腎輸尿管結(jié)石病歷模板

1、姓 名：*性 別：男年 齡：61歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：出生日期：1956.05證件號(hào)例：*工作單位：暫無職 業(yè)：-詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián)系人：*關(guān) 系：本人入院日期：2017-5-2病歷完成日期：2017-5-2病史申訴者:本人可靠程度：可靠過敏史（一）入院記錄主訴：右下腹疼痛3天，加劇2小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者于一周前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，可忍受，誤以為是腰肌勞損，自 己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊，效差。并出現(xiàn)右側(cè)小腹陣發(fā)性脹痛，（放射至同側(cè)會(huì)陰部）腹疼時(shí)即感小解，量少。為求治療，遂急來我院，門診查診以“輸尿管結(jié)石”病 收入我科。患者于入院2小時(shí)前，突然出現(xiàn)右側(cè)小腹

2、劇烈銳疼，并向會(huì)陰部放射，伴有惡心、 小便頻數(shù)，無嘔吐，表情痛苦?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食一般，小便頻數(shù)， 大使正常。體重?zé)o明顯減輕。即往史：患者平素身體健康。否認(rèn)有“結(jié)核，傷寒”等傳染病史。無手術(shù)外傷史；無輸血及 獻(xiàn)血史；無藥物過敏史。個(gè)人史：生于原籍，無長(zhǎng)期外地居住史，無疫水疫區(qū)接觸史；無其它特殊不良嗜好?；橐鍪罚哼m齡結(jié)婚，配偶與子女均體健，家庭夫妻和睦。家族史：父母健康；否認(rèn)有家族遺傳性 疾病病史。體格檢查T 37.0 C P 64 次/分 R 18 次/分 BP 130/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，卷曲體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及月中大淋巴結(jié)。 頭顱五官正

3、常無畸形，眼瞼無浮月中，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓 無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻 腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫荊，咽部無充血，扁桃體無 月中大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及月中大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋 間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音， 無濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音消，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò) 大，心率64次/分，心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無 腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)

4、波。未觸及明顯包塊，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性（+）,肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病 理反射未引出。?？茩z查腹軟，右下腹壓痛無反跳痛，無腹肌緊張，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸 及明顯包塊，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性（+）,肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。輔助檢查血常規(guī)：RBC 3.96 X 1012/L WBC 6.8 乂 109/L Hb 123g/L PLT:183 乂 109/L。尿常規(guī): WBC(+);RBC(+)腹部彩超示：1.肝內(nèi)稍高回聲；2.雙腎小結(jié)石并右腎輕度積水。心電圖示： 心電軸正常。初步診斷：1. 輸尿管結(jié)石2. 腎結(jié)石醫(yī)師：首

5、次病程記錄2017-05-02 11:00患者 * ，男 61 歲，以“右下腹疼痛 3 天，加劇2 小時(shí)”為主訴入院?；颊哂谝恢芮盁o明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，可忍受，誤以為是腰肌勞損，自己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊，效差。并出現(xiàn)右側(cè)小腹陣發(fā)性脹痛，(放射至同側(cè)會(huì)陰部)腹疼時(shí)即感小解，量少。為求治療，遂急來我院，門診查診以“輸尿管結(jié)石”病收入我科?；颊哂谌朐盒r(shí)前，突然出現(xiàn)右側(cè)小腹劇烈銳疼，并向會(huì)陰部放射，伴有惡心、小便頻數(shù)，無嘔吐，表情痛苦?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食一般，小便頻數(shù)，大便正常。體重?zé)o明顯減輕。查：T 37.0 C P 64 次/分R 18次/分BP 130

6、/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，卷曲體位，查體合作。全身皮膚粘膜無黃染，未觸及腫大淋巴結(jié)。頭顱五官正常無畸形，眼瞼無浮腫，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無膿血性分泌物，乳突無壓痛。鼻外觀無畸形，鼻通暢，鼻中隔無偏曲，鼻腔無異常分泌物，無鼻翼扇動(dòng)，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，無肋間隙增寬及變窄，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致。雙肺觸診語顫正常，無胸膜摩擦感。兩肺叩診清音，無濁音及實(shí)變。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心界無擴(kuò)大，心率64 次 / 分，

