寬QRS波群心動過速鑒別診斷新思路ppt課件

1、1寬寬QRSQRS波群心動過速的鑒別診斷新思路波群心動過速的鑒別診斷新思路北京大學人民醫(yī)院心臟中心北京大學人民醫(yī)院心臟中心張海澄張海澄2學習目標學習目標了解寬了解寬QRS波心動過速的分類波心動過速的分類掌握寬掌握寬QRS波心動過速鑒別診斷思路波心動過速鑒別診斷思路掌握寬掌握寬QRSQRS波心動過速的鑒別診斷新波心動過速的鑒別診斷新流程流程概概 述述 寬QRS波心動過速指頻率大于100bpm，QRS波時限大于120ms的心動過速 自發(fā)：連續(xù)3個以上 誘發(fā)：連續(xù)6個以上寬QRS波心動過速的分類按起源部位：按起源部位： 1. 1.室速室速HisHis束以下）束以下） 80% 80% 2. 2.室上速

2、（室上速（ His His束以上束以上151520%20%伴差異性傳導、功能性束支阻滯、旁路前傳伴差異性傳導、功能性束支阻滯、旁路前傳藥物、電介質(zhì)、器質(zhì)性心臟病等所致的非特藥物、電介質(zhì)、器質(zhì)性心臟病等所致的非特異性束支阻滯竇律時存在束支阻滯）異性束支阻滯竇律時存在束支阻滯）寬QRS波心動過速的分類按規(guī)則性按規(guī)則性規(guī)則的寬規(guī)則的寬QRSQRS波心動過速波心動過速室性心動過速室性心動過速室上性心動過速室上性心動過速 不規(guī)則的寬不規(guī)則的寬QRSQRS波心動過速波心動過速房顫伴顯性預激房顫伴顯性預激多形性室速多形性室速 病史：重要的診斷線索 既往無心動過速史，心肌梗塞后發(fā)生的寬既往無心動過速史，心肌梗

3、塞后發(fā)生的寬QRSQRS心動過速，心動過速，98%98%為室速為室速 AMIAMI發(fā)生的寬發(fā)生的寬QRSQRS心動過速，幾乎心動過速，幾乎100%100%為室速為室速 心臟正常有多年反復發(fā)作心動過速史者多提示室上速心臟正常有多年反復發(fā)作心動過速史者多提示室上速 有器質(zhì)性心臟病者尤其心衰）：室速多于室上速有器質(zhì)性心臟病者尤其心衰）：室速多于室上速 心動過速病史愈長，愈提示心動過速病史愈長，愈提示SVTSVT可能性大可能性大治療史治療史 興奮迷走神經(jīng)終止者興奮迷走神經(jīng)終止者室上速室上速 異搏定、異搏定、ATPATP能終止者能終止者室上速室上速 食道調(diào)搏能終止者食道調(diào)搏能終止者室上速室上速體格檢查：

4、不應忽視的環(huán)節(jié)體格檢查：不應忽視的環(huán)節(jié) 提示房室分離的體征 頸靜脈大炮波 大炮音 S1強弱不等 迷走神經(jīng)刺激手法，必要時ATP） 心動過速終止 房室比例改變 室房傳導顯露心電圖鑒別 房室分離、室上性奪獲、融合波房室分離、室上性奪獲、融合波 QRSQRS的寬度的寬度 QRSQRS的形態(tài)的形態(tài) 心動過速的頻率與節(jié)律心動過速的頻率與節(jié)律 心電軸心電軸 與平時心電圖的比較與平時心電圖的比較尋找房室分離的痕跡尋找房室分離的痕跡 12導聯(lián)心電圖 長導聯(lián)描記V1或下壁導聯(lián)） 尋找ST-T的不規(guī)整 注意QRS波群形態(tài)的變化 Valsava/Muller動作，按摩眼球等 必要時ATP 食管導聯(lián)最有幫助房室分離：

5、發(fā)生率1/22/3清晰可辨者約1/4 單憑心室融和波不能排除室上速單憑心室融和波不能排除室上速 1. SVT 1. SVT伴束支阻滯時，當出現(xiàn)與束支阻滯同側(cè)的室性伴束支阻滯時，當出現(xiàn)與束支阻滯同側(cè)的室性早搏時，早搏時，QRSQRS波可以變窄，表現(xiàn)波可以變窄，表現(xiàn) 為心室融和波為心室融和波 2. 2. 預激伴房顫時，也以可發(fā)生融和波，但預激伴房顫時，也以可發(fā)生融和波，但RRRR間期不間期不等等室性融和波和心室奪獲室性融和波和心室奪獲心電圖鑒別 房室分離、室上性奪獲、融合波房室分離、室上性奪獲、融合波 QRSQRS的寬度的寬度 QRSQRS的形態(tài)的形態(tài) 心動過速的頻率與節(jié)律心動過速的頻率與節(jié)律 心

