出院記錄及出院前病程記錄的書寫要求

1、出院記錄及出院前病程記錄的書寫要求：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998XXX人民醫(yī)院出院記錄（書寫要求）（一式兩份，一份給病人或監(jiān)護(hù)人、一份入病案室）病案號(hào)：姓名： 性別： 年齡：職業(yè)： 科室： 床號(hào)：入院時(shí)間:年 月H時(shí)分為患者實(shí)際入科時(shí)間（與體溫單入院時(shí)間一致，可與許貞入院時(shí)間不一致）出院時(shí)間： 年 月 日時(shí)分入院情況：包括主訴，體格檢查情況，有價(jià)值的輔助檢查資料，有意義的既往史。常見遺漏有意義的既往史。入院診斷：指患者住院后由主治醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師首次查房所確定的診斷，而1F.初步診斷。診療經(jīng)過：包括診斷依據(jù)，診斷的疾病名稱：有多個(gè)疾病或多個(gè)并發(fā)癥時(shí)，要逐個(gè)疾病書 寫；

2、重要手術(shù)操作如：手術(shù)名稱、手術(shù)方式、病理診斷也要書寫；若入院診斷與出院診斷不 相符合時(shí)，要寫診療經(jīng)過及確定診斷的過程。最后寫治療原則和重要的治療措施及轉(zhuǎn)歸。對(duì) 經(jīng)過住院也未能弄清診斷的病例，只寫診療經(jīng)過，逐一排除的疾病，并申明診斷不清的理 由。常見不記錄診斷依據(jù)直接書寫為“入院后完善XXX檢查”，或僅記錄為“依據(jù)病 史、癥狀、體征診斷成立"。應(yīng)逐一列出相應(yīng)的病史、癥狀、體征。有不記錄治療轉(zhuǎn)歸的情況。應(yīng)書寫為“給予治療，共住院n天，治愈（或好轉(zhuǎn)或 未愈自動(dòng)）出院。出院診斷：出院診斷要和病案首頁上的診斷疾病名稱相一致，對(duì)診斷不清的，把最可能的診 斷依此列出打“ ”號(hào)。出院診斷（病案首頁、

3、入院記錄、出院記錄）三處，疾病名稱及診斷順序均應(yīng)一致。出院情況：包括出院時(shí)的一般情況、查體情況、對(duì)患者以后有重要參考價(jià)值的輔助檢查結(jié) 果。有的醫(yī)師記錄出院情況過于簡(jiǎn)單，缺少入院時(shí)存在的傷情在出院當(dāng)時(shí)的癥狀及查體的記 錄。出院醫(yī)囑：包括出院后患者在飲食、休息、康復(fù)等方面需要注意的事項(xiàng)；出院后用藥的具體 名稱、劑量、用法；是否需要隨診，什么情況下隨診，隨診時(shí)間，定期復(fù)診的具體內(nèi)容，如 拔除留置管等、需要復(fù)查的檢查項(xiàng)目或指標(biāo)、拆線的時(shí)間等。缺少飲食、康復(fù)的指導(dǎo)，服藥醫(yī)囑不具體。主治醫(yī)師:住院醫(yī)師:說明：加陰影部分為我院病歷書寫存在的缺陷。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患

4、者出院后24小時(shí) 內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過，出院診 斷、出院情況、出院醫(yī)囑，康復(fù)指導(dǎo)與出院隨訪意見、醫(yī)師簽名等。1 .出院記錄的書寫要求。出院記錄由本院住院醫(yī)師或住院醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師完成書寫， 也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫但必須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的帶教老師審核并簽名(內(nèi)容書寫要求詳見上 表)。對(duì)患者疾病診斷、治療有特殊重要意義的檢查檢驗(yàn)結(jié)果在患者出院時(shí)未回報(bào)時(shí)應(yīng)在患者 出院前履行知情告知程序，在病程中記錄錄相關(guān)內(nèi)容及隨訪要求，同時(shí)在出院記錄中的出院醫(yī) 囑記錄相關(guān)內(nèi)容。檢驗(yàn)檢查結(jié)果回歸后應(yīng)及時(shí)入病歷。2 .遵醫(yī)囑出院的患者(自動(dòng)離院者除外),出院前一天應(yīng)有

5、病程記錄，內(nèi)容包括上級(jí)醫(yī) 師對(duì)患者出院時(shí)病情評(píng)估的意見及相關(guān)指示。具體如下：(D下達(dá)出院醫(yī)囑人員姓名、職稱。(2)患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp,飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。(3)對(duì)患者診治過程和治療效果的簡(jiǎn)單總結(jié)。(4)對(duì)患者出院后應(yīng)注意事項(xiàng)和復(fù)診要求，如對(duì)仍需留置在患者身上的器械或各類管路的 說明及后期處理要求，必要時(shí)讓患者或家屬簽字。3 .自動(dòng)出院患者應(yīng)有出院當(dāng)天的病程記錄，內(nèi)容包括患者病情、交代事項(xiàng)、上級(jí)醫(yī)師意 見及建議等內(nèi)容。書寫范例:2011 年4 月 25 H 8 : 30今日x x主治醫(yī)師查房，患者仍有咳嗽、咳痰，伴活動(dòng)后喘憋癥狀，夜間平臥后癥狀加重， 入睡困難，查體：體溫38.1 ,心率87次/分，呼吸25次/分，血壓135/80mmHg ,神智 清楚，皮膚鞏膜無黃染，頸靜脈無怒張，咽部充血，扁桃體I度腫大，雙肺呼吸粗，雙肺可聞 及哮鳴音，雙肺底可聞及少量濕羅音，雙下肢輕度指凹性水腫?；颊吣壳胺尾扛腥救源嬖?，伴 有心衰癥狀。今日患者要求出院，XX主治醫(yī)師查房后認(rèn)為患者目前病情不符合出院標(biāo)準(zhǔn)，但 患者強(qiáng)烈要求出院，已經(jīng)向患者及家屬交代自動(dòng)出院的后果及應(yīng)注意事項(xiàng)，繼續(xù)xx藥物抗感 染、x x藥物平喘治療，注意心臟功能，病情變化隨時(shí)復(fù)診等，患者及家屬表示理解并簽字， 表示后果自負(fù)，內(nèi)容詳見關(guān)于自動(dòng)出院的談話記錄。xx主治醫(yī)師指示，患者今日辦