病生---第16章-腎功能不全

1、第十六章第十六章 腎腎 功功 能能 不全不全 濰坊醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室濰坊醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室Renal insufficiencyRenal insufficiency大綱要點(diǎn)大綱要點(diǎn)（1 1）掌握）掌握ARFARF、CRFCRF的概念的概念（2 2）掌握急性、慢性腎功能衰竭時(shí)機(jī)體機(jī)）掌握急性、慢性腎功能衰竭時(shí)機(jī)體機(jī)能代謝變化及其機(jī)制能代謝變化及其機(jī)制（3 3） 熟悉慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制熟悉慢性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制（4 4）了解腎功能不全的原因和防治原則）了解腎功能不全的原因和防治原則患者男性，32歲，因車禍致使右腿發(fā)生嚴(yán)重?cái)D壓傷而急診入院。體檢：患者神志清楚表情淡漠，血壓65/40

2、mmHg，脈搏106次/分，呼吸25次/分，傷腿發(fā)冷，發(fā)紺，從腹股溝以下開始向遠(yuǎn)端腫脹。膀胱導(dǎo)尿?qū)С?50ml。入院急查血K+5.4mmol/L。立即靜脈補(bǔ)液和甘露醇治療，血壓升至110/70 mmHg，外周循環(huán)改善，但仍無(wú)尿。再查血K+ 8.6mmol/L。決定立即行截肢手術(shù)。入院72小時(shí)，病人排尿總量為250 ml，呈醬油色，內(nèi)含肌紅蛋白。在以后的20天內(nèi)病人完全無(wú)尿，持續(xù)使用腹膜透析。因透析而繼發(fā)腹膜炎，右下肢殘余部分發(fā)生壞死。入院第21天，測(cè)BUN17.9mmol/L，血清肌酐389 mol/L，血K+6.7mmol/L，pH7.19，PaCO230 mmHg，HCO3-10.5 mm

3、ol/L。尿中有蛋白和顆粒、細(xì)胞管型。雖經(jīng)多方治療，病人一直少尿或無(wú)尿，于入院第36天死亡。思考題該患者急診入院體檢時(shí)有何異常發(fā)現(xiàn)？什么是急性腎功能衰竭的常見原因？本病例的原因是什么？患者發(fā)生了何種類型的急性腎衰？該患者發(fā)生急性腎衰的主要機(jī)制有哪些？依據(jù)哪些癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)可判斷該患者發(fā)生了急性腎功能衰竭？請(qǐng)解釋該患者的臨床表現(xiàn)為什么會(huì)發(fā)生？ 概述概述 IntroductionIntroduction正常腎臟功能正常腎臟功能Physiological Function of the KidneysPhysiological Function of the Kidneys排泌功能：排泌功能：

4、排出代謝產(chǎn)物、藥物和毒物。排出代謝產(chǎn)物、藥物和毒物。調(diào)節(jié)功能：調(diào)節(jié)功能：調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。內(nèi)分泌功能：內(nèi)分泌功能：分泌腎素、前列腺素、促紅分泌腎素、前列腺素、促紅細(xì)胞生成素、細(xì)胞生成素、1 1，25-25-二羥維生素二羥維生素D3D3等物質(zhì)并等物質(zhì)并滅活胃泌素、甲狀旁腺素等。滅活胃泌素、甲狀旁腺素等。 各種原因引起腎功能嚴(yán)重障礙各種原因引起腎功能嚴(yán)重障礙, ,使代謝廢物及使代謝廢物及毒性物質(zhì)不能排出體外，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸毒性物質(zhì)不能排出體外，導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及腎臟內(nèi)分泌功能障礙的綜合征。堿平衡紊亂及腎臟內(nèi)分泌功能障

5、礙的綜合征。腎功能不全腎功能不全Concept of Renal insufficiencyConcept of Renal insufficiency腎功能不全的原因腎功能不全的原因v腎臟疾病（原發(fā)性）腎臟疾病（原發(fā)性）急、慢性腎小球腎炎，腎盂腎炎，腎結(jié)核，急、慢性腎小球腎炎，腎盂腎炎，腎結(jié)核，腎毒物引起的腎小管壞死，腎腫瘤等。腎毒物引起的腎小管壞死，腎腫瘤等。v腎外疾?。ɡ^發(fā)性）腎外疾?。ɡ^發(fā)性）全身血液循環(huán)障礙，全身代謝障礙，免疫全身血液循環(huán)障礙，全身代謝障礙，免疫性疾病，理化因素，尿路疾患及溶血尿毒性疾病，理化因素，尿路疾患及溶血尿毒癥綜合癥等癥綜合癥等 是指各種病因在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)分鐘

