職業(yè)病危害現(xiàn)場檢測原始記錄表格

1、 *市疾病預(yù)防控制中心 LCCDC/BG08-18表4-1 工作場所空氣中有害物質(zhì)定點(diǎn)采樣記錄檢測任務(wù)編號： 氣壓： kPa 第 頁/共 頁用人單位檢測類別評價(jià) 定期 其他儀器名稱、型號校準(zhǔn)儀器名稱、編號檢測項(xiàng)目采樣方法活性碳管 硅膠管 吸收液 濾膜其他 采樣依據(jù)工作場所有害物質(zhì)監(jiān)測的采樣規(guī)范 （GBZ159-2004）膜/管號樣品編號儀器編號采樣點(diǎn)生產(chǎn)狀況、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況及個(gè)人防護(hù)用品使用情況采樣流量(L/min)采樣時(shí)間溫度備注采樣前采樣后開始結(jié)束：采樣人： 年 月 日 陪同人： 年 月 日 *市疾病預(yù)防控制中心 LCCDC/BG08-19表4-2 工作場所空氣中有害物質(zhì)個(gè)體采樣記

2、錄檢測任務(wù)編號： 氣壓： kPa 第 頁/共 頁用人單位檢測類別評價(jià) 定期 其他儀器名稱、型號校準(zhǔn)儀器名稱、編號檢測項(xiàng)目采樣方法活性碳管 硅膠管 吸收液 濾膜其他 檢測依據(jù)工作場所有害物質(zhì)監(jiān)測的采樣規(guī)范 （GBZ159-2004）現(xiàn)場編號樣品編號儀器編號采樣對象（車間名稱及崗位/工種）佩戴人姓名生產(chǎn)狀況、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施運(yùn)行情況及個(gè)人防護(hù)用品使用情況采樣流量(L/min)采樣時(shí)間溫度備注采樣前采樣后開始結(jié)束：采樣人： 年 月 日 陪同人： 年 月 日17 *市疾病預(yù)防控制中心 LCCDC/BG08-20表5-1 噪聲測量記錄用人單位： 測量依據(jù)：工作場所物理因素測量 第8部分：噪聲（GBZ/T1

3、89.8-2007） 儀器名稱/型號/編號： 溫度： 相對濕度： %RH 檢測任務(wù)編號：聲校準(zhǔn)器型號/編號： 校準(zhǔn)值： dB(A) 第 頁/共 頁 測量編號測量時(shí)間測量位置生產(chǎn)狀況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況接觸時(shí)間(小時(shí)/日)測量結(jié)果dB(A)LAeq,TedB(A)LEX,8hdB(A)第1次第2次第3次：備注LAeq,Te：時(shí)間段Te內(nèi)等效聲級； 測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日 *市疾病預(yù)防控制中心 LCCDC/BG08-21表5-2 脈沖噪聲測量記錄用人單位： 測量依據(jù)：工作場所物理因素測量 第8部分：噪聲（GBZ/T189.8-2007） 檢測任務(wù)編號： 儀器名稱/型號/編號：

4、溫度： 相對濕度： %RH聲校準(zhǔn)器型號/編號： 校準(zhǔn)值： dB(A) 第 頁/共 頁測量編號測量時(shí)間測量位置生產(chǎn)狀況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況測量結(jié)果備注脈沖峰值dB(A)脈沖次數(shù)(次/分鐘)接觸時(shí)間(小時(shí)/日)接觸總次數(shù)：備注測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日 *市疾病預(yù)防控制中心 LCCDC/BG08-22表5-3 個(gè)體噪聲測量記錄用人單位： 測量依據(jù)：工作場所物理因素測量 第8部分：噪聲（GBZ/T189.8-2007） 儀器名稱/型號： 低閾值： dB(A) 聲校準(zhǔn)器型號/編號： 校準(zhǔn)值： dB(A) 溫度： 相對濕度： %RH 檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁測量編號測量儀器編號車間

