2017院級危重病歷討論記錄

1、院級危重病例討論記錄時間： 2017年5月26日 15:30 地點：護理部會議室 參加人：護理部各位主任；普外三護士長時云；泌尿外科護士長；呼吸內(nèi)科、骨 科、胸心外科、 ICU 各病區(qū)護士長及骨干護士；匯報人：汪蓉 討論內(nèi)容：重型顱腦損傷合并多發(fā)傷的護理病例匯報及討論 討論目的：以危重病人討論的形式探討顱腦損傷合并多發(fā)傷患者在護理中的相關(guān) 措施，解決護理中存在的難題。同時，通過這次學(xué)習(xí)能得到其他科室 的幫助，豐富大家的知識，共同進步，給病人提供更優(yōu)質(zhì)的護理。具體內(nèi)容：一、重癥醫(yī)學(xué)科護士長汪蓉介紹病人情況： 病人基本情況 ：患者：黃正華，男， 69 歲診斷： 1.重型顱腦損傷； 2. 頸部脊髓損

2、傷； 3.樞椎骨折； 4.雙側(cè)創(chuàng)傷性胸腔積 液；5. 雙肺墜積性肺炎； 6. 恥骨骨折； 7.坐骨骨折； 8. 腹腔積液；9. 右腎挫傷并血腫； 10. 右側(cè)脛骨骨折 入院時間： 2017-3-14 20 ： 50 主訴：車禍傷后進行性意識障礙兩天余。入院時護理評估 ：生命體征： T37，P46次/ 分， R20次/ 分， BP130/65mmHg 患者神志昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓， D=2mm，對光反射減弱，右下肢腫脹。 既往史： 無。住院期間相關(guān)檢查 ： 彩超：右腎異常改變（考慮：腎挫裂傷并包膜下積液） ，膀胱內(nèi)異常團塊 （考慮： 凝血塊）CT：蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液X線：樞

3、椎右側(cè)椎板骨折，右側(cè)顴骨弓骨折，骨盆多發(fā)骨折，右脛骨上段粉碎性 骨折醫(yī)囑 ：告病危，抗感染，腦保護，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，營養(yǎng)支持及?？茖ΠY處理。 治療經(jīng)過：3.14 日：患者神志昏迷，行氣管插管，頸托外固定 ，右下肢石膏托外固定，留 置 CVC導(dǎo)管，尿管，持續(xù)血尿。3.28 日：患者神志昏睡， 持續(xù)血尿，行腸內(nèi)營養(yǎng)，氣管切開；間斷發(fā)熱，T38.6， 白蛋白 30.3g/L ，白細胞 13.61g/L 。4.8 日：患者神志昏睡，持續(xù)血尿，行右脛骨骨折切開復(fù)位留置胃管、尿管、 切口引流管 、胸腔閉式引流管，白蛋白 13.61g/L 。4.18 日：行腎動脈介入栓塞術(shù)，術(shù)后留置 CVC導(dǎo)管，尿管，血尿

4、顏色變淡，切 口引流管已拔除，腹脹明顯，白蛋白 37.3g/L 。4.22 日：患者昏睡，切管切開，生命體征平穩(wěn)，白蛋白正常。轉(zhuǎn)出 ICU。動脈介 入二、該患者護理問題 / 診斷1. 低蛋白血癥：與疾病導(dǎo)致蛋白消耗過多有關(guān)。2. 清理呼吸道無效：與肺部感染呼吸道分泌物過多、痰液粘稠有關(guān)。3. 營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。與疾病消耗過大，補充不足有關(guān)。4. 尿管堵塞：與患者血尿有關(guān)。5. 有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床、疾病限制有關(guān)。三、采取的護理措施1. 休息與體位：絕對臥床休息，軸向翻身。2. 基礎(chǔ)護理：保持大小便通暢， 給予緩瀉劑幫助患者通便， 防止引起繼發(fā)性出血。3. 飲食護理：合理安