6、至數(shù)小時(shí)）引是指各種病因在短時(shí)間內(nèi)（數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)）引起雙側(cè)腎臟泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出起雙側(cè)腎臟泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程。主要臨床表現(xiàn)有水中毒、現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的病理過(guò)程。主要臨床表現(xiàn)有水中毒、氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。氮質(zhì)血癥、高鉀血癥和代謝性酸中毒。 第第一一節(jié)節(jié) 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭Acute Renal Failure Acute Renal Failure ，ARFARF少尿型少尿型ARF:ARF:少尿少尿, ,無(wú)尿并伴有氮質(zhì)血癥無(wú)尿并伴有氮質(zhì)血癥非少尿形非少尿形ARF:ARF:腎排泄功能障礙并伴有氮質(zhì)血腎排泄功能障礙并伴有氮質(zhì)血癥

7、癥GRFGRF降低是降低是ARFARF的主要機(jī)制的主要機(jī)制急性腎功能衰竭的分類急性腎功能衰竭的分類一、急性腎功能衰竭的病因與類型一、急性腎功能衰竭的病因與類型Causes and TypesCauses and Types病病 因因類類 型型腎前因素腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后因素腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭 Prerenal CausesPrerenal Causes Prerenal ARF Prerenal ARF Intrarenal Causes Intrarenal Causes Int

8、rarenal ARF Intrarenal ARF Postrenal Causes Postrenal Causes Postrenal ARF Postrenal ARF（一）、（一）、腎前性腎前性ARFARF1 1、血容量減少、血容量減少 皮膚丟失（燒傷、大量出汗等）皮膚丟失（燒傷、大量出汗等）胃腸道丟失（腹瀉、嘔吐）胃腸道丟失（腹瀉、嘔吐）腎臟丟失（過(guò)度利尿、糖尿病等）腎臟丟失（過(guò)度利尿、糖尿病等）出血（創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等）出血（創(chuàng)傷、外科手術(shù)、產(chǎn)后出血等）液體分隔（水腫、腹水等）液體分隔（水腫、腹水等）2 2、心功能障礙、心功能障礙 心包填塞心包填塞心源性休克心源性休克充血

9、性心力衰竭充血性心力衰竭心律紊亂心律紊亂心肌梗死心肌梗死3 3、血管容量增加、血管容量增加 神經(jīng)源性休克神經(jīng)源性休克敗血癥休克敗血癥休克嚴(yán)重感染嚴(yán)重感染過(guò)敏性休克過(guò)敏性休克腎灌流不足腎灌流不足血管容血管容量增加量增加血容量血容量減少減少心功能心功能障礙障礙腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率腎前性急性腎功能衰竭腎前性急性腎功能衰竭功能性腎衰（功能性腎衰（Functional renal failureFunctional renal failure）1 1、腎臟本身疾患、腎臟本身疾患急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎（二二）、）、腎性腎性ARFARF 腎盂腎炎腎盂腎炎惡性高血壓惡性高血壓2

10、2、急性腎小管壞死、急性腎小管壞死持續(xù)腎缺血持續(xù)腎缺血急性腎中毒急性腎中毒 Acute Tubular NecrosisAcute Tubular Necrosis，ATNATN體液異常分布體液異常分布嚴(yán)重的低血鉀，高血鈣和高膽紅素血癥嚴(yán)重的低血鉀，高血鈣和高膽紅素血癥重金屬：砷、汞、鉛、鉍等重金屬：砷、汞、鉛、鉍等有機(jī)溶媒：四氯化碳、甲醇、氯仿等有機(jī)溶媒：四氯化碳、甲醇、氯仿等腎毒性藥物：氨基甙類抗生素、造影劑等腎毒性藥物：氨基甙類抗生素、造影劑等生物性毒素：蛇毒、蕈毒、生魚膽等生物性毒素：蛇毒、蕈毒、生魚膽等外源性腎中毒外源性腎中毒內(nèi)源性腎中毒內(nèi)源性腎中毒溶血：不同型輸血、瘧疾等溶血：不同

11、型輸血、瘧疾等橫紋肌溶解癥：擠壓綜合征、創(chuàng)傷等橫紋肌溶解癥：擠壓綜合征、創(chuàng)傷等腎實(shí)質(zhì)病變腎實(shí)質(zhì)病變腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率腎性急性腎功能衰竭腎性急性腎功能衰竭器質(zhì)性腎衰（器質(zhì)性腎衰（Parenchymal renal failureParenchymal renal failure）腎臟疾病腎臟疾病腎小管壞死腎小管壞死（三）、腎后性（三）、腎后性ARFARF從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻從腎盂到尿道口的尿路急性梗阻 輸尿管內(nèi)梗阻：結(jié)石、腫瘤、壞死組織輸尿管內(nèi)梗阻：結(jié)石、腫瘤、壞死組織輸尿管外梗阻：腫瘤、粘連、纖維化輸尿管外梗阻：腫瘤、粘連、纖維化膀胱以下梗阻：前列腺肥大、盆腔腫瘤膀胱以下梗阻：前

12、列腺肥大、盆腔腫瘤尿路梗阻尿路梗阻腎小球?yàn)V過(guò)率腎小球?yàn)V過(guò)率腎后性急性腎功能衰竭腎后性急性腎功能衰竭腎盂積水腎盂積水腎小球囊內(nèi)壓腎小球囊內(nèi)壓阻塞性腎衰（阻塞性腎衰（Obstructive renal failureObstructive renal failure）二、二、ARFARF的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制MechanismsMechanismsdecreased glomerular filtration rate decreased glomerular filtration rate 腎小球?yàn)V過(guò)率下降腎小球?yàn)V過(guò)率下降(一)腎小球因素影響腎小球?yàn)V過(guò)率的因素影響腎小球?yàn)V過(guò)率的因素腎血流量腎血流量

