肺脹慢阻肺中醫(yī)診療方案

1、肺病科優(yōu)勢病種診療規(guī)范肺脹（慢性阻塞性肺疾?。驹\斷】一、疾病診斷（一）中醫(yī)診斷：1. 有慢性肺系疾患病史多年，反復發(fā)作，經(jīng)久難愈。多見于老年人。2. 常因外感而誘發(fā)，其他如勞倦過度、情志刺激等也可誘發(fā)。3. 臨床表現(xiàn)為咳逆上氣，痰多，胸部膨滿，脹悶如塞，喘息，動則加劇，甚則鼻煽氣促，張口抬肩，煩躁，心慌等。胸部隆起呈桶狀，叩之呈過清音。聽診有痰鳴音及濕羅音，心音遙遠。其病程纏綿，時輕時重，日久則見面色晦暗，唇甲紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，甚或喘脫等危重癥候。4. 日久可見心慌動悸，面唇紫紺，脘腹脹滿，肢體浮腫，嚴重者可出現(xiàn)喘脫，或并發(fā)懸飲、鼓脹、痙厥、出血等。（二）西醫(yī)診斷1. 癥狀慢性咳嗽：

2、常為首發(fā)癥狀，初為間斷性咳嗽，早晨較重，以后早晚或整日均可有咳嗽， 夜間咳嗽常不顯著， 少數(shù)患者無咳嗽癥狀， 但肺功能顯示某些氣流受 限?？忍担嚎壬倭空骋盒蕴担宄枯^多。合并感染時痰量增多，可有膿性痰。少數(shù)患者咳嗽不伴咳痰。氣短或呼吸困難：是COPDJ典型表現(xiàn)，早期僅于活動后出現(xiàn)，后逐漸加重， 嚴重時日常活動甚至休息時也感氣短。喘息：部分患者，特別是重度患者可出現(xiàn)喘息癥狀。全身性癥狀：體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。2. 體征一般情況：粘膜及皮膚紫紺，嚴重時呈前傾坐位，球粘膜水腫，頸靜脈充盈或怒張。呼吸系統(tǒng)： 呼吸淺快， 輔助呼吸肌參與呼吸運動， 嚴重時可呈

3、胸腹矛盾呼吸；桶狀胸，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，雙側語顫減弱，肺叩診可呈過清音，肺肝界下移，兩肺呼吸音減低，呼氣相延長，有時可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。心臟：可見劍突下心尖搏動，心臟濁音界縮小，心音遙遠，劍突部心音較清晰響亮，出現(xiàn)肺動脈高壓和肺心病時P2>A2,三尖瓣可聞收縮期雜音。腹部： 肝界下移， 右心功能不全時干頸反流征陽性， 出現(xiàn)腹水移動性濁音陽性。其他：長期低氧病例可見杵狀指/ 趾，高碳酸血癥或右心衰竭病例可出現(xiàn)雙下肢可凹形水腫。3. 肺功能檢查FEV1/FVC%是評價氣流受限的一項敏感指標。吸入支氣管舒張劑后FEV1/FVC <70%提示為不能

4、完全可逆的氣流受限。TLC、FRC RV增高和VC減低，提示肺過度充氣。由于 TLC增加不及RV增 加程度明顯，故RV/TLC增高。DLCO及DLCOf VA比值下降，表示肺彌散功能受損，提示肺泡間隔的破壞 及肺毛細血管床的喪失。支氣管舒張試驗：以吸入短效支氣管舒張劑后FEV1改善率12%! FEV1絕對值增加超過200ml, 作為支氣管舒張試驗陽性的判斷標準。4. 胸部 X 線影像學檢查X 線胸片檢查：發(fā)病早期胸片可無異常，以后出現(xiàn)肺紋理增多、紊亂等非特異性改變，發(fā)生肺氣腫時可見相關表現(xiàn)，肺容積增大，胸廓前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，外周肺野紋理纖細稀

5、少等； 并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病時， 除右心增大的 X 線征象外， 還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影增大，右下肺動脈增寬和出現(xiàn)殘根征。胸部CT檢查：HRCT寸辨別小葉中心型或全小葉型肺氣月中及確定肺大泡的大 小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，有助于COPD勺表型分析，對判斷肺大泡切除或外科減容手術的指征有重要價值，對COPDf其他疾病的鑒別診斷有較大幫助。5. 血氣分析檢查可據(jù)以診斷低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調、呼吸衰竭及其類型。二、證候診斷1. 痰濁壅肺證： 咳嗽痰多， 色白黏膩或呈泡沫， 短氣喘息， 稍勞即著， 怕風汗多， 脘痞納少，倦怠乏力，舌質偏淡，苔薄膩或厚膩，脈滑。2.

