shí)不得分科內(nèi)人員對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容不熟悉或考試不合格。5.新技術(shù)、新業(yè)務(wù)有培訓(xùn)、操作規(guī)程記錄（年度考核）1未開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)培訓(xùn)；一項(xiàng)未落實(shí)不得分缺新技術(shù)、新業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄；無(wú)新技術(shù)、新業(yè)務(wù)操作規(guī)程。6 .有代表技術(shù)水平和能力的項(xiàng)目（年度考核）1缺代表科室技術(shù)水平和能力的項(xiàng)目。17 .各類質(zhì)控月報(bào)表等及時(shí)上交1無(wú)科室工作統(tǒng)計(jì)資料、記錄；一項(xiàng)未落報(bào)表上交不及時(shí)。實(shí)不得分8 科內(nèi)臺(tái)帳齊全，記錄及時(shí)、符合規(guī)范3臺(tái)帳缺記錄一次，可以超扣分；2記錄不規(guī)范。1、醫(yī)療F=p 曰. 質(zhì)量指標(biāo)1.特殊染色技術(shù)5種未達(dá)到指

3、標(biāo)要求不得分2 .免疫組化技術(shù)30種3 .快速冷凍切片與常規(guī)石蠟切片診斷符合率> 90%224臨床滿意度95%5每下降1%扣1分51 .疑難片討論制度3未執(zhí)行討論；2無(wú)討論記錄或記錄不規(guī)范。1檢查項(xiàng)目基本要求分值評(píng)分與扣罰標(biāo)準(zhǔn)考核結(jié)果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)扣款扣分扣款三、醫(yī)療2 .病理切片會(huì)診制度4疑難片上級(jí)醫(yī)院無(wú)會(huì)診；2會(huì)診落實(shí)不及時(shí)；1無(wú)會(huì)診登記或登記不全。13 .三級(jí)復(fù)片制度3未執(zhí)行讀片、疑難片未執(zhí)行三級(jí)復(fù)片或無(wú)記錄；2記錄不全、不規(guī)范。14 .標(biāo)本簽收及交接制度3無(wú)標(biāo)本簽收及交接登記；2制度規(guī)范落實(shí)登記不全或不規(guī)范。15室內(nèi)質(zhì)控至少每季度一次4無(wú)自查質(zhì)控記錄；3自查記錄不全或不規(guī)范

4、。16 .定期檢查試劑和儀器8試劑過(guò)期、標(biāo)識(shí)不清；2無(wú)試劑使用登記；2無(wú)儀器使用、維護(hù)登記；2冰箱中無(wú)溫度計(jì)。27 .報(bào)告單規(guī)范6報(bào)告單填寫項(xiàng)目不全或不規(guī)范；（門診除外）250元報(bào)告單填寫、時(shí)間錯(cuò)誤；250元報(bào)告單無(wú)符合資質(zhì)醫(yī)師簽名。2500元8.報(bào)告及時(shí)性（特殊患者除外）15常規(guī)活檢報(bào)告超過(guò) 4個(gè)工作日；3手術(shù)切除標(biāo)本超過(guò) 6個(gè)工作日；3細(xì)胞病理學(xué)超過(guò) 2個(gè)工作日；3單件標(biāo)本快速冰凍切片報(bào)告超過(guò)30分鐘；3常規(guī)制片、冰凍制片超過(guò)規(guī)定時(shí)限。39 .申請(qǐng)單規(guī)范管理要落實(shí)臨床申請(qǐng)單書寫規(guī)范檢查工作，對(duì)不規(guī)范書寫的申請(qǐng)單進(jìn)行登記，每月上報(bào)一次5未落實(shí)申請(qǐng)單檢查工作或缺檢查登記；3申請(qǐng)單檢查登記未及時(shí)

5、上報(bào)質(zhì)控辦。2質(zhì)控辦9 .定期參加臨床病理討論會(huì)4無(wú)參加討論記錄；2無(wú)與臨床有效的聯(lián)系記錄。2檢查基本要求分評(píng)分與扣罰標(biāo)準(zhǔn)考核結(jié)果責(zé)任人項(xiàng)目值評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分標(biāo)準(zhǔn)單項(xiàng)扣款扣分扣款醫(yī)療組1 .科醫(yī)療安全不良事件登記、上報(bào)、討論、處理流程5未討論不良事件或無(wú)記錄；2內(nèi)有不良事件未及I22000 元防范時(shí)上報(bào)，漏報(bào)經(jīng)查n1000 元醫(yī)療實(shí)，分級(jí)扣罰；m500元糾紛IV250元四、及事醫(yī)護(hù)人員不了解處理上報(bào)流程；1醫(yī)療故發(fā)緊急封存病歷與反應(yīng)標(biāo)本的程序1醫(yī)護(hù)人員不熟悉緊急封存病歷與反應(yīng)標(biāo)本的程序。1安全生的未按規(guī)定召開科室安全會(huì)議或無(wú)會(huì)議記錄；2重點(diǎn)每月一次醫(yī)療安全會(huì)議與醫(yī)療安6未體現(xiàn)不安全因素分析及整改措施與落實(shí)；1措施全教育缺科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量和安全、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的教育 與培訓(xùn)計(jì)劃。1科內(nèi)人員對(duì)培訓(xùn)學(xué)習(xí)內(nèi)容不熟悉；1缺科內(nèi)培訓(xùn)及簽到記錄。12 發(fā)生醫(yī)療不良事件處理3有投訴未登記、未及時(shí)上報(bào)；2有投訴醫(yī)療過(guò)失未落實(shí)分析整改；13 危險(xiǎn)物品管理7未落實(shí)專人負(fù)責(zé)、保管；