6、電軸心電軸 與平時心電圖的比較與平時心電圖的比較QRSQRS波的寬度波的寬度RBBB時，QRS140ms提示室速；LBBB時，QRS160ms提示室速；特發(fā)性室速、分支性室速的QRS時限可30ms, 提示VT。 1990-Moulton提出 “丑征” （ugly sign）丑征丑征RBBB2.RBBB2.RBBB時，時，QRSQRS的終末向量仍以的終末向量仍以左室基底部為主，左室基底部為主，V6V6導聯(lián)應導聯(lián)應R/S1,R/S1,呈呈“qRs“qRs、RsRs、RS”RS”，如，如果果V6V6導聯(lián)應導聯(lián)應R/S1,VTR/S30ms, s30ms, s波降波降支有頓挫，或支有頓挫，或QRS Q

7、RS 波波起始至起始至“S“S的最低點的最低點 60ms , 60ms ,均提示均提示VTVT。LBBB型 2. V6 2. V6 導聯(lián)的起始導聯(lián)的起始“q“q波應消失波應消失, ,構(gòu)成構(gòu)成“RR”“RR”或單形性或單形性R R 波。如果仍有起始的波。如果仍有起始的Q Q 波波( (例如例如“QR”“QR”、“QS“QS或或“QrS”) “QrS”) 或或“Rr“Rr形狀形狀, ,提示提示VTVT胸導聯(lián)胸導聯(lián)QRSQRS波群同向性波群同向性正向或負向同向?qū)κ宜僭\斷均有價值負向同向價值最大A型預激綜合征也可表現(xiàn)為正向同向胸導聯(lián)同向性 胸導聯(lián)均為負向同向性（胸導聯(lián)均為負向同向性（ negative

8、 percordial negative percordial concordanceconcordance），），VTVT診斷診斷的特異性和敏感性均為的特異性和敏感性均為100100 胸導聯(lián)均為正向同向性胸導聯(lián)均為正向同向性positive percordial positive percordial concordance concordance ），有部），有部分為分為SVTSVT。例如：左后旁。例如：左后旁路參與的順向性房室折路參與的順向性房室折返性心動過速返性心動過速心電圖鑒別 房室分離、室上性奪獲、融合波房室分離、室上性奪獲、融合波 QRSQRS波的寬度波的寬度 QRSQRS波的形

9、態(tài)波的形態(tài) 心動過速的頻率與節(jié)律心動過速的頻率與節(jié)律 心電軸心電軸 與平時心電圖的比較與平時心電圖的比較心動過速的頻率心動過速的頻率 室速：多在100-220bpm之間，RR間期略有不齊20-30ms） HR220bpm時，應首先考慮逆向型房室折返性心動過速、預激并房顫、房撲1:1下傳 節(jié)律明顯不齊時，應首先考慮預激并房顫 由于室速的頻率與室上速頻率重疊范圍很大，因此頻率對室速的鑒別診斷意義不大心電圖鑒別 房室分離、室上性奪獲、融合波房室分離、室上性奪獲、融合波 QRSQRS波的寬度波的寬度 QRSQRS波的形態(tài)波的形態(tài) 心動過速的頻率與節(jié)律心動過速的頻率與節(jié)律 心電軸心電軸 與平時心電圖的比

10、較與平時心電圖的比較0 -30 +90 +120 180 -90 電軸不偏電軸不偏l顯著左偏顯著左偏l無人區(qū)心電軸無人區(qū)心電軸l電軸極度左偏或右偏電軸極度左偏或右偏l不確定性電軸不確定性電軸l顯著右偏顯著右偏輕度或輕度或中度右偏中度右偏無人區(qū)心電軸無人區(qū)心電軸no mans landno mans land）p 定義p QRS波額面平均心電軸位于-90180之間的區(qū)域p 構(gòu)成p心室除極方向從左下指向右上p 判斷方法p I 、aVF導聯(lián)主波向下 無人區(qū)電軸的分區(qū)無人區(qū)電軸的分區(qū) 2 2區(qū)區(qū)p-90-90 -150 -150pECG ECG 特點特點:I:I、IIII、IIIIII、aVFaVF導