13、腎小球有效濾過(guò)壓腎小球有效濾過(guò)壓腎小球?yàn)V過(guò)膜面積腎小球?yàn)V過(guò)膜面積腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性Blood hydrostatic pressure(BHP) 60 mmHg outColloid osmotic pressure(COP) -32 mmHg inCapsular pressure(CP) -18 mmHg inNet filtration pressure(NFP) 10 mmHg outNFPout101 1、腎血流減少（腎缺血）、腎血流減少（腎缺血）Renal IschemiaRenal Ischemia 1 1）、腎灌注壓下降）、腎灌注壓下降Decreased Re

14、nal Perfusion PressureDecreased Renal Perfusion PressureInferior vena cavaAdrenal glandKidneyAortaUreter Bladder Urethra 全身血壓全身血壓8080160mmHg160mmHg505070mmHg70mmHg40mmHg40mmHg腎血流自身調(diào)節(jié)腎血流自身調(diào)節(jié)腎血管腎血管smsm舒縮舒縮RBF & GFRRBF & GFR不變不變腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血流失去自身調(diào)節(jié)腎血管腎血管smsm收縮收縮RBF & GFRRBF & GFR降低降低1/21/

15、22/32/3RBF & GFRRBF & GFR幾幾乎為零乎為零sm: smooth muscle RBF: Renal blood flowsm: smooth muscle RBF: Renal blood flow 2 2）、腎血管收縮）、腎血管收縮全身血容量全身血容量腎血管持續(xù)收縮腎血管持續(xù)收縮皮質(zhì)腎單位入球皮質(zhì)腎單位入球小動(dòng)脈收縮明顯小動(dòng)脈收縮明顯（腎皮質(zhì)外層血流（腎皮質(zhì)外層血流 ）腎內(nèi)血流異常分布腎內(nèi)血流異常分布腎血流量腎血流量Renal VasoconstrictionRenal Vasoconstriction（1 1）交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮）交感腎上腺髓質(zhì)系

16、統(tǒng)興奮 休克或創(chuàng)傷休克或創(chuàng)傷交感交感- -腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮血兒茶酚胺血兒茶酚胺(CA)(CA)皮質(zhì)腎單位入球小皮質(zhì)腎單位入球小動(dòng)脈對(duì)動(dòng)脈對(duì)CACA敏感性高敏感性高腎皮質(zhì)外層血流腎皮質(zhì)外層血流Increase of CatecholaminesIncrease of CatecholaminesCA: CA: catecholaminecatecholamine（2 2）腎素）腎素- -血管緊張素系統(tǒng)激活血管緊張素系統(tǒng)激活A(yù)ctivation of Renin-angiotensin SystemActivation of Renin-angiotensin System(3

17、(3）腎前列腺素產(chǎn)生減少）腎前列腺素產(chǎn)生減少腎缺血與腎中毒腎缺血與腎中毒腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞腎髓質(zhì)間質(zhì)細(xì)胞PGsPGs合成合成腎血管痙攣收縮腎血管痙攣收縮微血管血栓形成和阻塞微血管血栓形成和阻塞Decrease of Renal ProstaglandinsDecrease of Renal Prostaglandins腎血流量減少腎血流量減少(4(4）腎激肽釋放酶）腎激肽釋放酶- -激肽系統(tǒng)障礙激肽系統(tǒng)障礙腎缺血與腎中毒腎缺血與腎中毒腎激肽釋放酶生成腎激肽釋放酶生成激肽激肽腎腎PGsPGs合成合成腎血管收縮腎血管收縮對(duì)抗對(duì)抗AngIIAngIIDisturbance of Renal Kallik

18、reinDisturbance of Renal Kallikreinkinin Systemkinin System 3)3)、腎血管阻塞、腎血管阻塞腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹腎缺血腎缺血- -再灌注再灌注氧自由基氧自由基損傷血管內(nèi)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞皮細(xì)胞內(nèi)皮腫脹內(nèi)皮腫脹管腔狹窄甚至管腔狹窄甚至阻塞阻塞腎血管內(nèi)凝血腎血管內(nèi)凝血其發(fā)生與腎衰時(shí)血液流變學(xué)的變化有關(guān)其發(fā)生與腎衰時(shí)血液流變學(xué)的變化有關(guān) 血液粘度增高血液粘度增高 白細(xì)胞阻塞微血管白細(xì)胞阻塞微血管 微血管改變微血管改變血流阻力血流阻力2 2、腎小球病變、腎小球病變急性腎小球腎炎急性腎小球腎炎狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎Ag-AbAg-A

