腦出血的治療

1、腦出血的治療北京安貞醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 劉日霞 自發(fā)性腦出血是全球范圍內(nèi)致殘致死的一個重要原因，目前還缺乏特意性的治療。研究表明規(guī)范的內(nèi)科治療可以降低腦出血的致殘和致死的死亡率，腦出血內(nèi)科治療的積極程度與腦出血日后密切相關(guān)。 主要介紹兩部分內(nèi)容，第一部分首先簡單介紹一下自發(fā)性腦出血的概念，第二部分介紹一下 2010 年 AHA/ASA 自發(fā)性腦出血診療指南。 一、自發(fā)性腦出血的概念 首先介紹一下自發(fā)性腦出血。 自發(fā)性腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血，根據(jù)出血部位不同分為深部出血和腦葉出血。 腦出血全世界發(fā)生率為 10-20/10 萬人口，約占全部中風(fēng)的 12 ，且隨年齡增大而相應(yīng)增加，男性

2、發(fā)病率要比女性多，尤其是 55 歲以上的病人。 腦出血的病因包括高血壓、腦淀粉樣血管病、低膽固醇血癥、血管結(jié)構(gòu)病變、缺血性卒中史、凝血功能障礙、藥物濫用、酗酒及 ApoE 等位基因。 高血壓是所有自發(fā)性腦出血最重要且可預(yù)防的危險因素，占 ICH 病人病因的 75 。高血壓增加 ICH 的危險，尤其是年齡在 55 歲以上未服降壓藥者或吸煙者。 大量研究顯示：高血壓直接損害或加重年齡相關(guān)腦小動脈的負(fù)擔(dān)和磨損，最終導(dǎo)致 ICH 的發(fā)生。研究證明初始血壓與以后發(fā)生的 ICH 有關(guān)。 （幻燈 9 ） 如圖所示，隨初始血壓的升高腦出血的發(fā)生風(fēng)險隨之增大。 CAA 長期被認(rèn)為是無高血壓或凝血病的老年人 IC

3、H 的病理基礎(chǔ)，嗜剛果紅的淀粉樣 蛋白沉積在腦皮質(zhì)和軟腦膜血管壁內(nèi)，易引起動脈破裂或發(fā)展為粟粒樣動脈瘤，最后造成腦出血。 低膽固醇血癥是引起腦出血的另一個原因，大量研究證實(shí) : 血清膽固醇小于 4.1mmol/L 時， ICH 發(fā)病率高或死亡率高。 血管結(jié)構(gòu)病變引起腦出血，動脈瘤破裂引起約 10% 的 ICH 。血管畸形是年輕人 ICH 的主要原因。 既往的病史，可使自發(fā)性 ICH 相對危險率增加 5-22 倍。 凝血功能障礙、使用抗凝藥占全部 ICH 的 8 ，其中華法令抗凝治療者引起 ICH 最多。 藥物濫用占全部 ICH0.5 ，在青少年和年輕人中的比例較高。 酗酒是腦出血的危險因素之一

4、，可增加腦實(shí)質(zhì)和蛛網(wǎng)膜下腔出血的危險。 ApoE 的等位基因 2 和 4 是與腦葉出血密切相關(guān)的基因型。 二、 2010 年 AHA/ASA 自發(fā)性腦出血診療指南 第二部分內(nèi)容 2010 年 AHA/ASA 自發(fā)性腦出血診療指南。 指南的核心內(nèi)容包括腦出血的診斷，主要是急診，院前急救以及急診室的管理，腦出血的內(nèi)科治療包括止血方法，血壓的管理，以及住院病人的管理，第三部分是腦出血的手術(shù)治療，最后是腦出血的預(yù)后評估，康復(fù)以及復(fù)發(fā)的預(yù)防。 （一）診斷、止血方法 首先說一下腦出血的院前急救，對于院前急救來說首先要為病人提供呼吸循環(huán)支持，并以最快的速度把病人送到最近的具有診療 ICH 條件的醫(yī)院，其次急

