醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)需提交材料清單要點(diǎn).doc

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)需提交材料清單要點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)需提交材料清單（一）申請(qǐng)?jiān)O(shè)置民營(yíng)、個(gè)體診所需提交材料：1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書；（附表1）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類申請(qǐng)書；（附表2）3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書；（附表3）4、主要負(fù)責(zé)人及各衛(wèi)技人員的資格證明材料包括身份證、職稱證、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、非在職證明（退休證、退伍證、失業(yè)證、辭職證明、未返聘證明等）、注冊(cè)護(hù)士證等復(fù)印件； 5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表；（附表4）； 6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者房屋租賃合同等； 7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房平面圖；/8、驗(yàn)資證明、資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告（或存款復(fù)印件）； 9、法人年齡在40歲以下需提交戶口所在地計(jì)劃生育證明； 10

2、、申請(qǐng)?jiān)O(shè)置企事業(yè)內(nèi)部診所還需提供企事業(yè)單位關(guān)于成立內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申請(qǐng)文件及組織機(jī)構(gòu)代碼證、法人證書復(fù)印件。11、二級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康體檢證明。（二）門診部、醫(yī)院申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記需提交材料：1、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書；（附表1）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類申請(qǐng)書；（附表2）3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書；（附表3）4、設(shè)置可行性研究報(bào)告； 5、機(jī)構(gòu)用地、用房的合法產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同； 6、選址方位圖、建筑設(shè)計(jì)平面圖和科室布局平面圖； 7、驗(yàn)資證明或資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告； 8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表；（附表4）； 8、人員和人員資格證明材料主要負(fù)責(zé)人技術(shù)職稱證、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、非在職證明等；醫(yī)護(hù)技人員花，同時(shí)提

3、供每個(gè)人員的基本情況表，并附身份證、畢業(yè)證、技術(shù)職稱證、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、執(zhí)業(yè)護(hù)士證等，民營(yíng)醫(yī)院還需提供非在職證明。9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度； 10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)操作規(guī)程； 11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房的消防驗(yàn)收情況12、醫(yī)用污水、醫(yī)療廢物的處理情況； 13、放射科（_光室）的驗(yàn)收情況。醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更需提交材料（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)診療科目需提交材料1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書；（附表5）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于變更診療科目的申請(qǐng)； 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件及復(fù)印件4、新增診療科目的房屋和設(shè)備情況5、新增診療科目增加醫(yī)務(wù)人員資格證明材料（要求同執(zhí)業(yè)登記）（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更法定代表人或負(fù)責(zé)人需提交材料

4、1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書；（附表5）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于變更法人或負(fù)責(zé)人的申請(qǐng)（理由）； 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本原件及復(fù)印件4、由醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽署的原主要負(fù)責(zé)人的免職證明和新主要負(fù)責(zé)人的任職證明。個(gè)體診所需提交原負(fù)責(zé)人和新負(fù)責(zé)人共同簽署的變更協(xié)議書5、新法定代表人或負(fù)責(zé)人的資格證明材料負(fù)責(zé)人資格證明材料要求同執(zhí)業(yè)登記。（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更執(zhí)業(yè)地址需提交材料1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)書；（附表5）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更地址的申請(qǐng)（理由）； 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本及正本的復(fù)印件； 4、選址報(bào)告（包括選址方位圖和建筑平面圖、科室布局平面圖）醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)需提供材料1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)申請(qǐng)書；

5、（附表6）2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正、副本復(fù)印件； 3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件； 4、本校驗(yàn)?zāi)甓柔t(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)情況總結(jié)（包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況、執(zhí)業(yè)人員情況、診療人數(shù)工作情況、有無醫(yī)療事故及違法違紀(jì)記錄等）； 5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員一覽表（一式兩份）（附表7）； 6、人員資料：（1）本年度執(zhí)業(yè)人員無變動(dòng)的，請(qǐng)?zhí)峁┧袌?zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件。（2）有新增人員的，應(yīng)同時(shí)提交衛(wèi)生技術(shù)人員的身份證、資格證、執(zhí)業(yè)證、畢業(yè)證、體檢表、不在職證明（退休證、辭職證明或人事檔案托管證明）復(fù)印件； （3）有減少衛(wèi)生技術(shù)人員的，要提供該人員并注銷相應(yīng)執(zhí)業(yè)科目。7、醫(yī)療垃圾處理協(xié)議書復(fù)印件。所有提交材