19、b復(fù)合物沉積復(fù)合物沉積腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑腎小球?yàn)V過(guò)膜孔徑腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性降低腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性降低腎小球?yàn)V過(guò)膜面積腎小球?yàn)V過(guò)膜面積GFRGFR（二）、腎小管因素（二）、腎小管因素 Tubular FactorsTubular Factors1 1、腎、腎 小小 管管 阻阻 塞塞腎缺血腎毒物腎缺血腎毒物急性腎小管壞死急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片脫落細(xì)胞及碎片溶血、擠壓綜合征溶血、擠壓綜合征HbHb、MbMb形成管型形成管型藥物結(jié)晶等藥物結(jié)晶等管腔沉積管腔沉積腎小管阻塞腎小管阻塞原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿管腔內(nèi)壓升高管腔內(nèi)壓升高GFRGFRTubular ObstructionTubular

20、 Obstruction2 2、腎小管原尿回漏、腎小管原尿回漏急性腎小管壞死急性腎小管壞死基底膜斷裂基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)原尿反流至腎間質(zhì)少尿少尿間質(zhì)水腫間質(zhì)水腫間質(zhì)內(nèi)壓間質(zhì)內(nèi)壓壓迫腎小管壓迫腎小管壓迫管周壓迫管周CapCap腎小管阻塞腎小管阻塞腎小管血供腎小管血供 Tubular Backleak Tubular Backleak（三）、腎細(xì)胞損傷及機(jī)制（三）、腎細(xì)胞損傷及機(jī)制Cellular Injury and Underlying MechanismsCellular Injury and Underlying Mechanisms1 1、受、受 損損 細(xì)細(xì) 胞類型胞類型1 1）、

21、腎小管細(xì)胞）、腎小管細(xì)胞（1 1）、壞死性損傷（）、壞死性損傷（necrotic lesionnecrotic lesion） v小管破裂性損傷：腎中毒及腎持續(xù)缺血小管破裂性損傷：腎中毒及腎持續(xù)缺血表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞壞死，脫落，基底膜受損，表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞壞死，脫落，基底膜受損，病變累及腎小管各段。病變累及腎小管各段。v腎毒性損傷：腎中毒腎毒性損傷：腎中毒累及近球小管，上皮細(xì)胞呈大片狀壞死，但基累及近球小管，上皮細(xì)胞呈大片狀壞死，但基底膜完整。底膜完整。（2 2）、凋亡性壞死（）、凋亡性壞死（apoptotic lesionapoptotic lesion）見于腎中毒和腎缺血見于腎中毒和

22、腎缺血主要發(fā)生在遠(yuǎn)端腎小管主要發(fā)生在遠(yuǎn)端腎小管表現(xiàn)為微絨毛消失，細(xì)胞核表現(xiàn)為微絨毛消失，細(xì)胞核染色質(zhì)邊集，核斷裂，出現(xiàn)凋亡小體染色質(zhì)邊集，核斷裂，出現(xiàn)凋亡小體2 2）、內(nèi)皮細(xì)胞）、內(nèi)皮細(xì)胞v內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管腔狹窄，血流阻力增加內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，管腔狹窄，血流阻力增加v內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒血管因子內(nèi)皮細(xì)胞釋放舒血管因子 , , 縮血管因子縮血管因子v內(nèi)皮細(xì)胞受損導(dǎo)致血小板聚集和微血栓形成內(nèi)皮細(xì)胞受損導(dǎo)致血小板聚集和微血栓形成（1 1）ATPATP產(chǎn)生減少和離子泵失靈產(chǎn)生減少和離子泵失靈2 2、細(xì)胞損傷的機(jī)制、細(xì)胞損傷的機(jī)制Mechanisms of Cellular InjuryMechanisms of

23、 Cellular Injury腎缺血與腎中毒腎缺血與腎中毒ATPATP產(chǎn)生產(chǎn)生NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶活性酶活性 CaCa2+2+-ATP-ATP酶活性酶活性細(xì)胞內(nèi)鈣超載細(xì)胞內(nèi)鈣超載細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留抑制抑制MitoMito功能功能細(xì)胞水腫細(xì)胞水腫Mito: mitochondrionMito: mitochondrion（2 2）、自由基產(chǎn)生增多與清除減少）、自由基產(chǎn)生增多與清除減少脂質(zhì)過(guò)氧化脂質(zhì)過(guò)氧化腎缺血與缺血再灌注腎缺血與缺血再灌注細(xì)胞蛋白氧化細(xì)胞蛋白氧化D N A D N A 損傷損傷細(xì)胞損傷修細(xì)胞損傷修復(fù)障礙復(fù)障礙破壞質(zhì)膜破壞質(zhì)膜完整性完整性蛋白功

24、能蛋白功能喪失喪失自由基產(chǎn)生自由基產(chǎn)生自由基清除自由基清除GSH,SODGSH,SOD（3 3）、磷脂酶活性增高）、磷脂酶活性增高細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)CaCa2+2+超載超載磷脂酶磷脂酶A A2 2活性活性分解磷脂膜分解磷脂膜細(xì)胞骨架解體細(xì)胞骨架解體GSHGSH缺乏缺乏腎缺血腎缺血三、機(jī)能與代謝變化三、機(jī)能與代謝變化Functional and Metabolic AlterationsFunctional and Metabolic Alterations （ 一）、一）、少尿型少尿型ARFARFOliguric Acute Renal FailureOliguric Acute Renal Fai