5、救人員盡可能的了解病人的病史以及發(fā)病時間，既往用藥史、吸毒史，最后急救人員應(yīng)預(yù)先通知急診室做好搶救病人的準(zhǔn)備。 急診室已經(jīng)做好搶救病人的準(zhǔn)備，或者具有快速轉(zhuǎn)移 ICH 患者至專門的診療中心的預(yù)案具備神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)設(shè)備及經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，應(yīng)該以最快的速度實(shí)施措施，并同時進(jìn)行有效地病情評估，采集病史，體格檢查以及進(jìn)行快速診斷。 腦出血的診療通道的設(shè)立可以為重危 ICH 患者提供更有效地、標(biāo)準(zhǔn)化的整體治療。神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)具有進(jìn)行血腫清除、腦室外引流、有創(chuàng) ICP 監(jiān)測和處理的能力。神經(jīng)介入醫(yī)生 動脈瘤、動靜脈畸形的診斷。此外急診室應(yīng)具有血壓管理，插管技術(shù)及糾正凝血功能異常

6、的能力。 在腦出血的診斷過程中，神經(jīng)影像學(xué)檢的證據(jù)是必須的，突發(fā)局灶性神經(jīng)癥狀提示腦血管病變，但是單純依靠臨床表現(xiàn)很難確定卒中是缺血性的還是出血性的，所以影像學(xué)檢查是必須的。 CT 是首選，盡管 CT 和 MRI 梯度回波 T2 對急性出血都很敏感，但是時間的需要以及患者的耐受力、 CT 應(yīng)為首選，核磁短時間很難實(shí)現(xiàn)。 早期的血腫擴(kuò)大往往預(yù)示著腦出血預(yù)后不良，研究發(fā)現(xiàn)在發(fā)病后 3h 內(nèi)進(jìn)行首次 CT 掃描的患者中， 38 的患者在 CT 復(fù)查時檢測到血腫體積增大 33 以上，其中 2/3 的病例血腫增大在 1h 內(nèi)最明顯。 血腫擴(kuò)大是病情進(jìn)展和致殘率、致死率增加的重要先兆，如何篩選具有血腫擴(kuò)大

7、風(fēng)險的患者是目前的熱點(diǎn)， CTA 和增強(qiáng) CT 掃描發(fā)現(xiàn)造影劑外溢到血腫內(nèi)是提示血腫擴(kuò)大。 指南推薦，對于所有患者應(yīng)進(jìn)行快速影像學(xué)檢查以鑒別是缺血性卒中還是腦出血，行 CT 血管造影和增強(qiáng) CT 以篩選具有血腫擴(kuò)大風(fēng)險的患者， CTA 增強(qiáng) CT ，增強(qiáng) MRI ， MRA 等有助于發(fā)現(xiàn)潛在器質(zhì)性病變 包括血管畸形，腫瘤等。 下面介紹腦出血的止血方法。 潛在的凝血異常包括口服抗凝藥物，先天性或獲得性凝血因子缺乏，血小板的質(zhì)量或數(shù)量的異常均可加重腦出血的異常，識別潛在的凝血異常對恰當(dāng)?shù)闹委煼桨傅闹贫确浅Ｖ匾?過去對于抗凝藥腦出血，首先推薦應(yīng)用維生素 K 和新鮮冰凍血漿但是維生素 K 只能作為輔

8、助治療，因?yàn)榧词轨o脈應(yīng)用維生素 K ，糾正 INR 也需要數(shù)小時，輸入新鮮冰凍血漿的并發(fā)癥包括過敏、輸血傳染疾病的風(fēng)險，目前建議早期應(yīng)用 濃縮的凝血酶原復(fù)合物及重組凝血因子快速糾正 INR 值。 口服抗血小板藥物或血小板功能異常對腦出血擴(kuò)大和臨床預(yù)后的臨床研究，結(jié)果不盡相同，有研究顯示抗血小板藥物組相對于對照組來說對于腦出血血腫擴(kuò)大臨床預(yù)后無顯著性的改變，因此對于應(yīng)用抗血小板藥物或血小板功能異常的患者，輸注血小板的效果和安全性尚未可知。 腦出血的患者發(fā)生血栓栓塞性事變的風(fēng)險很高，研究發(fā)現(xiàn)彈力襪，間斷氣壓動力聯(lián)合彈力襪，氣壓動力治療有效降低腦出血后神經(jīng)脈血栓的發(fā)生。而專用彈力襪是治療是無效的，在

