腎性貧血診斷與治療中國專家共識

1、腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2014 版）要點 貧血不僅在慢性腎臟病(CKD)人群中發(fā)病率高，而且貧血的發(fā)生率隨腎功能的下降逐漸增加，當CKD患者進入第5期時貧血已非常普遍。貧血對患者的長期存活及生存質(zhì)量均有重要影響。糾正CKD患者的貧血具有重要臨床意義。 一、慢性腎臟病患者貧血的診斷和評估 1. 腎性貧血的定義 腎性貧血是指由各類腎臟疾病造成促紅細胞生成素 (EPO)的相對或者絕對不足導致的貧血，以及尿毒癥患者血漿中的一些毒性物質(zhì)通過干擾紅細胞的生成和代謝而導致的貧血。 貧血的診斷標準： 依據(jù)WHO推薦，海平面水平地區(qū)，年齡15歲，男性血紅蛋白<130g/L，成年非妊娠女性血紅蛋白

2、<120g/L，成年妊娠女性<110g/L，可診斷為貧血。在診斷腎性貧血時，需酌情考慮居住地海拔高度對血紅蛋白的影響。 2. 評估貧血的頻率 (1) 凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學指標提示貧血時應及時測量血紅蛋白。 (2) 對無貧血病史、未使用促紅細胞生成素治療的患者： CKD13期，至少每年測量血紅蛋白1 次；CKD45期，未開始接受透析治療者，至少每6個月測量血紅蛋白1次；CKD5期和透析患者，至少每3個月測量血紅蛋白1次。 (3) 對有貧血病史、無論是否使用促紅細胞生成素治療的患者： CKD35期未接受透析和 CKD 5 期接受腹膜透析治療的患者，至少每3個月測量血紅蛋白1次；C

3、KD 5 期接受血液透析的患者至少每月測量血紅蛋白1次。 3. 評估腎性貧血的實驗室指標 (1) 全血細胞計數(shù) (CBC)： 包括血紅蛋白濃度、紅細胞指標包括平均紅細胞體積 (MCV)、平均紅細胞血紅蛋白量 (MCH)、平均血紅蛋白濃度(MCHC)、白細胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)。 (2) 網(wǎng)織紅細胞計數(shù)。 (3) 鐵儲備和鐵利用指標： 包括血清鐵蛋白濃度、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度。 (4) 未能明確貧血病因時， 可進行維生素 B12、葉酸、骨髓穿刺、糞便隱血等項目的檢查。 貧血的診斷主要依靠血紅蛋白檢測，但需要結(jié)合其他指標以評估貧血的嚴重程度，并與其他疾病引起的貧血進行鑒別診斷。 二、鐵劑治療 鐵是合成

4、血紅蛋白的基本原料。流行病學及臨床試驗結(jié)果證實： CKD貧血患者中常常存在一定程度的鐵缺乏。鐵缺乏是導致紅細胞生成刺激劑 (ESAs)治療反應差的主要原因。有效的鐵劑補充，可以改善貧血，減少ESAs的劑量，有些患者不使用ESAs也能改善貧血。 CKD貧血患者應常規(guī)進行鐵狀態(tài)的評價，尋找導致鐵缺乏的原因，并根據(jù)患者的鐵儲備狀態(tài)予以相應的鐵劑補充。血液透析患者存在透析管路失血、頻繁采血等因素導致鐵丟失，某些藥物以及炎癥狀態(tài)會影響鐵的吸收，均應予以評估和糾正。 1. 鐵狀態(tài)的評價及監(jiān)測頻率 (1) 常規(guī)使用血清鐵蛋白 (SF) 和轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）作為鐵狀態(tài)的評價指標。有條件的單位可用網(wǎng)織紅

5、細胞血紅蛋白含量作為血液透析患者鐵狀態(tài)的評價指標，目標值>29pg/cell。 (2) 接受穩(wěn)定ESAs治療的CKD患者、未接受ESAs治療的CKD35期非透析患者以及未接受ESAs 治療的維持性血液透析患者，應每3個月監(jiān)測鐵狀態(tài)1次。 (3) 當出現(xiàn)以下情況時需要增加鐵狀態(tài)的監(jiān)測頻率，以決定是否開始、繼續(xù)或停止鐵劑治療：開始ESAs治療時；調(diào)整ESAs劑量時；有出血存在時；靜脈鐵劑治療后監(jiān)測療效時；有其他導致鐵狀態(tài)改變的情況，如合并炎性感染未控制時。 2鐵劑治療指征 (1) 對于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)30% 且鐵蛋白500ug/L，則推

6、薦嘗試使用靜脈鐵劑治療。在CKD非透析患者中，或可嘗試進行為期13個月的口服鐵劑治療，若無效可以改用靜脈鐵劑治療。 (2) 對于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者，若需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量，且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)30%、鐵蛋白500ug/L則推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療。在CKD非透析患者中，或可嘗試進行為期13個月的口服鐵劑治療，若無效可以改用靜脈鐵劑治療。 (3) SF>500ug/L 原則上不常規(guī)應用靜脈補鐵治療，若排除了急性期炎癥，高劑量ESAs仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療。 3. 鐵劑的用法和劑量 (1) 非透析患者及腹膜透析患者