6、料請(qǐng)逐頁加蓋公章或法人簽名_蓋指印，并提供原件審核。注：所有需要提交的申報(bào)材料須符合以下要求：（1）裝訂成冊(cè)，一式三份，其中一份為正本；紙張：A4紙；填寫內(nèi)容須電腦打??；裝訂順序：封面目錄申報(bào)材料其它。（2）資格證明證件、產(chǎn)權(quán)證明、租賃合同等均為審原件留復(fù)印件，復(fù)印件上需本人簽字或單位蓋章；資信證明、非在職證明等須提交原件。附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書設(shè)置單位（人）：（章）年月日填寫說明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5

7、.名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì)b、內(nèi)部；11.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二級(jí)科目；12.提交文件目錄：按照省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。附表2醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類申請(qǐng)書受理機(jī)關(guān)：濟(jì)市衛(wèi)生局申請(qǐng)?jiān)O(shè)置單位（人）：蓋章年月日（注：此表供新設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類申請(qǐng)使用）附表3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書設(shè)

8、置單位（人）（章）組建負(fù)責(zé)人（章）登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）申請(qǐng)日期年月日批準(zhǔn)文號(hào)字（）第號(hào)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制附表4 醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人簽字表附表5l填表說明1、此表為醫(yī)療機(jī)構(gòu)向登記機(jī)關(guān)申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證時(shí)專用。2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼按照衛(wèi)統(tǒng)發(fā)(1991)第6號(hào)文件衛(wèi)生單位名稱代由及數(shù)據(jù)庫(kù)管理辦法(暫行)和補(bǔ)充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表5-2 隸屬關(guān)系在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。4、附表5-2 所有制形式在后面的括號(hào)中填寫應(yīng)選項(xiàng)目的號(hào)碼，只能填一個(gè)。5、附表5-2 服務(wù)對(duì)象填寫要求同4。6、附表5-2 法定代表人醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫(yī)療機(jī)構(gòu)若無法人地

9、位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代就姓名。7、附表5-3 在診療科目代碼前的口內(nèi)用劃“”方式填報(bào)。8、附表5-3 醫(yī)療機(jī)構(gòu)凡在某一級(jí)科目下設(shè)置二級(jí)學(xué)科(專業(yè)組)的，應(yīng)填報(bào)到所列二級(jí)科目；末劃分二級(jí)學(xué)科(專業(yè)組)的，只填報(bào)到一級(jí)診療科目。在某科目下只開展門診服務(wù)的，應(yīng)在備注欄注明“門診”字樣。9、附表5-3 只開展?？撇≡\療的機(jī)構(gòu)，應(yīng)填報(bào)?？撇≡\療所屬的科目，并在備注欄注明?？撇∶Q，如頸椎病?？圃\療機(jī)構(gòu)填報(bào)“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病?？啤薄?0、附表5-4 在每項(xiàng)空格中填寫相應(yīng)項(xiàng)目的人數(shù)。11、附表5-4 管理人員指醫(yī)療機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)人和職能科室的各級(jí)管理人員，財(cái)會(huì)人員除外。12、附表

10、5-4 康復(fù)治療人員指從事運(yùn)動(dòng)治療、作業(yè)治療、言語治療、物理因子治療和傳統(tǒng)康復(fù)治療的人員。13、附表5-5 普通設(shè)備按醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)中的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)逐項(xiàng)填寫。14、附表56 凡是在94年9月1日以前開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要填寫此項(xiàng)，在94年9月1日以后申請(qǐng)新開業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可不填寫。15、附表56 出院者平均住院日計(jì)算公式：出院者占用總床日數(shù)出院人數(shù)16、附表56 平均每一門診診療人次醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式：上一年全年門診醫(yī)療費(fèi)用總數(shù)（元）上一年全年門診診療人次總數(shù)門診醫(yī)療費(fèi)用包括：掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、檢查治療費(fèi)等門診收入。17、附表56 平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式：上一年全年出院者住院醫(yī)療費(fèi)用總

11、數(shù)（元）上一年全年出院總?cè)藬?shù)住院醫(yī)療費(fèi)用包括：住院費(fèi)、藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查治療費(fèi)等住院收入。18、附表56 出院者平均每天住院醫(yī)療費(fèi)(元)計(jì)算公式：平均每一出院者住院醫(yī)療費(fèi)（元）出院者平均住院日附表52 醫(yī)療機(jī)構(gòu)簡(jiǎn)況附表531醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目申報(bào)表請(qǐng)?jiān)谥袆澊a診療科目代碼診療科目備注01 預(yù)防保健科07.05 小兒心臟病專業(yè)02 全科醫(yī)療科07.06 小兒腎病專業(yè)03 內(nèi)科07.07 小兒血液病專業(yè)03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè)07.08 小兒神經(jīng)病專業(yè)03.02 消化內(nèi)科專業(yè)07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè)03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)07.10 小兒遺傳病專業(yè)03.04 心血管內(nèi)科專業(yè)07.11 小兒免疫專業(yè)