9、氣壓動力的基礎(chǔ)上，醫(yī)用抗凝治療效果，尚不確切，還有研究發(fā)現(xiàn)，腦出血第二天開始抗凝治療有顯著降低血栓栓塞性發(fā)生而且沒有增加再出血。 指南推薦，合并嚴(yán)重凝血因子缺乏或嚴(yán)重血小板減少的患者應(yīng)該分別給予適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子或血小板，對于 INR 升高的 OACs 相關(guān) ICH 患者，應(yīng)停用華法林，補(bǔ)充維生素 K 依賴的凝血因子，并靜脈應(yīng)用維生素 K （ PCCs 與 FFP 相比，臨床預(yù)后無明顯差異，但并發(fā)癥少；可以作為 FFP 的替代選擇。 rFVIIa 并不能糾正全部的凝血異常，因此，不推薦常規(guī)應(yīng)用 rFVIIa 曾經(jīng)應(yīng)用抗血小板藥物治療的 ICH 患者，輸血小板的有效性并不清楚，需要進(jìn)一步研究。 腦

10、出血患者可行氣壓動力治療聯(lián)合彈力襪應(yīng)用以防止深靜脈血栓形成，腦出血發(fā)生 1-4 天后活動較少的患者，在證據(jù)表明出血停止的條件下，可應(yīng)用小劑量低分子量肝素以預(yù)防靜脈血栓形成。 （二）血壓的管理 下面介紹一下腦出血病人血壓的管理。 腦出血的患者，往往會出現(xiàn)明顯的血壓的升高，血壓升高的機(jī)制包括神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)以及顱內(nèi)壓的升高，血壓的劇烈升高，可以造成周圍水腫擴(kuò)大以及再出血，造成腦出血患者的轉(zhuǎn)歸不良。 INTERACT 的研究和 attach 的研究為腦出血降壓的安全性和可行性，其中 interact 的研究主要是中國進(jìn)行的一項(xiàng)。 研究表明，從基線到發(fā)病 24 小時血腫相對及絕對容積擴(kuò)大均隨血

11、壓水平降低而明顯減緩；快速降壓組疾病進(jìn)展和其它并發(fā)癥與溫和降壓組相比并無明顯上升；兩組患者臨床預(yù)后，包括致殘率、生活質(zhì)量，也沒有明顯差異；這項(xiàng)研究為早期降壓治療提供了重要的證據(jù)，但是尚不足以提出最終推薦意見。 指南推薦：當(dāng) SBP> 200mmHg 或 MAP>150mmHg ， 建議持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物快速降壓，持續(xù)監(jiān)測血壓， 5min/ 次 。 SBP>180mmHg 或 MAP>130mmHg ，且可能存在 顱內(nèi)壓等顱內(nèi)高壓 的情況下可考慮監(jiān)測顱內(nèi)壓，并間斷或持續(xù)靜脈應(yīng)用降壓藥物以降壓，保持腦灌注壓不低于 60mmHg 。 SBP>180mmHg 或 MAP

12、>130mmHg, 且沒有顱內(nèi)高壓的證據(jù) 時，可考慮間斷或持續(xù)應(yīng)用降壓藥物溫和降壓（如可降壓至 160/90mmHg 或 MAP 至 110mmHg ），監(jiān)測血壓， 15min/ 次 。 （三）住院病人的管理 下面介紹介紹腦出血病人的住院管理。 腦出血病人病情變化往往比較明顯，應(yīng)入住專門的重癥監(jiān)護(hù)病房。腦出血病人住院的管理包括特別的監(jiān)護(hù)及護(hù)理措施、血糖管理、體溫管理、抽搐及抗癲癇治療。 在腦出血的早期，病情往往會有變，所以在重癥監(jiān)護(hù)室中腦出血的病人需要特別的護(hù)理措施。其中，持續(xù)的持續(xù)生命體征以及神經(jīng)系統(tǒng)的評估是必須的。其中應(yīng)用血管活性藥物的患者可考慮有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。 在重癥監(jiān)護(hù)室中對于