7、可先試用口服途徑補鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應用靜脈鐵劑治療。 (2) 血液透析患者應優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵。 (3) 口服補鐵：劑量為200mg/d，13個月后再次評價鐵狀態(tài)，如果鐵狀態(tài)、血紅蛋白沒有達到目標值（每周ESAs 100150IU/kg體質(zhì)量治療條件下），或口服鐵劑不能耐受者，推薦改用靜脈途徑補鐵。 (4) 靜脈補鐵：血液透析患者應常規(guī)采用靜脈補鐵。1個療程劑量常為1000mg，一個療程完成后，仍血清鐵蛋白500ug/L和TSAT30%，可以再重復治療一個療程。靜脈途徑鐵劑維持性治療：當鐵狀態(tài)達標后，應用鐵劑的劑量和時間間隔應根據(jù)患者對鐵劑的反應、鐵狀態(tài)、血紅 蛋白水平、ESAs用量

8、、ESAs反應及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整，推薦100mg每12周1次。 (5) 如果患者TSAT50% 和（或）血清鐵蛋白800ug/L，應停止靜脈補鐵3個月，隨后重復檢測鐵指標以決定靜脈補鐵是否恢復。當TSAT和血清鐵蛋白分別降至50%和800ug/L時，可考慮恢復靜脈補鐵，但每周劑量需減少1/31/2。 4鐵劑治療注意事項 (1) 給予初始劑量靜脈鐵劑治療時，輸注60min內(nèi)應對患者進行監(jiān)護，需配有復蘇設備及藥物，有受過專業(yè)培訓的醫(yī)護人員對其嚴重不良反應進行評估。 (2) 有全身活動性感染時，禁用靜脈鐵劑治療。 三、紅細胞生成刺激劑 (FSAs) 治療 1. 治療前準備 (1) 接受ESAs治

9、療前，應權衡因減少輸血和緩解貧血相關癥狀帶來的利與弊。 (2) 接受ESAs治療之前，應處理好各種導致貧血的可逆性因素（包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài)等）。 (3) 對于CKD合并活動性惡性腫瘤患者，應用ESAs治療時應提高警惕，尤其是以治愈為目的的活動性惡性腫瘤患者及既往有卒中史的患者。 2. 治療時機 (1) 血紅蛋白<100u/L的非透析成人CKD患者，根據(jù)血紅蛋白水平下降程度、前期鐵劑治療反應、輸血風險、ESAs治療風險及是否存在貧血相關癥狀，個體化權衡和決策是否應用ESAs。 (2) 由于成人透析患者血紅蛋白下降速度比非透析患者快，建議血紅蛋白<100g/L時即開始 ESAs 治療

10、。 (3) 血紅蛋白>100g/L的部分腎性貧血患者可以個體化使用ESAs治療以改善部分患者的生活質(zhì)量。 3. 治療靶目標 (1) 血紅蛋白110g/L，但不推薦>130g/L以上； (2) 依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時間、ESAs治療時間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進行藥物劑量的調(diào)整。 4ESAs 初始劑量及用量調(diào)整 (1) 推薦根據(jù)患者的血紅蛋白水平、體質(zhì)量、臨床情況、ESAs類型以及給藥途徑?jīng)Q定ESAs初始用藥劑量。對于CKD透析和非透析患者，重組人促紅細胞生成素的初始劑量建議為50100 IU/kg 每周3次或10 000IU每周1次，皮下或靜脈給藥。

11、(2) 初始ESAs治療的目標是血紅蛋白每月增加1020g/L，應避免1個月內(nèi)血紅蛋白增幅超過 20g/L。 (3) ESAs初始治療期間應每月至少監(jiān)測血紅蛋白水平1次；維持治療期間，CKD非透析患者每3 個月至少監(jiān)測血紅蛋白1次，CKD5期透析患者每月至少監(jiān)測血紅蛋白1次。 (4) 應根據(jù)患者的血紅蛋白水平、血紅蛋白變化速度、目前 ESAs 的使用劑量以及臨床情況等多種因素調(diào)整ESAs劑量。推薦在ESAs治療1個月后再調(diào)整劑量。 5. 用藥途徑 (1) 接受血液濾過或血液透析治療的患者，建議采用靜脈或皮下注射方式給藥。 (2) 非透析患者和腹膜透析患者建議采用皮下注射途徑給藥。 6. ESA

12、s 低反應性原因及處理 (1) ESAs 低反應性的處理： 評估患者ESAs低反應性的類型，針對ESAs低反應性的特定原因進行治療。對糾正原發(fā)病因后仍存在ESAs治療低反應性的患者，建議采用個體化方案進行治療，并評估血紅蛋白下降、繼續(xù)ESAs治療和輸血治療的風險。對初始和獲得性治療反應低下患者，最大劑量不應高于初始劑量或穩(wěn)定劑量（基于體質(zhì)量計算）的2倍。 (2) 重組人促紅細胞生成素抗體介導的PRCA的處理： 診斷：重組人促紅細胞生成素治療超過8周并出現(xiàn)下述情況，應懷疑PRCA的可能：血紅蛋白以每周510g/L的速度快速下降；需要輸注紅細胞才可維持血紅蛋白水平；血小板和白細胞計數(shù)正常，且網(wǎng)織紅