25、lure1 1、少、少 尿尿 期期(Oliguria Phase)(Oliguria Phase)1 1）、尿的變化）、尿的變化 尿量尿量少尿：成人少尿：成人400 ml/24h400 ml/24h無(wú)尿：成人無(wú)尿：成人100 ml/24h100 ml/24h機(jī)制：功能性機(jī)制：功能性ARFARF時(shí)時(shí), ,腎缺血使腎缺血使GFRGFR下降下降器質(zhì)性器質(zhì)性ARFARF時(shí)時(shí), ,腎小管阻塞及原尿回漏等腎小管阻塞及原尿回漏等 尿比重尿比重功能性功能性ARFARF：高，常：高，常1.0201.020器質(zhì)性器質(zhì)性ARFARF：低：低, ,常固定于常固定于1.0101.0101.0121.012機(jī)制：機(jī)制：功

26、能性功能性ARFARF時(shí)時(shí), ,腎小管水重吸收腎小管水重吸收 器質(zhì)性器質(zhì)性ARFARF時(shí)時(shí), ,腎小管壞死腎小管壞死, ,濃縮稀釋功能濃縮稀釋功能正常尿比重正常尿比重:1.002:1.0021.0351.035 尿鈉含量尿鈉含量功能性功能性ARFARF：20 mmol/L20 mmol/L器質(zhì)性器質(zhì)性ARFARF：40 mmol/L40 mmol/L器質(zhì)性器質(zhì)性ARFARF時(shí)時(shí), ,腎小管壞死腎小管壞死, Na, Na+ +重吸收障礙重吸收障礙 機(jī)制：功能性機(jī)制：功能性ARFARF時(shí)時(shí), ,腎小管腎小管NaNa+ +重吸收重吸收 尿蛋白與鏡檢尿蛋白與鏡檢器質(zhì)性器質(zhì)性ARFARF：蛋白蛋白+ +

27、、RBC+RBC+、WBC+WBC+、管型、管型+ +功能性功能性ARFARF：正常正常機(jī)制：器質(zhì)性機(jī)制：器質(zhì)性ARFARF時(shí)時(shí), ,腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙腎小球?yàn)V過(guò)功能障礙, , 腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較兩種急性腎衰少尿期尿液變化比較功能性急性腎衰功能性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰器質(zhì)性急性腎衰尿比重尿比重1.020500350尿鈉尿鈉mmol/Lmmol/L40尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:120:1尿蛋白尿蛋白陰性或微量尿常規(guī)尿常規(guī)正常各種管型和細(xì)胞攝入或輸入過(guò)多攝入或輸入過(guò)多2 2）、水中毒）、水中毒少尿和無(wú)尿少尿和無(wú)尿腎排水腎排水分解代謝分解

28、代謝內(nèi)生水內(nèi)生水表現(xiàn)：細(xì)胞水腫，稀釋性低鈉血癥表現(xiàn)：細(xì)胞水腫，稀釋性低鈉血癥急性肺、腦水腫及左心衰急性肺、腦水腫及左心衰原因：原因：Water IntoxicationWater Intoxication3 3）、高鉀血癥）、高鉀血癥 尿排鉀減少尿排鉀減少 組織損傷和分解代謝增強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放組織損傷和分解代謝增強(qiáng)，細(xì)胞內(nèi)鉀釋放HyperkalemiaHyperkalemia 酸中毒酸中毒 低鈉血癥，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少低鈉血癥，遠(yuǎn)曲小管鈉鉀交換減少攝入含鉀食物、藥物輸入大量庫(kù)存血攝入含鉀食物、藥物輸入大量庫(kù)存血4 4）、代謝性酸中毒）、代謝性酸中毒組織分解代謝組織分解代謝固定酸產(chǎn)生固定酸產(chǎn)生

29、腎小管排氫泌氨腎小管排氫泌氨NaHCONaHCO3 3重吸收重吸收GFRGFR下降，酸性產(chǎn)物排出下降，酸性產(chǎn)物排出Metabolic AcidosisMetabolic Acidosis5 5）、氮質(zhì)血癥）、氮質(zhì)血癥 腎功能不全時(shí)，不能充分排出代謝廢物腎功能不全時(shí)，不能充分排出代謝廢物而體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，致使非蛋白而體內(nèi)蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)，致使非蛋白含氮物質(zhì)（尿素、肌酐、尿酸等）在體內(nèi)含氮物質(zhì)（尿素、肌酐、尿酸等）在體內(nèi)蓄積，血中非蛋白氮（蓄積，血中非蛋白氮（NPN)NPN)含量顯著升高，含量顯著升高，稱為。稱為。機(jī)制：腎排泌功能障礙及蛋白質(zhì)分解代機(jī)制：腎排泌功能障礙及蛋白質(zhì)分解代謝增強(qiáng)

