惠州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)指南

1、大亞灣區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦事指南一、參保對(duì)象、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及參保辦法(一)參保對(duì)象：1、按規(guī)定應(yīng)參加職工醫(yī)保之外的本區(qū)城鎮(zhèn)和農(nóng)村戶籍居民。2、在本市各類(lèi)高等院校中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生和非在職研究生。3、因生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)確有困難的國(guó)有、集體企業(yè)在職職工。(二)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)1、A檔：每人每年繳交20元。2、B檔：每人每年繳交30元。3、C檔：每人每年繳交120元。(三)參保辦法1、新參保的居民以家庭為參保單位，攜帶戶口簿原件和A4紙復(fù)印件，到當(dāng)?shù)貏趧?dòng)保障所或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保手續(xù)。同一戶口簿內(nèi)符合參加居民醫(yī)保條件的，應(yīng)選擇同一繳費(fèi)檔次同時(shí)參保繳費(fèi)。3、凡2009年7月1日前已參加原城鎮(zhèn)居民基本

2、醫(yī)療保險(xiǎn)的居民，如不需重新選擇參保檔次的，可在2009年7月1日到9月30日直接到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)、勞動(dòng)保障所、建行各營(yíng)業(yè)部辦理繳費(fèi)手續(xù)，繳納2009年7月至2010年12月共1年半（180元/人）的醫(yī)保費(fèi)；如需重新選擇繳費(fèi)檔次的，可到當(dāng)?shù)厣绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。參保居民自2010年起在每年的9至12月繳交下一年度的居民醫(yī)保費(fèi)。二、醫(yī)療待遇參保人自參保繳費(fèi)的的次月起，享受醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)待遇。門(mén)診待遇自2009年10月1日零時(shí)起計(jì)算。（一） 門(mén)診待遇 1、待遇標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目報(bào)銷(xiāo)比例單次限額年限額一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診（急診）A檔35%轉(zhuǎn)診降10%12元200元B檔40%20元300元C檔50%6

3、0元600元2、辦事程序大亞灣區(qū)首批門(mén)診首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：大亞灣區(qū)人民醫(yī)院大亞灣區(qū)西區(qū)醫(yī)院大亞灣區(qū)霞涌醫(yī)院門(mén)診選點(diǎn)登記辦理：2009年7月10日至9至月30日，參保人可自主選擇本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)的門(mén)診首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的一家醫(yī)院做為本人的門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可由家庭統(tǒng)一選定或由本人自行到定點(diǎn)醫(yī)院或大亞灣區(qū)社保分局選定。門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定一年不變，參保居民可根據(jù)本人實(shí)際在每年的9至12月選擇下一年度的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)：參保居民應(yīng)在選定的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診，結(jié)算時(shí)只需支付應(yīng)由個(gè)人支付的費(fèi)用即可。因病情需要到本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，所選門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，辦理了轉(zhuǎn)診

4、手續(xù)的（含急診）參保居民應(yīng)在就診之日起60日內(nèi)憑疾病診斷證明書(shū)、門(mén)診病歷、有效醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單、門(mén)診轉(zhuǎn)診證明和本人身份證復(fù)印件等資料到本人選定的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。（二） 住院待遇 1、待遇標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例年最高支付限額超年限額后報(bào)銷(xiāo)比例一級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院三級(jí)醫(yī)院按規(guī)定轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院自行轉(zhuǎn)診市外定點(diǎn)醫(yī)院自行轉(zhuǎn)診市外非定點(diǎn)醫(yī)院A檔75%55%40%按市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)降15%（異地就讀的學(xué)生除外）6萬(wàn)元0B檔80%60%45%7萬(wàn)元C檔85%75%65%8萬(wàn)元2、市內(nèi)住院辦理程序參保居民因病在區(qū)內(nèi)實(shí)行電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)主動(dòng)出示本人身份證或戶口薄，經(jīng)核實(shí)身

5、份無(wú)誤后，由主診醫(yī)生填寫(xiě)大亞灣區(qū)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院通知書(shū)，參保人持住院通知書(shū)到醫(yī)院住院登記處的社保窗口辦理入院登記手續(xù)并預(yù)交押金。出院時(shí)，憑本人身份證或戶口薄到醫(yī)院出院結(jié)算處領(lǐng)取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)計(jì)算表，結(jié)清應(yīng)由個(gè)人支付金額，即完成出院結(jié)算手續(xù)，無(wú)須到社保局辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。3、符合計(jì)劃生育規(guī)定的參保人因生育或終止妊娠在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院辦理程序辦事程序：在區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其家屬應(yīng)攜帶相關(guān)資料到參保地社保部門(mén)申報(bào)，憑經(jīng)社保部門(mén)確認(rèn)的大亞灣區(qū)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育待遇申報(bào)表回醫(yī)院按規(guī)定結(jié)算。所需資料：產(chǎn)婦的身份證、結(jié)婚證、計(jì)劃生育服務(wù)證、縣（區(qū)）計(jì)劃生育部門(mén)開(kāi)具的有效證明的原件和復(fù)印件（要

6、求用A4紙復(fù)印）、以及主診醫(yī)生簽署的惠州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育待遇申報(bào)表。4、異地住院辦理流程轉(zhuǎn)院辦理流程：參保居民因病需要轉(zhuǎn)往市外上級(jí)醫(yī)院住院治療的，須在區(qū)內(nèi)指定醫(yī)院由主診醫(yī)生填寫(xiě)大亞灣區(qū)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院申請(qǐng)審批表一式兩份，由醫(yī)務(wù)科審批蓋章并報(bào)社保局備案后轉(zhuǎn)往我市醫(yī)保部門(mén)在省內(nèi)指定的上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，其費(fèi)用先由參保人墊付。異地急診住院辦理流程：參保居民在臨時(shí)外出期間因急診住院的，或異地全日制在校就讀的參保人因病住院的，須在入院后七個(gè)工作日內(nèi)通知所屬地社保部門(mén)備案，其費(fèi)用先由參保人墊付。長(zhǎng)期異地居住人員辦理流程：長(zhǎng)期異地居?。ㄟB續(xù)滿一年以上）的參保居民須提供以下證明：a、居住地暫住證原件及

