兒科門診病歷書寫

1、兒科門診病歷書寫作者： 日期：目的要求】 ?、掌握兒科門診病歷書寫。二、掌握門診處方規(guī)則。三、熟悉兒科常用藥物及其劑量。 地點(diǎn)】兒科示教室，兒科門診。學(xué)時(shí)數(shù)】學(xué)時(shí) ?【教具】 聽診器、體溫計(jì) （肛表及腋表 ） ，血壓計(jì)、皮尺、壓舌板、棉簽等。 實(shí)習(xí)內(nèi)容及方法】 ? 一、由教師向?qū)W生介紹兒科門診見習(xí)注意事項(xiàng)。（ 一）遵守門診工作制度。愛護(hù)公物，保持整潔。 ? （二）各種記錄及申清單必須由老師審核簽名（三） 尊敬老師，服從安排（四）接待患兒及家屬要熱情 , 看病時(shí)對(duì)患兒要關(guān)心、體貼、認(rèn)真、負(fù) 責(zé)。（五）遇有不合作的家長時(shí) , 不要爭吵，應(yīng)耐心解釋取得家長的合作。（ 六） 下課前若有未處理完的病兒

2、,應(yīng)向門診老師或急診室老師進(jìn)行交班。 ? 二、教師講解兒科門診 病歷內(nèi)容與要求 :（一）填寫病歷首頁各項(xiàng) （ 包括姓名、性別、年齡、住址、藥物過敏史、日期等）。?（二） 門診病歷記錄的各項(xiàng)內(nèi)容（主訴、現(xiàn)病史等 ）應(yīng)比完全病歷簡明扼要，可免寫“主訴”等小標(biāo)題。 ?（ 三）既往史、個(gè)人史 （ 包括生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、發(fā)育史、免疫史、生活史 ） 、家族史要求簡單記錄與本次發(fā)病有關(guān)的病史 ?（ 四） 體格檢查記錄順序同完全病歷 ,但主要記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。（五 ）記錄實(shí)驗(yàn)室檢查及其它特殊檢查結(jié)果。（六）最后寫出診斷和治療意見以及進(jìn)一步檢查項(xiàng)目。?（七）簽名（學(xué)生先簽名 , 老師審查后再

3、簽名）（八 ）力求記錄規(guī)范、書寫整潔、簽名應(yīng)清楚。兒科門診病歷示范一 :20年 10月 1日 8A， 兒科, 男，4 歲咳嗽天患兒因受涼于本月 6 日出現(xiàn)單聲咳嗽，以夜間為重，同時(shí)伴有低熱 ,無氣促、發(fā)紺、嗆咳。曾服“止咳糖漿”效果不佳。起病來二便如常，食欲未減，精神好。 ? 患兒既往體健 , 家族中無結(jié)核病患者。無藥物過敏史。 ? 體查： T3.2 ，呼吸 20 次分，脈搏 92次分，神清，精神面色好 ,發(fā)育營養(yǎng)中等。 咽紅,雙扁桃體 I 度,充血,未見膿性分泌物 ,無三凹征,雙肺呼吸音增粗 ,聞及少許干性羅音， 未聞及濕羅音。 心音有力，未聞及雜音。腹平軟，肝脾未捫及。診斷：急性支氣管炎處

4、理 :? 青霉素注射液 80 萬 u×6支用法: 0萬 肌注 每日二次 （皮試）復(fù)方阿斯匹林片 0.1 ×6?用法: 0. 發(fā)熱高于 9時(shí)口服。醫(yī)生簽名 : 宋新民兒科門診復(fù)診病歷示范二： ?201年 1月 5日 8Am 兒科? “支氣管炎”患兒 ,經(jīng)上述處理后熱退，但仍有單聲咳嗽。精神、食欲仍好。 ? 體查：一般可，咽稍紅 , 兩肺干羅音已消失。 ? 處理: 磺胺二聯(lián)混懸劑 0m×l瓶用法： 7.5 每日二次B 10ml×1 瓶用法： 4ml 每日二次 ? 醫(yī)生 簽名: 宋新民三、教師向見習(xí)學(xué)生介紹門診處方規(guī)則及門診處方的正規(guī)格式。（ 一） 門診處方規(guī)

5、則 :1、見習(xí)學(xué)生所開的門診處方一律要用標(biāo)準(zhǔn)格式書寫，所開的一切處方均應(yīng)經(jīng)教師審查簽名, 否則不予生效 , 更不準(zhǔn)臨摹教師書體簽名。 ?2、門診處方的書寫可用中文、英文、拉丁文 , 但字跡必須清楚。 ?3、一般門診處方一次開藥 4 天, 慢性疾病如支氣管淋巴結(jié)結(jié)核可一次開藥1個(gè)月；危急重癥則臨時(shí)開藥。4、用藥注意事項(xiàng)及可能副作用應(yīng)向家長說明。 ?（二）兒科門 （急）診處方格式 :? 姓名 劉芳 年齡 5 歲 性別 男 200 年 10 月 8 日 ?：劑型 藥名，劑量 用藥總數(shù)量用法：每次量 （ 注明單位 ） 給藥途徑（口服不必注明） 每日次數(shù) nj. Pen illine 8 萬 u