11、聯(lián)的導聯(lián)的QRSQRS波主波主波均向下波均向下p-150-150 180180pECG ECG 特點特點:I:I、IIII、aVFaVF導聯(lián)的導聯(lián)的QRSQRS波主波均向波主波均向下，下，IIIIII導聯(lián)導聯(lián)QRSQRS波主波主波向上波向上心電圖鑒別 房室分離、室上性奪獲、融合波房室分離、室上性奪獲、融合波 QRSQRS波的寬度波的寬度 QRSQRS波的形態(tài)波的形態(tài) 心動過速的頻率與節(jié)律心動過速的頻率與節(jié)律 心電軸心電軸 與平時心電圖的比較與平時心電圖的比較 Wellens Wellens標準標準19781978年提出年提出RBBBRBBB型型WQRSTWQRST的的VTVT診斷標準診斷標準1

12、.QRS1.QRS時限時限140ms140ms2.2.心電軸左偏心電軸左偏3.V13.V1導聯(lián)呈導聯(lián)呈RSRS或或RSrRSr，V6V6導聯(lián)呈導聯(lián)呈QRQR或或QSQS型型4.4.房室分離、心室奪獲房室分離、心室奪獲 Kindwall Kindwall標準標準19881988年提出年提出LBBBLBBB型型WQRSTWQRST的的VTVT診斷標準診斷標準1. V11. V1或或V2V2導聯(lián)導聯(lián)R R波時限波時限30ms30ms2. V62. V6導聯(lián)呈導聯(lián)呈Q Q或或q q波波3. V13. V1或或V2V2導聯(lián)導聯(lián)RSRS間期間期60ms60ms4. V14. V1或或V2V2導聯(lián)導聯(lián)S S

13、波降支有切跡波降支有切跡5. QRS5. QRS波時限波時限160ms160ms Brugada Brugada鑒別診斷程序鑒別診斷程序19911991年提出，敏感性達年提出，敏感性達99%99%，特異性達，特異性達97%97%1. 1. 所有的胸前導聯(lián)所有的胸前導聯(lián)QRSQRS均不呈現(xiàn)均不呈現(xiàn)RSRS型型( (負向同向性負向同向性) )2. 2. 如果任一胸前導聯(lián)出現(xiàn)如果任一胸前導聯(lián)出現(xiàn)RSRS型，其型，其R R至至S S最低點大于最低點大于100ms100ms3. 3. 出現(xiàn)房室分離出現(xiàn)房室分離4. 4. 在在V1V1或或V2V2和和V6V6導聯(lián)出現(xiàn)導聯(lián)出現(xiàn)VTVT的形態(tài)標準的形態(tài)標準 注

14、意鑒別幾種特殊情況：注意鑒別幾種特殊情況：1.1.房室旁路前傳的預激性心動過速？起源于基底部的室速？房室旁路前傳的預激性心動過速？起源于基底部的室速？2.2.束支折返性室速？伴束支阻滯的室上速？束支折返性室速？伴束支阻滯的室上速？3.3.服用抗心律失常藥物的患者？服用抗心律失常藥物的患者？4.4.已有室內(nèi)傳導障礙的患者已有室內(nèi)傳導障礙的患者旁路前傳的AVRT1.1.竇律預激圖形？室早？竇律預激圖形？室早？2.LBBB2.LBBB伴電軸左偏：伴電軸左偏：MahaimMahaim纖維？纖維？3.ATP3.ATP終止？終止？4.4.食管電圖：竇律、食管電圖：竇律、PESPES寬寬QRSQRS波心動過

15、速鑒別診斷新流程波心動過速鑒別診斷新流程Vereckei A, Duray G, Sznsi G, et al. New algorithm using only lead aVR for differential diagnosis of wide QRS complex tachycardia. Heart Rhythm 2019;5:89-98aVR導聯(lián)起始導聯(lián)起始R波波是是否否診斷室速診斷室速起始起始r波或波或q波波40ms是是否否起始負向、主波向下的起始負向、主波向下的QRS波下降支有頓挫波下降支有頓挫是是Vi/Vt1是是否否否否診斷室上速診斷室上速前陡后緩室上速差傳在后STEP 4前緩后陡是室速鑒別寬鑒別寬QRSQRS波心動過速的新流程波心動過速的新流程 該4步法簡單、快捷、較準確，適用于臨床緊急情況的處理 診斷的準確率為91.5%