5、排鼻飼量、濃度速度、溫度。4. 輸液速度與量：輸液 <40滴/分每日入量 <3000ml。5. 生命體征，神志瞳孔的觀察：密切觀察患者有無顱內(nèi)再出血、休克及ARDS表現(xiàn)。6. 觀察四肢感覺運動情況：觀察雙下肢足背動脈搏動及末梢血運。7. 血尿的觀察：觀察尿液的顏色、性狀、量及尿管的通暢情況。8. 腹脹的觀察：準確測量并記錄腰腹部腫脹情況，判斷有出血 五、討論內(nèi)容問題一討論：患者持續(xù)血尿，更換體位后加劇，頻繁發(fā)生導(dǎo)尿管堵管現(xiàn)象，我 們采用了膀胱沖洗法，但效果不佳，隔幾天就要更換一根尿管，還有沒有其他 方法防止尿管的堵塞？我們采用膀胱沖洗和引流同時進行的方法，如何把握沖 洗液的量和速度

6、？如何正確記錄引流量？泌尿外科護士長： 腎挫傷合并血腫的患者出現(xiàn)血尿時的確很難保持尿管的通暢， 我覺得這種狀況可考慮使用 22 號三腔導(dǎo)尿管，快速、持續(xù)進行 0.9%生理鹽水進 行膀胱沖洗，沖洗時注意， 色深則快，色淺則慢。同時也可以間斷用 50ml 注射 器抽取生理鹽水， 快速沖洗。這樣既可以防止血凝塊的產(chǎn)生， 也能保證尿管通暢， 避免賭管后反復(fù)更換導(dǎo)尿管。骨科護士長： 骨盆骨折患者易合并尿道損傷，建議兩周更換一次尿管。 護士長：病情允許的情況下可以多給患者鼻飼溫開水， 增加尿量， 達到生理性膀 胱沖洗的目的，可以有效預(yù)防尿管堵塞。護士長：這種情況的患者一定要注意做好尿道口的清潔， 同時預(yù)防

7、尿液逆流引起 感染。護士長： 我認為這個患者的飲食護理也很重要， 患者在病情允許的情況下， 應(yīng)盡 早進食高蛋白、 高熱量、 高維生素易消化食物， 可多進食果汁和益生菌保持大便 通暢，避免因便秘導(dǎo)致腎損傷出血加重。護士長：患者合并骨盆骨折和腎挫傷， 我們在操作和更換體位時一定要遵守操作 流程，動作輕柔，避免加重腎損傷，導(dǎo)致出血加重。護士長： 早期因血尿量多、色深可快速沖洗，速度 100滴/ 分以上，保證沖洗通 暢，以防止血塊凝集堵塞導(dǎo)尿管， 遵循色深則快色淺則慢的原則， 適當調(diào)節(jié)沖洗 速度，直至肉眼血尿消失。護士長： 我們應(yīng)該治療及護理操作集中進行， 盡量保證患者的休息， 及時處理發(fā) 熱及疼痛，

8、嚴密觀察患者尿量、顏色、性質(zhì)、血尿有無加重及緩解。護理部：我覺得這個問題比較專業(yè)， 我們可以通過早期申請護理會診更好的解決 問題二討論：患者高齡，受傷部位多，雙肺下葉創(chuàng)傷性濕肺，胸腔積液，持續(xù) 低蛋白血癥，如何進行液體管理及引流管護理？胸心外科護士長： 患者蛋白低可能和滲出過多有關(guān)， 該患者留置有胸腔閉式引流 管，合并創(chuàng)傷性濕肺的患者在胸管的護理中， 為防止引流過多， 可每天打開引流 管 2-3 次，每次引流 <500ml。詹艷護士長： 我遇到過這樣的情況，當時我請教胸心外科的主任，他們建議是 使用大劑量免疫球蛋白 +抗生素沖擊療法，可以快速補充蛋白，使創(chuàng)傷性濕肺的 癥狀得到好轉(zhuǎn)。普外一

9、趙艷梅護士長：在維持循環(huán)穩(wěn)定的情況下， 嚴格控制液體入量和輸液速度， 尤其是晶體的輸入，防止增加創(chuàng)傷性濕肺肺水腫的情況。普外一趙益萍老師： 在輸液中， 可積極補充白蛋白和血漿， 同時輸液順序可遵照 晶體：膠體=1:1.6 。在維持生命體征平衡的情況下，根據(jù) CVP指導(dǎo)補液，盡量保 證出入量負平衡，每日負 1000ml。呼吸內(nèi)科副護士長陳進翠： 我覺得熱量的供給在患者早期至關(guān)重要， 而濕肺又限 制了入量，我們可以補充腸內(nèi)營養(yǎng)來緩解靜脈用藥的總量，減少患者液體入量， 又保證機體消耗量。干部病房陳芳護士長： 創(chuàng)傷性濕肺的患者我們提倡限制性液體管理 （利尿和限制 補液），控制輸液速度及晶體液輸入，早期