13、細胞絕對計數(shù)小于10 000/ul。確診必須有重組人促紅細胞生成素抗體檢測陽性的證據(jù)，以及骨髓象檢查結(jié)果的支持（有嚴重的紅系增生障礙）。 治療：因為抗體存在交叉作用且繼續(xù)接觸可能導致過敏反應，為謹慎起見，凡疑似或確診的患者均應停用任何促紅細胞生成素制劑?？蓱妹庖咭种苿⑿奂に?、大劑量靜脈丙種球蛋白治療，必要時輸血，最有效的治療是腎移植。 7. 不良反應 (1) 高血壓： 所有CKD患者都應監(jiān)測血壓，尤其是初始接受促紅細胞生成素治療時。對于使用促紅細胞生成素的CKD貧血患者，輕度的血壓升高應當看作是改善貧血所產(chǎn)生的反應而非副作用，一般無須因高血壓而停止或中斷促紅細胞生成素的治療，除非是難以控制

14、的高血壓。 (2) 癲癇： 應用促紅細胞生成素治療的患者，無須擔心癲癇發(fā)作或癲癇發(fā)作頻率的改變而限制患者的活動。癲癇病史不是促紅細胞生成素的治療禁忌證。當患者伴有不可控制的高血壓或體質(zhì)量增加過多時，應防止治療過程中的癲癇發(fā)作。 (3) 透析通路血栓： 使用促紅細胞生成素的血液透析患者，不論其血管通路是自體內(nèi)瘺還是人造血管，無須增加對血管通路的檢測，亦無須增加肝素用量。 (4) 高鉀血癥： 臨床上高血鉀的發(fā)生率<1%，故無須加強監(jiān)測。 (5) 肌痛及輸液樣反應： 通常發(fā)生在應用促紅細胞生成素1-2h后，表現(xiàn)為肌痛、骨骼疼痛、低熱、出汗等癥狀，可持續(xù)12h。2周后可自行消失。癥狀較重者可給予

15、非類固醇類抗炎藥治療并減慢促紅細胞生成素的輸注速度。 (6) 高鈣血癥： 盡管促紅細胞生成素使鈣離子細胞內(nèi)流增加，但一般不會引起血鈣波動。因此在促紅細胞生成素治療過程中，不必過于頻繁地監(jiān)測血鈣水平。 (7) 其他并發(fā)癥： 有報道顯示，促紅細胞生成素治療可導致內(nèi)膜增生和隨后的血管狹窄、深靜脈血栓、皮疹、心悸、過敏反應、虹膜炎樣反應、脫發(fā)等癥狀，但發(fā)生率很低。四、輸血治療 1. 輸血原則 (1) 對于腎性貧血治療，在病情允許的情況下應盡量避免輸注紅細胞，減少輸血反應的風險。 (2) 適合器官移植的患者，在病情允許的情況下應避免輸注紅細胞，以減少發(fā)生同種致敏的風險。 2. 適應證及注意事項 紅細胞成

16、分輸血的指征應遵循輸血法及患者的具體情況，包括：已出現(xiàn)貧血相關癥狀及體征的嚴重貧血者，如急性失血致血流動力學不穩(wěn)定者；手術失血需要補充血容量者；伴慢性失血的 ESAs 不敏感患者。 紅細胞成分輸血時應遵從以下原則： 確定貧血的性質(zhì)及糾正的可能性，使可糾正的貧血得到相應的治療； 確定通過紅細胞成分輸血可以減輕相應癥狀及體征，如果輸注紅細胞不能逆轉(zhuǎn)癥狀及體征，則不要輸血。 慢性貧血治療時，需要權衡紅細胞成分輸血治療和ESAs治療的利弊，出現(xiàn)下列情況時可進行紅細胞成分輸血治療： ESAs 治療無效（如血紅蛋白病、骨髓衰竭、ESAs耐藥）； ESAs治療的風險超過其治療獲益（如既往或現(xiàn)在患有惡性腫瘤，既往有卒中史）； 不能僅根據(jù)血紅蛋白的變化來判斷非急性貧血 CKD 患者是否需要輸血治療，而應根據(jù)貧血所導致的癥狀來判斷。 注意事項：血紅蛋白100g/L時，不推薦輸血；患者血紅蛋白<70g/L，血容量基本正?；虻脱萘恳驯患m正，需要提高血液攜氧能力時應考慮輸血；因紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引起的慢性貧血，血紅蛋白<60g/L，并伴有缺氧癥狀時可考慮輸血；患者不能耐受貧血所帶來的心肌缺氧或心功能衰竭，安靜時心率>100次/mm，活動后心率>120次/