30、謝增強(qiáng)AzotemiaAzotemia2 2、多、多 尿尿 期期(Diuresis Phase)(Diuresis Phase)標(biāo)志：尿量標(biāo)志：尿量400 400 ml/24hml/24h腎血流量和腎功能逐漸恢復(fù)，腎血流量和腎功能逐漸恢復(fù)，GFRGFR增加增加 腎小管阻塞解除，間質(zhì)水腫消退腎小管阻塞解除，間質(zhì)水腫消退新生腎小管上皮細(xì)胞濃縮功能尚不完善新生腎小管上皮細(xì)胞濃縮功能尚不完善滲透性利尿滲透性利尿腎小球?yàn)V過(guò)尿素等腎小球?yàn)V過(guò)尿素等原尿滲透壓原尿滲透壓3 3、恢、恢 復(fù)復(fù) 期期尿量、尿量、NPNNPN含量基本恢復(fù)正常含量基本恢復(fù)正常水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂得到糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂得到

31、糾正腎小管濃縮功能完全恢復(fù)需較長(zhǎng)時(shí)間腎小管濃縮功能完全恢復(fù)需較長(zhǎng)時(shí)間Recovery PhaseRecovery Phase （二）、（二）、非少尿型非少尿型ARFARFNonoliguric Acute Renal FailureNonoliguric Acute Renal Failure 約約1/51/5的的ARFARF患者在發(fā)病初期尿量患者在發(fā)病初期尿量無(wú)明顯減少，每日尿量在無(wú)明顯減少，每日尿量在4004001000 ml1000 ml左右，稱為非少尿型左右，稱為非少尿型ARFARF。無(wú)明顯少尿無(wú)明顯少尿進(jìn)行性氮質(zhì)血癥進(jìn)行性氮質(zhì)血癥尿比重低而固定，尿鈉含量低尿比重低而固定，尿鈉含量低多

32、無(wú)高鉀血癥多無(wú)高鉀血癥主主 要要 特特 點(diǎn)點(diǎn)四、防治原則四、防治原則Management PrinciplesManagement Principles 1. 1. 糾正水和電解質(zhì)紊亂糾正水和電解質(zhì)紊亂 2.2.糾正代謝性酸中毒糾正代謝性酸中毒 3. 3. 控制氮質(zhì)血癥控制氮質(zhì)血癥 4.4.處理高鉀血癥處理高鉀血癥 （一）治療原發(fā)病（一）治療原發(fā)病, ,消除誘因消除誘因（二）對(duì)癥治療（二）對(duì)癥治療（三）、血液透析（三）、血液透析 第二節(jié)第二節(jié) 慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭Chronic Renal FailureChronic Renal Failure，CRFCRF慢性腎功能衰竭的定義慢性腎

33、功能衰竭的定義 各種慢性腎臟疾病，引起腎單位進(jìn)行各種慢性腎臟疾病，引起腎單位進(jìn)行性、不可逆破壞，以致殘存有功能腎單性、不可逆破壞，以致殘存有功能腎單位越來(lái)越少，不足以充分排出代謝廢物位越來(lái)越少，不足以充分排出代謝廢物和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致代謝廢物和毒和維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，導(dǎo)致代謝廢物和毒物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以物潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌功能障礙，這一病理過(guò)程稱為及內(nèi)分泌功能障礙，這一病理過(guò)程稱為慢性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭 .如慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等如慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等 一、病因（一、病因（CausesCauses）（一）、

34、腎小球疾病與腎小管間質(zhì)疾?。ㄒ唬⒛I小球疾病與腎小管間質(zhì)疾病 （二）、腎血管疾患（二）、腎血管疾患高血壓性和糖尿病性腎小動(dòng)脈硬化癥等高血壓性和糖尿病性腎小動(dòng)脈硬化癥等（三）、尿路慢性梗阻（三）、尿路慢性梗阻尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等尿路結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等凡能引起腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性破壞的疾患，均可引起凡能引起腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行性破壞的疾患，均可引起CRFCRF二、慢性腎功能衰竭的發(fā)展過(guò)程二、慢性腎功能衰竭的發(fā)展過(guò)程Clinical CourseClinical Course25 50 75 10025 50 75 100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨臨床床表表現(xiàn)現(xiàn)腎功能不全腎功能

35、不全腎功能衰竭腎功能衰竭尿毒癥尿毒癥無(wú)癥狀期無(wú)癥狀期腎儲(chǔ)備功能降低腎儲(chǔ)備功能降低 慢性腎衰的發(fā)展過(guò)程慢性腎衰的發(fā)展過(guò)程1 1、受損腎單位不超過(guò)、受損腎單位不超過(guò)50%50%2 2、內(nèi)生肌酐清除率超過(guò)正常值的、內(nèi)生肌酐清除率超過(guò)正常值的30%30%3 3、無(wú)氮質(zhì)血癥、無(wú)氮質(zhì)血癥4 4、無(wú)臨床癥狀、無(wú)臨床癥狀 腎儲(chǔ)備功能降低期腎儲(chǔ)備功能降低期Stage of Decreased Renal ReserveStage of Decreased Renal Reserve（一）、（一）、代償期代償期Compensation PhaseCompensation Phase1 1、受損腎單位約為、受損腎單