7、心音有力，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部隆起，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性(+) ，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常。脊柱四肢無畸形，活動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。?？茩z查：腹軟，右下腹壓痛無反跳痛，無腹肌緊張，無腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。未觸及明顯包塊，右腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性(+) ，肝脾肋緣未及，腸鳴音正常。輔助 檢 查：血常規(guī)：RBC3.96 義 1012/L WBC 6.8 義 109/L Hb 123g/L PLT:183 義 109/L。尿常規(guī)： WBC(+);RBC(+股部彩超示： 1. 肝內(nèi)稍高回聲；2

8、. 雙腎小結(jié)石并右腎輕度積水。心電圖示：心電軸正常。初步診斷：1. 輸尿管結(jié)石2. 腎結(jié)石。 診斷依據(jù)：1. 根據(jù)主訴及現(xiàn)病史；2. 右側(cè)小腹絞疼，放射至同側(cè)會(huì)陰伴尿頻；2.尿常規(guī)：WBC(+);RBC(+); 3.根據(jù)B超顯示。鑒別診斷：診斷明確，勿需鑒別。診療計(jì)劃：1. 患者入院后完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；2. 積極給于抗炎，止痛、解痙治療；3. 中成藥活血化瘀，利尿通淋排石；4. 支持及對(duì)癥療法。醫(yī)師：2017-05-03 8:00今日查房，患者自訴腰部脹痛下腹疼痛存在。查體：體溫正常，神志清，精神一般，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，服軟，肝脾肋下未觸及，睡眠一般，大便正常，小便次數(shù)較多。余無不

9、適。繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：2017-05-5 8:00今日查房，患者自訴腰部脹痛不適，下腹疼痛緩解。查體：體溫正常，神志清，精神一般，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，服軟，肝脾肋下未觸及，睡眠一般，大便正常，小便次數(shù)較多。余無不適。醫(yī)囑: 山崀菪堿針劑，繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：2017-05-8 8:00今日查房，患者訴腰部脹痛不適，下腹疼痛較昨日好轉(zhuǎn)。查體：體溫正常，神志清，精神一般，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，服軟，肝脾肋下未觸及，睡眠一般，大便正常，小便次數(shù)較多。余無不適。繼續(xù)抗炎治療。醫(yī)師：2017-05-11 09:30今日查房, 患者訴腰痛，下腹疼痛癥狀消失，伴隨癥狀亦消失。小腹未再有脹

10、痛感。查體：體溫正常，神志清，精神尚佳，生命體征平穩(wěn)，心肺功能無異常，肝脾肋下未觸及，腹軟無壓痛，睡眠改善，二便已正常。患者病情恢復(fù)順利，辦理出院手續(xù)。醫(yī)師：出院記錄姓名： *入院日期：2017-05-02性別：男出院日期：2017-05-11年齡： 61 歲住院天數(shù)：9 天入院情況：患者于一周前無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)腰部疼痛，可忍受，誤以為是腰肌勞損，自己貼敷壯骨膏和內(nèi)服三七片和芬必得膠囊，效差。并出現(xiàn)右側(cè)小腹陣發(fā)性脹痛，(放射至同側(cè)會(huì)陰部)腹疼時(shí)即感小解，量少。為求治療，遂急來我院，門診查診以“輸尿管結(jié)石”病收入我科?；颊哂谌朐? 小時(shí)前，突然出現(xiàn)右側(cè)小腹劇烈銳疼，并向會(huì)陰部放射，伴有惡心、小便頻數(shù)，無嘔吐，表情痛苦?；颊咦园l(fā)病以來，神志清，精神差，飲食一般，小便頻數(shù)，大使正常。體重?zé)o明顯減輕。血常規(guī)：RBC3.96 X 1012/L WB68 X 109/L Hb123g/L PLT:183 X109/L。尿常規(guī)：WBC(+);RBC(+股部彩超示：1.肝內(nèi)稍高回聲；2.雙腎小結(jié)石并右腎輕度 積水。心電圖示：心電軸正