6、5; 6Sig ：80 萬 u m i T . P 0. ×6? ig:0. SOS.? 醫(yī)生簽名：宋新民四、兒科門診常用藥物及劑量 :、青霉素 ni illine（40萬 u瓶， 80 萬 u瓶 ） 2.55 萬 u/ g？d 分 2 次肌注 , 皮試陰性后用。2、氨芐青霉素 Amici in（ .5g/ 瓶,g/瓶）, 50 10m/?d。分2次肌注 ,靜推或靜 滴。用藥前皮試。3、羥氨芐青霉素 （阿莫西林 ）Amoyilin（0.5/粒,0.1 5/粒，粉劑 5m袋），5 100mg kg?d，新生兒 5mg g?d。分 3次口服。?4、頭孢氨芐（先鋒霉素 ,頭孢霉素 ） ph

7、alexin（0. 5/粒， .2 粒, 125 g/包）, 0100g g？d,分 3 4次口服。5、利菌沙（0 1片,0.1 5/片,沖劑01/包）,2030 /gd，分34次口服。6、羅紅霉素 （0 mg片,.1/片）, mgk？ d,分2次口服。 ? 、小諾霉素 （小諾 米星） M ronomycin （針劑 0mg/l 支， 6 g2ml 支,80mg/ ml/支） , 4mg k？ d， 23 次日。8、雙嘧啶 （S MP）,DMD（糖漿劑，每 0l 含 SD . g，TM 0.0 2g）2歲 10ml日， 12歲 20ml日,分 2次服。?9、復(fù)方磺胺甲基異惡唑 （復(fù)方新諾明 ）

8、SMZc（兒童片: 每片含 M .1g 、 TMP02） ，25歲： l2 片/次（兒童片）1歲:24 片次（兒童片） ，均為 2次/日對(duì)磺胺過敏者禁用。 ?10、呋喃唑酮（痢特靈 ）Furazoli one，（2 / 片,l 0mg/片） ， 0mg/k ,分次口服。11、異煙肼 （ 雷米封 ）Rim fon ， NH（ . g片，針劑： 1g/ 支），1mg/g/d. 一般清晨 一次頓服。 ?12、利福平（甲哌利福霉素） Rifampin ， FP（ mg粒 ） ，101 mg kg/d ，分2 次口服。 ? 、制霉菌素 （50 萬 u/ 片 ）新生兒:0萬u8萬日 分四次口服?<2

9、： 0萬u80萬u/日 分四次口服 ? >2y:100萬u00 萬 u日 分四次口服。 ? 、復(fù)方阿斯匹林： A？ ?C（0 4/片， 0.1/ 片）510 g/kg 次，必要時(shí)口服。15、安定 Valium（2.5mg 片，0m/安瓿），0.10.3mg/ ?次 ,肌注或靜注 , 注射速度要慢。16、速尿（呋喃苯胺酸 ）:Furosem de（20mg片， 20mg安瓿）口服: 3mg g日,分 3次, 靜 注，肌注 l 2 g/k ?次。?17、利血平 Resepi e（0.2 mg片， lm /lml） ，口服： .02m /kg日,分 23次口服；肌注或靜注為 0.07mgkg/

10、次,極量為 1.52mg次。18、復(fù)方甘草合劑（棕色合劑） :B ow Mi ture l l/ 歲?次 , 一日3次口服。 ?19、氨茶堿 mnphl i e（0. 片 ,0. g/ 片,0 25gl0m？支 ）, 小兒一般 :4 m k？次 , 每日服 3 4次。靜注或靜滴， 24/g?次。?2、硫酸阿托品 trop ne ul ae（片劑:.3mg/片,針劑：0.5mg/支,m支），小兒一般 : 01mg/k？次 ,口服、皮下注射、靜注。搶救感染 性休克， 0.030.05mgk?次，靜脈注射 ,每 530分鐘一次。 ?2、毛花甙丙 （西地蘭 ）eilanid,（ 針劑;0.4m 2 ）

11、飽和量:<2 歲 .030. mg/kg,> 歲 0.0 0.03mg/kg ，肌注或稀釋后 靜注，首次劑量給飽和量的 1/ ，余量分二次 ,每46小時(shí)一次。 ?2、普羅帕酮（心律平 ）：Propfenone（ 片劑:10g/片，針劑:0g20m）口服:57mg/kg?日,分 3次。靜注: .5lmg kg？次， 在心電監(jiān)護(hù)下 20 分鐘后可重復(fù)用 1 次。?23、甲基磺酸酚妥拉明： （ 芐胺唑啉） Phentolamine, egite，（1mgm）030.5mg/ g次,稀釋后靜滴。4、甘露醇 :MannitoI（2 溶液 100ml,250ml） ，0.5lg/kg ？次， /2 小時(shí)內(nèi)靜滴或靜注 , 必要時(shí) 46小時(shí)重復(fù)。 ?25、鹽酸苯海拉明 : dr l, （ 5mg片，糖漿:0.2 1001）, mgkg？日