5、名稱及崗位（工種）佩戴人姓名生產(chǎn)狀況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況接觸時(shí)間(小時(shí)/日)測量時(shí)段測量時(shí)間(h)LAeq，T dB(A)LEX,8hdB(A)開始結(jié)束 ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ： ：備注測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日 *市疾病預(yù)防控制中心 LCCDC/BG08-23表5-4 噪聲倍頻程測量記錄用人單位： 測量依據(jù)：工作場所物理因素測量 第8部分：噪聲（GBZ/T189.8-2007） 儀器名稱/型號/編號： 溫度： 相對濕度： %RH聲校準(zhǔn)器型號/編號： 校準(zhǔn)值： dB(A) 檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁 測量編號測量時(shí)間

6、測量位置生產(chǎn)狀況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況頻段1/1 (1/3)倍頻程測量值dB(A)備注：備注測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日 *市疾病預(yù)防控制中心 LCCDC/BG08-24表5-5 高溫（熱源穩(wěn)定）測量記錄用人單位： 測量依據(jù)：工作場所物理因素測量 第7部分：高溫（GBZ/T189.7-2007） 檢測任務(wù)編號：儀器名稱/型號/編號： 室外溫度： 相對濕度： %RH 第 頁/共 頁測量編號測量時(shí)間測量位置WBGT指數(shù)()WBGT指數(shù)平均值()接觸時(shí)間t(min)()備注：WBGT頭：WBGT腹：WBGT踝：WBGT頭：WBGT腹：WBGT踝：WBGT頭：WBGT腹：WBGT踝：WBG

7、T頭：WBGT腹：WBGT踝：WBGT頭：WBGT腹：WBGT踝：WBGT頭：WBGT腹：WBGT踝備注WBGT指數(shù)平均值()：測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日 *市疾病預(yù)防控制中心 LCCDC/BG08-25表5-6 高溫（熱源不穩(wěn)定）測量記錄用人單位： 測量依據(jù)：工作場所物理因素測量 第7部分：高溫（GBZ/T189.7-2007） 檢測任務(wù)編號：儀器名稱/型號/編號： 室外溫度： 相對濕度： %RH 第 頁/共 頁測量編號測量時(shí)間測量位置WBGT指數(shù)()WBGT指數(shù)平均值()接觸時(shí)間t(min)()備注：WBGT頭：WBGT腹：WBGT踝：WBGT頭：WBGT腹：WBGT踝：WB

8、GT頭：WBGT腹：WBGT踝：WBGT頭：WBGT腹：WBGT踝：WBGT頭：WBGT腹：WBGT踝備注1.WBGT指數(shù)平均值()：；2.時(shí)間加權(quán)平均WBGT指數(shù)：。測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日 *市疾病預(yù)防控制中心 LCCDC/BG08-26表5-7 手傳振動測量記錄用人單位： 檢測任務(wù)編號：車間名稱： 測量依據(jù)：工作場所物理因素測量 第9部分：手傳振動（GBZ/T189.9-2007）儀器名稱/型號/編號： 第 頁/共 頁測量編號姓名工作內(nèi)容使用工具及型號檢測位置（被測儀器/振動工件）持續(xù)時(shí)間(h)測量結(jié)果(ai)(m/s2)4h等能量頻率計(jì)權(quán)振動加速度ahw(4)（m/s2

9、）XYZ注：ahw(4)=×，其中ai為檢測值的最大值。測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日 *市疾病預(yù)防控制中心 LCCDC/BG08-66表5-8 超高頻輻射測量記錄用人單位： 測量依據(jù)：工作場所物理因素測量 第1部分：超高頻輻射（GBZ/T189.1-2007）儀器名稱/型號/編號/探頭號： 溫度： 相對濕度： %RH 檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁測量編號測量時(shí)間測量位置設(shè)備名稱及頻率范圍接觸時(shí)間生產(chǎn)狀況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況脈沖波連續(xù)波測量結(jié)果（ ）頭胸腹局部測量值修正結(jié)果測量值修正結(jié)果測量值修正結(jié)果測量值修正結(jié)果： 備注修正結(jié)果測量值×修正系數(shù)測量人： 復(fù)核