13、腦出血的病人應(yīng)進(jìn)行特別的護(hù)理措施：包括監(jiān)測顱內(nèi)壓、腦灌注壓和血流動力學(xué)；執(zhí)行顱內(nèi)壓、血壓、機(jī)械通氣、發(fā)熱和血糖調(diào)整的相關(guān)醫(yī)囑并調(diào)定上述指標(biāo)；通過特定體位、保持氣道通暢和允許范圍內(nèi)的適當(dāng)活動來預(yù)防長期臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥。評估神經(jīng)系統(tǒng)功能包括標(biāo)準(zhǔn)化評分，如標(biāo)準(zhǔn)化評分， NIS S 評分， GCS 預(yù)后評分的能力。 指南推薦：腦出血患者的監(jiān)護(hù)和管理應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)病房展開，并配備具有神經(jīng)重癥專業(yè)知識的醫(yī)護(hù)人員。 不管以往是否存在糖尿病史，入院時高血糖均提示更高的死亡率和更差的臨床預(yù)后，研究表明通過應(yīng)用胰島素嚴(yán)密控制術(shù)后患者血糖可改善臨床預(yù)后。但是，最近的很多研究表明嚴(yán)密控制血糖可能造成全身或腦組織低血糖

14、事件增加，并可能增加死亡風(fēng)險。因此目前腦出血患者血糖控制的最佳方案以及血糖控制目標(biāo)仍有待明確?？傊畱?yīng)該盡量避免低血糖的發(fā)生。 腦損傷的動物模型研究表明發(fā)熱預(yù)示較差的臨床預(yù)后。基底節(jié)和腦葉出血后發(fā)熱發(fā)生率較高，尤其在合并腦室內(nèi)部的患者；在入院 72 小時仍存活的患者中，發(fā)熱持續(xù)時間與預(yù)后相關(guān)，且看起來是預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。這些數(shù)據(jù)提供了積極控制腦出血患者體溫并保持體溫正常的重要依據(jù)；但是，沒有證據(jù)表明治療發(fā)熱與預(yù)后的關(guān)系。因此，腦出血患者的治療性降溫依然需要進(jìn)一步證據(jù)。 腦出血會發(fā)病后 2 周內(nèi)抽搐的發(fā)生率從 2.7% 到 17% 不等，多數(shù)發(fā)生于腦出血發(fā)病后的早期。指南推薦，抽搐的患者應(yīng)該應(yīng)用

15、抗癲癇藥物，精神狀態(tài)改變且腦鏈組織捕捉到癲癇樣放電的患者可應(yīng)用抗癲癇藥物，不建議預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。 （四）手術(shù)治療 下面介紹腦出血的手術(shù)治療。 腦出血的早期多數(shù)患者常需進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測；但是關(guān)注腦出血患者顱內(nèi)壓升高的情況和顱內(nèi)壓的管理的研究相對較少。有研究發(fā)現(xiàn)血腫內(nèi)及血腫周圍顱內(nèi)壓可能增高，而距血腫較遠(yuǎn)的部位顱內(nèi)壓可能正常，也就是腦出血患者中顱內(nèi)壓是存在梯度的情況的；腦出血患者顱內(nèi)壓升高的原因包括腦室內(nèi)出血導(dǎo)致腦積水或血腫及周圍水腫的占位效應(yīng)引起顱內(nèi)壓的升高。 顱內(nèi)壓的監(jiān)測通常通過床旁置入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的的監(jiān)測設(shè)備或者植入后腦室的導(dǎo)管來實(shí)現(xiàn)。但是上述兩種措施的風(fēng)險主要是感染和腦室內(nèi)出血。 腦出血的