7、復(fù)印件；b、居住地居委會(huì)或村委會(huì)證明；到所屬社保部門(mén)領(lǐng)取惠州市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)選擇異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)登記表一式兩份，按規(guī)定在居住地選定兩家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（當(dāng)?shù)匚磳?shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，需選擇公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)），經(jīng)選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章（需注明所選醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)）確認(rèn)后，交所屬社保部門(mén)登記辦理備案。參保人必須到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院（急診除外），否則發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。報(bào)銷(xiāo)時(shí)限及所需資料：在市內(nèi)未實(shí)行電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和異地住院的參保居民，出院后60天內(nèi)憑出院疾病診斷證明書(shū)及出院小結(jié)原件、原始有效醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、建設(shè)銀行大亞灣支行存折帳號(hào)、本人身份證或戶

8、口薄復(fù)印件、住院費(fèi)用明細(xì)清單（異地轉(zhuǎn)院的需提供轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表），異地就讀的學(xué)生還需提供就讀學(xué)校證明，到所屬地社保部門(mén)辦理費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。5、住院費(fèi)用計(jì)算公式出院結(jié)算需個(gè)人負(fù)擔(dān)的相關(guān)比例及起付標(biāo)準(zhǔn)：乙類(lèi)藥品個(gè)人自付比例為5%；特殊檢查及治療項(xiàng)目個(gè)人自付比例為40%；住院起付標(biāo)準(zhǔn)：一級(jí)醫(yī)院為100元，二級(jí)醫(yī)院為300元，三級(jí)醫(yī)院為500元。計(jì)算公式：基金報(bào)銷(xiāo)醫(yī)療費(fèi)用金額（醫(yī)療費(fèi)用總額起付標(biāo)準(zhǔn)自付費(fèi)用總額）基金支付比例。6、具有辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)院和我區(qū)醫(yī)保部門(mén)在省內(nèi)的上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院名單具有辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院資格的定點(diǎn)醫(yī)院：市中心醫(yī)院、市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、解放軍第173醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、大亞灣區(qū)人民醫(yī)院、大

9、亞灣區(qū)西區(qū)醫(yī)院、大亞灣區(qū)霞涌醫(yī)院、惠陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院、惠陽(yáng)三和醫(yī)院、惠陽(yáng)區(qū)中醫(yī)院。省內(nèi)的上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院：廣東省人民醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院、中山醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院、中山醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院、暨南大學(xué)附屬華僑醫(yī)院、廣州市腫瘤醫(yī)院、解放軍廣州軍區(qū)總醫(yī)院。（三）特定門(mén)診待遇1、特定門(mén)診病種范圍和年限額序號(hào)病種名稱(chēng)基本醫(yī)療費(fèi)限額標(biāo)準(zhǔn)（一年計(jì)）居民醫(yī)保A檔B檔C檔1類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 1000元1500元2000元2慢性活動(dòng)性肝炎 3重癥糖尿?。崭寡?.8mmol/L或餐后2小時(shí)血糖11mmol/L） 4冠心病（反復(fù)發(fā)作的心膠痛或心肌梗塞） 5肝硬化（失代償期） 6高血

10、壓病二期以上（含二期） 7慢性腎功能衰竭（尿毒癥期） 8腦血管疾病（腦出血、珠網(wǎng)膜下腔出血、腦血栓形成、腦栓塞）及腦障礙性病變后遺癥期 9惡性腫瘤（非放、化療治療） 10慢性阻塞性肺氣腫并反復(fù)肺感染 11帕金森病 12精神分裂癥（經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)院系統(tǒng)治療一年以上） 13再生障礙性貧血14系統(tǒng)性紅斑狼瘡15地中海貧血16肺結(jié)核活動(dòng)期間17惡性腫瘤（放療、化療） 30000元 18內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后（抗排斥治療期） 50000元 19慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療） 50000元 2、特定門(mén)診申辦程序及結(jié)算方式申辦程序：參保居民患有特定門(mén)診規(guī)定的19種病種范圍內(nèi)的疾病時(shí)，須在市中心人民醫(yī)院

11、、市人民醫(yī)院、市中醫(yī)院、惠陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院、大亞灣區(qū)人民醫(yī)院其中一家醫(yī)院提出申請(qǐng)，經(jīng)專(zhuān)科醫(yī)生填寫(xiě)惠州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)特定門(mén)診申請(qǐng)審批表、科主任簽署意見(jiàn)并由醫(yī)務(wù)科審核蓋章后，帶齊有關(guān)疾病診斷資料到大亞灣區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一受理，由大亞灣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)特定門(mén)診聯(lián)審小組匯審、符合審批條件的由社保局發(fā)給批復(fù)函。結(jié)算方式：已審批特定門(mén)診的參保人可持特定門(mén)診批復(fù)函及本人身份證、到本區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院就診取藥，實(shí)行電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院可直接在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行結(jié)算；在區(qū)內(nèi)未實(shí)行電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用憑醫(yī)療發(fā)票、處方相關(guān)資料到區(qū)社保分局辦理費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。非惠州市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或與特定病種無(wú)關(guān)的費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。（四）醫(yī)保救助1、醫(yī)保救助條件參保居民年度內(nèi)因病住院，個(gè)人自付費(fèi)用（不含特定門(mén)