10、人： 陪同人： 年 月 日 *市疾病預(yù)防控制中心 LCCDC/BG08-68表5-9 高頻電磁場測量記錄用人單位： 測量依據(jù)：工作場所物理因素測量 第2部分：高頻電磁場（GBZ/T189.2-2007）儀器名稱/型號/編號/探頭號： 溫度： 相對濕度： %RH 檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁測量編號測量時(shí)間測量位置設(shè)備名稱及頻率范圍接觸時(shí)間生產(chǎn)狀況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況檢測部位測量結(jié)果類型測量值1修正結(jié)果測量值2修正結(jié)果測量值3修正結(jié)果：磁場強(qiáng)度（A/m）電場強(qiáng)度（V/m）：磁場強(qiáng)度（A/m）電場強(qiáng)度（V/m）：磁場強(qiáng)度（A/m）電場強(qiáng)度（V/m）：磁場強(qiáng)度（A/m）電場強(qiáng)度（V/m）：磁場強(qiáng)

11、度（A/m）電場強(qiáng)度（V/m）備注修正結(jié)果測量值×修正系數(shù)測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日 *市疾病預(yù)防控制中心 LCCDC/BG08-75表5-10 工頻電場測量記錄用人單位： 測量依據(jù)：工作場所物理因素測量 第3部分：工頻電場（GBZ/T189.3-2007）儀器名稱/型號/編號/探頭號： 溫度： 相對濕度： %RH 檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁測量編號測量時(shí)間測量位置設(shè)備名稱、型號接觸時(shí)間生產(chǎn)狀況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況測量結(jié)果（ ）測量值1修正結(jié)果測量值2修正結(jié)果測量值3修正結(jié)果：備注修正結(jié)果測量值×修正系數(shù)測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日 *市疾病

12、預(yù)防控制中心 LCCDC/BG08-76表5-11 微波輻射測量記錄用人單位： 測量依據(jù)：工作場所物理因素測量 第5部分：微波輻射（GBZ/T189.5-2007）儀器名稱/型號/編號/探頭號： 溫度： 相對濕度： %RH 檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁測量編號測量時(shí)間測量位置設(shè)備名稱及頻率范圍接觸時(shí)間生產(chǎn)狀況、個(gè)人防護(hù)用品使用情況脈沖連續(xù)測量結(jié)果（ W/cm2）頭胸腹局部測量值修正結(jié)果測量值修正結(jié)果測量值修正結(jié)果測量值修正結(jié)果：備注修正結(jié)果測量值×修正系數(shù)測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日 *市疾病預(yù)防控制中心 LCCDC/BG08-77表5-12 紫外輻射測量記錄用人單位：

13、 測量依據(jù)：工作場所物理因素測量 第6部分：紫外輻射（GBZ/T189.6-2007）儀器名稱/型號/編號： 溫度： 相對濕度： %RH 檢測任務(wù)編號： 第 頁/共 頁測量編號測量時(shí)間測量位置/人員波段(nm)生產(chǎn)狀況接觸時(shí)間輻照度（W/cm2）個(gè)人防護(hù)用品使用情況眼部面部肢體其他 ( )測量值修正結(jié)果有效輻照度Eeff測量值修正結(jié)果有效輻照度Eeff測量值修正結(jié)果有效輻照度Eeff測量值修正結(jié)果有效輻照度Eeff：罩（內(nèi)、外）A365B297C254：罩（內(nèi)、外）A365B297C254備注修正結(jié)果測量值×修正系數(shù)；Eeff=0.00011×EA+0.64×EB+0.5×EC。測量人： 復(fù)核人： 陪同人： 年 月 日 *市疾病預(yù)防