16、預(yù)后與腦室擴(kuò)張的關(guān)系引起了很多人的關(guān)注。其中 STICH 研究的隨訪數(shù)據(jù)顯示： 902 例早期行血腫清除的患者中 377 例出現(xiàn)腦室內(nèi)的出血， 208 例出現(xiàn)腦積水，研究表明腦積水與較差的臨床預(yù)后相關(guān)。 指南推薦，出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮顱內(nèi)壓監(jiān)測和給予相應(yīng)處理：腦出血患者 GCS 評分小于或等于 8 分，出現(xiàn)小腦幕疝的臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重腦室內(nèi)出血，腦積水。保持腦灌注壓在 50-70mmHg 穩(wěn)固； 另外意識水平下降的腦積水患者可行腦室引流。 從理論上來講，腦室內(nèi)的導(dǎo)管可以快速的引流血液和腦脊液，但是，很難保持導(dǎo)管持續(xù)通暢，因此有學(xué)者談到應(yīng)用溶栓藥物作為輔助治療。動物實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn)腦室內(nèi)的導(dǎo)管的過程

17、中應(yīng)用溶栓藥物，可以加快血腫清除和血塊溶解，改善臨床預(yù)后。 指南推薦。 盡管腦室內(nèi)應(yīng)用 r-tPA 看起來并發(fā)癥發(fā)生率不高，但是這種治療方法的有效性和安全性仍處于研究階段。 關(guān)于腦出血患者是否手術(shù)及手術(shù)時機(jī)仍存在爭議，早期進(jìn)行手術(shù)可以解除血腫的占位效應(yīng)和周圍腦組織的中毒反應(yīng)，但是顱內(nèi)活動性出血的患者手術(shù)風(fēng)險較高。另外，手術(shù)清除血腫需要切開血腫淺層的腦組織，從而造成新的出血。 目前手術(shù)的指征，大家公認(rèn)的是：中青年腦出血患者，由于血腫交大，腦疝風(fēng)險發(fā)生率高，不適宜保守治療者。 由于手術(shù)清除血腫是存在爭議的，有學(xué)者提出了微創(chuàng)的血腫清除技術(shù)：把溶栓或內(nèi)鏡與立體定向設(shè)備聯(lián)合起來，關(guān)于這些技術(shù)的研究都顯示

18、在發(fā)病 12-72 小時內(nèi)應(yīng)用這些技術(shù)可以更好的清除血腫和降低死亡率，但是均未顯示可改善臨床預(yù)后。 對腦出血手術(shù)的時機(jī)的問題尚未達(dá)成共識。相關(guān)研究得出的手術(shù)時機(jī)與臨床預(yù)后的關(guān)系不一致。發(fā)病后 24 、 48 、 72 、 96 小時內(nèi)手術(shù)的相關(guān)研究均未顯示可改善臨床預(yù)后。 指南推薦：對于大多數(shù)腦出血患者而言，手術(shù)的作用尚不確定。小腦出血伴神經(jīng)功能惡化、腦干受壓和 / 或腦室梗阻致腦積水者應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫。不推薦以腦室引流作為該組患者的初始治療。另外，腦葉出血超過 30ml 且血腫距皮層表面 1cm 以內(nèi)者，可考慮開顱清除幕上血腫。 把立體定向設(shè)備或內(nèi)鏡單用，或與溶栓藥物聯(lián)用，以微創(chuàng)的方式清除血腫，其效果尚不確定，尚處于研究階段。盡管理論上來看有效，但是沒有明確的證據(jù)表明超早期清除幕上血腫可以改善臨床預(yù)后或降低死亡率。早期開顱清除血腫可能增加再出血的風(fēng)險。 （五）預(yù)后評估、康復(fù)、復(fù)發(fā)的預(yù)防 所有的腦出血患者都應(yīng)當(dāng)接受多方面的康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)應(yīng)該盡早開始并于出院后在社區(qū)繼續(xù)進(jìn)行。 關(guān)于腦出血后