10、維持體液負平衡，應(yīng)用膠體液如白蛋 白、血漿進行液體復(fù)蘇，減少毛細血管滲出，減輕肺水腫的程度。護理部李主任： 我覺得大家針對該患者的護理問題都給出了很好的建議和方法， 提出了很多新觀點和不一樣的護理方式， 各科室可以取長補短， 在促進交流的同 時，也學(xué)會了很多新技術(shù)， 解決了實際工作中的護理困惑， 促進護理事業(yè)更好的 開展。問題三討論：患者張口呼吸，我們給他蓋了濕紗布在嘴唇上，但是在上顎和舌面上，仍然會有很多的痰痂，有沒有更好的辦法？呼吸內(nèi)科副護士長陳進翠： 可以用一個霧化面罩放置在口唇上，持續(xù)霧化，保 持口腔濕潤。骨科護士長： 可以考慮使用牽引頜帶，持續(xù)向上牽引，使患者口腔閉合，保持口 腔濕潤

11、。普三時云護士長： 可以每 4 小時在患者舌面和上頜涂上石蠟油。 呼吸內(nèi)科劉丹護士長 ： 可以增加口腔護理的次數(shù)，保證口腔清潔，避免感染。 普外四陳秋菊護士長： ICU 是層流病房，每日注意關(guān)注病房的溫濕度，避免環(huán)境 干燥導(dǎo)致痰痂更多。普外五李慧麗護士長 ： 管床護士可每 1-2 小時觀察患者口腔一次，如有痰液及 時清理，根據(jù)需要隨時進行口腔護理， 同時可將濕紗塊含在患者口腔內(nèi)， 促進口 腔濕潤，避免痰痂形成。問題四討論：患者經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)，我們給患者家屬發(fā)放飲食指導(dǎo)卡，進 行飲食宣教，但實驗室檢查中總蛋白含量仍然很低?；颊叩哪橆a消瘦、上肢皮 膚松弛明顯，營養(yǎng)支持方面還有沒有更好的建議？重

12、癥醫(yī)學(xué)科馬小芳： 該患者病程長， 家庭經(jīng)濟條件較差， 不同意醫(yī)院營養(yǎng)科進行 配餐，都是自己在家做的勻漿膳， 早期時則是稀米湯和豆?jié){， 這樣的腸內(nèi)營養(yǎng)補 充導(dǎo)致營養(yǎng)供給不足。詹艷護士長： 我覺得還是應(yīng)該和患者溝通好腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性， 請營養(yǎng)科和患者 家屬一起為患者制定合理又全面的營養(yǎng)餐， 保證營養(yǎng)供給。 如果經(jīng)濟不允許， 也 可以請營養(yǎng)師直接指導(dǎo)家屬如何進行營養(yǎng)搭配。呼吸科劉丹護士長： 可以少食多餐，增加鼻飼次數(shù)，而適當減少每次鼻飼量， 每次 150ml，2-4 小時鼻飼一次。護理部李主任： 我覺得這種情況雖然普遍， 但又具有特征性， 可以請營養(yǎng)科進行 會診，在不增加入量的情況下， 合理的熱量供

13、給是實現(xiàn)重癥病人有效的營養(yǎng)支持 的保障。重癥病人急性應(yīng)激期營養(yǎng)供給應(yīng)遵循 “允許性低熱卡 ”原則，在應(yīng)激與代 謝狀態(tài)穩(wěn)定后能量供給量需要適當增加。 而營養(yǎng)師的早期干預(yù)則能給予更專業(yè)的 指導(dǎo)，增加患者的營養(yǎng)供給，促進康復(fù)。呼吸科劉丹護士長： 可以考慮腸內(nèi)腸外營養(yǎng)聯(lián)合供給， 每日關(guān)注患者的生化指標 及腸道消化情況，與營養(yǎng)師、醫(yī)生共同制定患者的營養(yǎng)計劃，并詳細安排時間， 記錄落實情況。同時靜脈營養(yǎng)的補充如卡文、氨基酸、脂肪乳的輸入，合理安排 用藥，觀察藥物療效，注意無菌操作，促進患者的吸收。根據(jù)患者的吸收及恢復(fù) 情況及時調(diào)整營養(yǎng)計劃。普外時云護士長 ：針對劉護士長提出的腸內(nèi)腸外營養(yǎng)聯(lián)合供給， 我覺得