6、痰熱郁肺證：咳喘氣短，痰黃稠黏，胸憋悶不能平臥，煩躁，大便秘結，小便赤黃，口干渴，面部下肢浮腫，口唇發(fā)紺，舌紅或紫絳，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑 數(shù)。3. 痰蒙神竅證：咳喘，喉中痰鳴，神志恍惚，譫妄，煩躁不安，撮空理線，表情淡漠，嗜睡昏迷，肢體抽搐，質絳或暗紅，苔白膩或黃膩脈細滑數(shù)。4. 陽虛水泛證： 咳喘加重， 動則尤甚， 喘不能臥， 面浮， 下肢腫， 甚至一身悉腫。按之凹陷，胸部脹滿有水，心悸心慌，咳痰清稀，脘痞納差，少尿肢冷，舌胖質暗，苔白或白滑膩，脈沉細或沉澀無力。5. 肺腎氣虛證： 呼吸淺短難續(xù)， 聲低氣怯， 甚則張口抬肩， 倚息不能平臥， 咳嗽，痰白如沫， 咳吐不利， 胸悶心慌， 形寒汗

7、出， 或腰酸肢冷， 小便清長， 舌淡紫暗，脈沉細無力?！局委煼桨浮恳弧⑥q證選擇口服中藥湯劑或中成藥1. 痰濁壅肺證治法：化痰降氣，健脾益肺。方藥：蘇子降氣湯和三子養(yǎng)親湯加減。蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子、橘紅、法半夏、前胡、茯苓。中成藥：固本咳喘片 4 片 每日 2 次 口服。2. 痰熱郁肺證治法：清熱宣肺，化痰行水。方藥：麻杏石甘湯合五皮飲加減。麻黃、杏仁、生甘草、生石膏、桑白皮、陳皮、生姜皮、大腹皮、茯苓皮。中成藥：橘紅丸12g 每日 2 次，溫水送服。3. 痰蒙神竅證治法：滌痰開竅，醒神通便。方藥：滌痰湯加減。半夏、膽南星、橘紅、枳實、茯苓、人參、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜、棗。中成藥：送

8、服安宮牛黃丸。靜脈給藥：清開靈注射液40ml 加入5%葡萄糖液體500ml 中，每日 2 次。4. 陽虛水泛證治法：溫腎健脾，化濕利水。方藥：真武湯加減。熟附子、茯苓、白術、白芍、生姜3 片。5. 肺腎氣虛證治法：補肺納腎。方藥：平喘固本湯和補肺湯加減。黨參、黃芪、甘草、熟地黃、胡桃肉、五味子、靈磁石、沉香、紫菀、款冬花、蘇子、半夏、橘紅。二、穴位貼敷三、益肺灸四、拔罐療法五、穴位注射六、穴位埋線法七、針灸八、冬令膏方：辯證選用不同的補益方藥。九、肺康復訓練：采用肺康復訓練技術，如呼吸操、縮唇呼吸、肢體鍛煉等，或選用中醫(yī)傳統(tǒng)氣功、引導等方法進行訓練。十、護理調攝：根據(jù)病人情況進行個體化飲食和心

9、理指導。十一、西醫(yī)治療穩(wěn)定期的治療1. 藥物治療( 1)支氣管舒張劑；( 2)糖皮質激素； ( 3)其他藥物： (4) 祛痰藥 (5) 抗氧化劑 (6) 免疫調節(jié)劑 (7) 疫苗2. 氧療COPD 急定期進行長期家庭氧療對具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。長期家庭氧療應在IV級即極重度 COPD&者應用，具體指征是：（1）PaO2055 mmHg 或動脈血氧飽和度（SaO2）< 88% 有或沒有高碳酸血癥。（2）PaO25560 mnHg, 或 SaO2<89%， 并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥 （ 紅細胞比積>55%）。長期家庭氧療一般是經(jīng)鼻導管吸入氧

10、氣， 流量L/min，吸氧持續(xù)時間>15 h/d。3. 康復治療康復治療可以使進行性氣流受限、 嚴重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力、提高生活質量，是COP聰者一項重要的治療措施。它包括呼吸生理治療， 肌肉訓練，營養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。急性加重期的治療1. 藥物治療 : 急性加重的藥物治療包括三大類: 支氣管擴張劑、全身糖皮質激素和抗生素。2. 氧療： 是急性加重住院的重要治療, 根據(jù)患者血氧情況調整并維持患者氧飽和度 88% 92%。3. 機械通氣4. 合并癥的治療“COPDffi合并癥”主要為心血管疾病、骨質疏松、焦慮和抑郁、肺癌、感染、 代謝綜合征和糖尿病等。CO

11、PDST常和其他疾病合并存在，可對疾病的進展產(chǎn)生 顯著影響。存在合并癥不需要改變COPD的治療。COPD患者無論病情輕重，都可以出現(xiàn)合并癥。對于合并癥的治療可根據(jù)相應疾病的治療原則進行。【療效評價】一、評價標準：臨床癥狀和呼吸困難為評價指標， 在治療期間每月對臨床癥狀和呼吸困難進行觀察，治療結束后進行評價。表 1 臨床癥狀評分表癥狀得分評分標準0123咳嗽無僅早晨咳嗽全天時有咳嗽 加上早晨咳嗽咳嗽頻繁加 上早晨咳嗽咳痰無晝夜咳痰 10-20ml晝夜咳痰 20-30ml晝夜咳痰30ml以上喘息無較重活動偶發(fā)， 不影響正?；?動多數(shù)日?；顒?發(fā)生，但休息時 不發(fā)生休息時亦發(fā) 生胸悶無偶有胸悶，尚能 耐受胸悶時作，活動 加重胸悶較甚，休 息時亦發(fā)生氣短無較重活動時即 感氣短稍事活動時即 感氣短休息時即感 氣短乏力無精神稍疲乏精神疲乏精神極度疲 乏紫綃無口唇輕度紫綃口唇指甲中度 紫綃口唇指甲重 度紫綃表2呼吸困難評分標準級別程度說明0無除過度活動勞力外，無氣短的呼吸問題1輕度平地行走或上略斜坡時有氣短問題2中度因氣短較同齡人平地行走得慢或以自己的步伐行走于平地時不得不