36、位約為75%75%2 2、內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的、內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的25%30%25%30%3 3、輕度氮質(zhì)血癥和貧血、輕度氮質(zhì)血癥和貧血腎功能不全期腎功能不全期Stage of Renal InsufficiencyStage of Renal Insufficiency（二）、（二）、失代償期失代償期Noncompensation PhaseNoncompensation Phase1 1、受損腎單位約為、受損腎單位約為90%90%2 2、內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的、內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的20%25%20%25%3 3、較重的氮質(zhì)血癥、較重的氮質(zhì)血癥4 4、夜尿、夜尿、嚴(yán)重

37、貧血嚴(yán)重貧血、水與電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂水與電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（三）、腎功能衰竭期（三）、腎功能衰竭期Stage of Renal FailureStage of Renal Failure1 1、內(nèi)生肌酐清除率降至正常值、內(nèi)生肌酐清除率降至正常值20%20%以下以下2 2、嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥、嚴(yán)重的氮質(zhì)血癥3 3、嚴(yán)重全身中毒癥狀、嚴(yán)重全身中毒癥狀4 4、明顯水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂、明顯水、電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂（四）、（四）、 尿尿 毒毒 癥癥 期期Stage of UremiaStage of Uremia三、三、CRFCRF的發(fā)的發(fā) 病病 機(jī)機(jī) 制制PathogenesisPathogen

38、esis（一一）、）、健存腎單位學(xué)說(shuō)健存腎單位學(xué)說(shuō) 在慢性腎功能衰竭發(fā)病過(guò)程中，在慢性腎功能衰竭發(fā)病過(guò)程中，腎單位不斷遭受嚴(yán)重破壞，完整的腎單位不斷遭受嚴(yán)重破壞，完整的腎單位逐漸減少，腎功能只能由那腎單位逐漸減少，腎功能只能由那些未受損的健存腎單位來(lái)完成，加些未受損的健存腎單位來(lái)完成，加強(qiáng)代償，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。當(dāng)強(qiáng)代償，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。當(dāng)疾病發(fā)展使健存腎單位日益減少到疾病發(fā)展使健存腎單位日益減少到不能維持正常泌尿功能時(shí)，機(jī)體內(nèi)不能維持正常泌尿功能時(shí)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，即出現(xiàn)慢性腎功能環(huán)境發(fā)生紊亂，即出現(xiàn)慢性腎功能衰竭。衰竭。Intact Nephron HypothesisIntac

39、t Nephron Hypothesis 慢性腎疾患代償期，健存腎單位代償慢性腎疾患代償期，健存腎單位代償性肥大，腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管重吸收和分性肥大，腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管重吸收和分泌功能加強(qiáng)，內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定。泌功能加強(qiáng)，內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定。 （二）、矯枉失衡學(xué)說(shuō)（二）、矯枉失衡學(xué)說(shuō) 機(jī)體在對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率降低的適機(jī)體在對(duì)腎小球?yàn)V過(guò)率降低的適應(yīng)過(guò)程中出現(xiàn)新的失衡，使機(jī)體進(jìn)一應(yīng)過(guò)程中出現(xiàn)新的失衡，使機(jī)體進(jìn)一步受到損害。步受到損害。Trade-off HypothesisTrade-off Hypothesis失失 衡衡矯矯 枉枉GFR排磷排磷血磷血磷低鈣血癥低鈣血癥PTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血

40、磷正常血磷正常溶骨溶骨骨質(zhì)脫鈣骨質(zhì)脫鈣骨骨磷磷釋釋放放 健存腎單位的腎小球毛細(xì)血管血健存腎單位的腎小球毛細(xì)血管血壓和血流量增加，腎小球?yàn)V過(guò)率代償壓和血流量增加，腎小球?yàn)V過(guò)率代償性增加。長(zhǎng)期高灌注高濾過(guò)將導(dǎo)致腎性增加。長(zhǎng)期高灌注高濾過(guò)將導(dǎo)致腎小球纖維化和硬化。小球纖維化和硬化。（三）、腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)（三）、腎小球過(guò)度濾過(guò)學(xué)說(shuō)Glomerular Hyperfiltration HypothesisGlomerular Hyperfiltration Hypothesis四、機(jī)能與代謝變化四、機(jī)能與代謝變化Functional and Metabolic AlterationsFunction

41、al and Metabolic Alterations（一）泌尿功能障礙（一）泌尿功能障礙少尿、無(wú)尿少尿、無(wú)尿oliguria,anuriaoliguria,anuria1. 尿量尿量urine volumeurine volume夜尿夜尿nocturianocturia多尿多尿polyuriapolyuria 夜尿（夜尿（nocturianocturia）慢性腎功能不全患者早期，夜間慢性腎功能不全患者早期，夜間排尿增多，甚至超過(guò)白天尿量，排尿增多，甚至超過(guò)白天尿量，稱為夜尿。稱為夜尿。(2)(2)多尿（多尿（polyuriapolyuria）原尿流速快原尿流速快滲透性利尿滲透性利尿尿濃縮能