14、考慮到患 者經(jīng)濟條件差， 每日需要輸入大量蛋白， 我們可以在使用脫水藥后輸入蛋白， 促 進蛋白的吸收，同時可以讓家屬備蛋白粉，加入食物中，增加飲食的蛋白含量。問題五討論： 怎樣減少白蛋白輸注后瓶內(nèi)的殘余藥量？ 干部病房陳芳護士長： 我個人的小技巧就是在輸入蛋白前盡量先靜置一段時間 后在輸入，輸入前禁止搖晃，減少氣泡的產(chǎn)生。骨四胡銳護士長： 因為蛋白本身的特性， 在輸入完畢后都會有殘余的氣泡， 放置 一段時間后，氣泡就會轉(zhuǎn)化為藥液，所以輸入完畢時盡量使氣泡也輸完。 普外時云護士長 ：可以用生理鹽水沖洗余瓶后在將鹽水靜脈泵入。心內(nèi)科龍海燕護士長： 在輸入白蛋白時可以在輸液器旁插入一個頭皮針， 使氣

15、體 進入到蛋白瓶內(nèi)，加速氣泡的張力，促進氣泡破裂。問題六討論： 患者右下肢滲液較多， 如何正確評估滲液量， 保證出量的準確性？ 骨科護士長： 可以用小掛秤稱。普外時云護士長 ：我們科室做個一次實驗，一塊棉墊打濕不滲水為 50ml, 充分打 濕到滲水的狀態(tài)是 60ml。一塊紗布塊打濕不滲水是 6ml，完全打濕 6ml，我們醫(yī) 院的大紗布塊是 10ml護理部主任： 時老師是一個精細又嚴謹?shù)膶I(yè)護理人員， 提供給我們這樣專業(yè)又 科學(xué)的意見， 解決了我們工作中遇到的實際問題， 這種護理精神真是值得每一位 護理人員學(xué)習(xí)。重癥醫(yī)學(xué)科汪蓉護士長： 經(jīng)過今天的危重病例討論， 我學(xué)到了很多， 為我們在實 際工作

16、中遇到是問題給出了很好的解決辦法， 謝謝各位同仁的指導(dǎo)和建議， 我們 一定努力改進， 將大家好的經(jīng)驗和建議應(yīng)用于臨床， 給病人帶去更好的服務(wù)。 同 時，這次討論也讓我們打開了護理會診的新思路， 平日里我們都是打電話互相請 教，以后可以使會診更加專業(yè)化， 尤其是針對該患者持續(xù)血尿和低蛋白血癥的問 題，這樣既可以快速解決問題，提高護理效果，也加強了學(xué)科間的合作，謝謝大 家！護理部李主任： 首先非常感謝今天在座的各位?？谱o士長和骨干護士， 大家積極 踴躍發(fā)言，為這個護理問題提出各種解決辦法，大家辛苦了！護理危重癥病例討論的意義在于打破以往護理查房的形式，在危重癥護理 工作中摸索新的思路， 為臨床解決

17、實際問題提出新方案。 多科室聯(lián)合探討的方式 使大家受益良多， 我覺得護理部以后可以提前詳細介紹病人病情給各科室， 使大 家提前查找資料，儲備相關(guān)知識，以獲取最新最前沿的護理知識。通過此次危重病例討論，大家發(fā)言積極，觀點新穎，使我們感覺到隨著醫(yī) 學(xué)的發(fā)展， 護理也逐步進行專業(yè)化。 隨著整體護理模式的推廣， 病人危重程度提 高，面對復(fù)雜的護理工作， 對于某一專科的護理難以對病人出現(xiàn)的非本?？频淖o 理問題提供最新最有效的護理措施， 而護理會診則可以幫我們解決這些問題。 專 業(yè)性決定安全性，正確的評估病人，專業(yè)指導(dǎo)下的護理，既能為患者提供優(yōu)質(zhì)、 安全的護理服務(wù)， 也可以提高護理資源利用率， 強化護理技術(shù)合作， 促進學(xué)術(shù)交 流，保證新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的推廣應(yīng)用，促進護理人才的發(fā)展，體現(xiàn)護理專業(yè)的價 值。其實護理會