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文檔簡介

1、百日咳流行病學個案調查表樣表國標碼口口口口口口病例編碼口口口口1.病例基本情況1.1病人姓名：1.2病人性別1.3出生日期：（1）男（2）女 年月日口1.4發(fā)病日期：年月日1.5家長姓名：1.6病例戶口類型（1）本縣（區(qū)）（2）本?。ㄊ?自治區(qū)）（3）外省口1.7病例戶口所在地:省縣1.8現(xiàn)家庭住址：省縣鄉(xiāng)村1.9病例就診醫(yī)院（1）省級（2）市級（3）縣級（4）鄉(xiāng)級（5）村級（6）未就診口1.10病例報告單位:1.11病例報告日期:年月日2.臨床癥狀和體征2.1發(fā)熱（1）有體溫C （2）無 （3）不清楚口2.2痙攣性咳嗽（1）有（2）無（3）不清楚口3.實驗室資料3.1病人咽拭子米集(1)是(

2、2)否口3.2采集日期：年月日3.3病人血標本米集(1)是(2)否口3.4標本百日咳桿菌培養(yǎng)（1）陽性（2）陰性口3.5雙份血清抗體（1）4倍以上增長 （2）陰性口4.流行病學資料（調查生病前7天內情況）4.1當?shù)赜袩o同樣病例發(fā)生（1）有（2）無 口4.2與同樣病例有無接觸（1）有（2）無口4.3如有接觸，接觸方式為（1）同住（2）陪護（3）同校（4）同班級 （5） 其他口4.4家庭內同樣的病人（1）有（2）無（3）不詳口4.5如家庭內有同樣的病人，填寫下表發(fā)病情況患者姓名性別 年齡 與患者關系4.6百白破聯(lián)合疫苗接種史（1）接種次（2）不詳口4.7 最后一次接種時間： 年月日4.8接種依據(jù) （1）接種卡（2）接種證 （3）詢問口4.9發(fā)病前2天或病后去過何地 （1）學校（2）幼兒園（3）串門（4）公共場 所（5）其他：口4.10病人隔離（1）是（2）否口4.11如隔離，隔離地點（1）醫(yī)院（2）在家（3）其他口4.12隔離開始時間：年 月 日4.13隔離結束時間：年月日4.14患者密切接觸者的人數(shù) 人4.15根據(jù)密切接觸者的情況，填下表患者姓名性別年齡與患者關

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