12、03.05 血液內(nèi)科專業(yè)07.12 其他03.06 腎病學(xué)專業(yè)08 小兒外科03.07 內(nèi)分泌專業(yè)08.01 小兒普通外科專業(yè)03.08 免疫學(xué)專業(yè)08.02 小兒骨科專業(yè)03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè)08.03 小兒泌尿外科專業(yè)03.10 老年病專業(yè)08.04 小兒胸心外科專業(yè)03.11 其他08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè)04 外科08.06 其他04.01 普通外科專業(yè)09 兒童保健科04.02 神經(jīng)外科專業(yè)09.01 兒童生長(zhǎng)發(fā)育專業(yè)04.03 骨科專業(yè)09.02 兒童營(yíng)養(yǎng)專業(yè)04.04 泌尿外科專業(yè)09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè)04.05 胸外科專業(yè)09.04 兒童五官保健專業(yè)04.06 心臟大

13、血管外科專業(yè)09.05 兒童康復(fù)專業(yè)04.07 燒傷科專業(yè)09.06 其他04.08 整形外科專業(yè)10 眼科04.09 其他11 耳鼻咽喉科05 婦產(chǎn)科11.01 耳科專業(yè)05.01 婦科專業(yè)11.02 鼻科專業(yè)05.02 產(chǎn)科專業(yè)11.03 咽喉科專業(yè)05.03 計(jì)劃生育專業(yè)11.04 其他05.04 優(yōu)生學(xué)專業(yè)12 口腔科05.05 生殖健康與不孕癥專業(yè)12.01 口腔內(nèi)科專業(yè)05.06 其他12.02 口腔頜面外科專業(yè)06 婦女保健科12.03 正畸專業(yè)06.01 青春期保健專業(yè)12.04 口腔修復(fù)專業(yè)06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè)12.05 口腔預(yù)防保健專業(yè)06.03 更年期保健專業(yè)12.

14、06 其他06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè)13 皮膚科06.05 婦女營(yíng)養(yǎng)專業(yè)13.01 皮膚病專業(yè)06.06 其他13.02 性傳播疾病專業(yè)07 兒科13.03 其他07.01 新生兒專業(yè)14 醫(yī)療美容科07.02 小兒傳染病專業(yè)07.03 小兒消化專業(yè)07.04 小兒呼吸專業(yè)附表532代碼診療科目代碼診療科目備注05 精神科31 病理科05.01 精神病專業(yè)32 醫(yī)學(xué)影像科05.02 精神衛(wèi)生專業(yè)32.01 _線診斷專業(yè)05.03 藥物依賴專業(yè)32.02 CT診斷專業(yè)05.04 精神康復(fù)專業(yè)32.03 磁共振成像診斷專業(yè)05.05 社區(qū)防治專業(yè)32.04 核醫(yī)學(xué)專業(yè)05.06 臨床心理專業(yè)32

15、.05 超聲診斷專業(yè)05.07 司法精神專業(yè)32.06 心電診斷專業(yè)05.08 其他32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè)06 傳染科32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)06.01 腸道傳染病專業(yè)32.09 介入放射學(xué)專業(yè)06.02 呼吸道傳染病專業(yè)32.10 放射治療專業(yè)06.03 肝炎專業(yè)32.11 其他06.04 蟲媒傳染病50 中醫(yī)科06.05 動(dòng)物性傳染病專業(yè)50.01 內(nèi)科專業(yè)06.06 蠕蟲病專業(yè)50.02 外科專業(yè)06.07 其他50.03 婦產(chǎn)科專業(yè)17 結(jié)核病科50.04 兒科專業(yè)18 地方病科50.05 皮膚科專業(yè)19 腫瘤科50.06 眼科專業(yè)20 急診醫(yī)學(xué)科50.07 耳鼻咽喉科專業(yè)21 康復(fù)醫(yī)學(xué)科50.08 口腔科專業(yè)22 運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科50.09 腫瘤科專業(yè)23 職業(yè)病科50.10 骨傷科專業(yè)23.01 職業(yè)中毒專業(yè)50.11 肛腸科專業(yè)23.02 塵肺專業(yè)50.12 老年病科專業(yè)23.03 放射病專業(yè)50.13 針灸科專業(yè)23.04 物理因素?fù)p傷專業(yè)50.14 推拿科專業(yè)23.05 職業(yè)健康監(jiān)護(hù)專業(yè)50.15 康復(fù)醫(yī)