42、力降低尿濃縮能力降低機(jī)制：機(jī)制：Urine volumeUrine volume2000 ml/24h2000 ml/24h健存腎單位極度減少使終尿總量明顯減少。健存腎單位極度減少使終尿總量明顯減少。機(jī)制：主要發(fā)生在機(jī)制：主要發(fā)生在CRFCRF晚期晚期(3)(3)少尿（少尿（ oliguria oliguria ）Urine volume Urine volume 400 ml/24h400 ml/24h2. 2. 尿比重和滲透壓尿比重和滲透壓早期早期尿濃縮功能障礙尿濃縮功能障礙稀釋功能正常稀釋功能正常低滲尿低滲尿尿濃縮、稀釋功能尿濃縮、稀釋功能均喪失均喪失晚期晚期等滲尿等滲尿低滲尿低滲尿:

43、: 最高仍最高仍1.020 1.020 等滲尿等滲尿: : 固定于固定于1.0081.0081.0121.012 正正 常常 : : 1.0021.0021.0351.0353. 尿液成分尿液成分urine componentsurine componentsv 蛋白尿蛋白尿v 血尿血尿v 膿尿膿尿（二）氮質(zhì)血癥（二）氮質(zhì)血癥 早期：非蛋白氮升高不明顯早期：非蛋白氮升高不明顯晚期：嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，以尿素增多為主晚期：嚴(yán)重氮質(zhì)血癥，以尿素增多為主AzotemiaAzotemia嚴(yán)重程度主要與嚴(yán)重程度主要與GRF,GRF,外源性及內(nèi)源性尿外源性及內(nèi)源性尿素負(fù)荷的大小有關(guān)素負(fù)荷的大小有關(guān)（三）水、電解

44、質(zhì)及酸堿平衡紊亂（三）水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂1. 1. 水水 代代 謝謝 紊紊 亂亂v進(jìn)水不足致脫水進(jìn)水不足致脫水機(jī)制：機(jī)制： Water Water，Electrolytes and Acid-base DisturbancesElectrolytes and Acid-base DisturbancesWater ImbalanceWater Imbalance腎濃縮和稀釋功能障礙腎濃縮和稀釋功能障礙, ,水代謝調(diào)節(jié)能力降低。水代謝調(diào)節(jié)能力降低。v進(jìn)水過(guò)量致水潴留進(jìn)水過(guò)量致水潴留健存腎單位尿流速快，鈉重吸收減少健存腎單位尿流速快，鈉重吸收減少滲透性利尿使近曲小管水鈉重吸收減少滲透性利尿使

45、近曲小管水鈉重吸收減少甲基胍蓄積，抑制腎小管鈉重吸收甲基胍蓄積，抑制腎小管鈉重吸收2. 2. 鈉鈉 代代 謝謝 紊紊 亂亂“失鹽性腎失鹽性腎”，尿鈉含量很高，尿鈉含量很高機(jī)制：機(jī)制：Sodium ImbalanceSodium Imbalance3.3.鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂Potassium ImbalancePotassium Imbalance攝入不足攝入不足 嘔吐腹瀉失鉀嘔吐腹瀉失鉀 長(zhǎng)期排鉀利尿劑長(zhǎng)期排鉀利尿劑低鉀血癥低鉀血癥HypokalemiaHypokalemia尿少而攝入多尿少而攝入多 代謝性酸中毒代謝性酸中毒組織分解代謝增強(qiáng)組織分解代謝增強(qiáng)長(zhǎng)期留鉀利尿劑長(zhǎng)期留鉀利尿劑高鉀血癥

46、高鉀血癥HyperkalemiaHyperkalemia 鈣磷代謝紊亂鈣磷代謝紊亂Disturbances of Calcium & Phosphate MetabolismDisturbances of Calcium & Phosphate Metabolismv高高血磷血磷(hyperphosphatemia)(hyperphosphatemia)v低低血鈣血鈣(hypocalcemia)(hypocalcemia)v腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良(renal osteodystrophy)(renal osteodystrophy) 高高 血血 磷磷血磷血磷Hyperph

47、osphatemiaHyperphosphatemiaCRFCRF早期早期血磷血磷血游離鈣血游離鈣GFRGFR尿磷尿磷PTHPTH近曲小管磷重吸收近曲小管磷重吸收尿磷尿磷血磷正常血磷正常CRFCRF晚期晚期GFRGFRPTHPTH已不能使磷充分排出已不能使磷充分排出尿磷尿磷PTHPTH溶骨溶骨骨磷釋放骨磷釋放PTH: parathyroid hormonePTH: parathyroid hormone 低低 血血 鈣鈣HypocalcemiaHypocalcemia血磷升高刺激甲狀旁腺細(xì)胞分泌降鈣素血磷升高刺激甲狀旁腺細(xì)胞分泌降鈣素 1,25-(OH) 1,25-(OH) 2 2D D 3 3生成減少，腸鈣吸收減少生成減少，腸鈣吸收減少毒物滯留使小腸粘膜受損，鈣吸收減