生命體征測(cè)量操作技術(shù)與流程

1、實(shí)用文案清遠(yuǎn)市新城醫(yī)護(hù)士培訓(xùn)教材之：體溫、脈搏、呼吸、血壓測(cè)量技術(shù)操作、流程與護(hù)理第一講：生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)操作一、體溫的測(cè)量(一)目的1 1、測(cè)量、記錄患者體溫.2 2、監(jiān)測(cè)體溫變化,分析熱型及伴隨病癥.(二)實(shí)施要點(diǎn)1 1、評(píng)估患者：(1)(1)詢問(wèn)、了解患者的身體狀況,向患者解釋測(cè)量體溫的目的,取得患者的配合.(2)(2)評(píng)估患者適宜的測(cè)溫方法.2 2、操作要點(diǎn)：(1)(1)洗手,檢查體溫計(jì)是否完好,將水銀柱甩至 3535 度以下.(2)(2)根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測(cè)量方法.(3)(3)測(cè)腋溫時(shí)應(yīng)當(dāng)擦干腋下的汗液,將體溫計(jì)水銀端放于患者腋窩深處并貼緊皮膚,預(yù)防脫落.測(cè)量 5 5101

2、0 分鐘后取出.(4)(4)測(cè)口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將水銀端斜放于患者舌下,閉口 3 3 分鐘后取出.(5)(5)測(cè)肛溫時(shí)應(yīng)領(lǐng)先在肛表前端涂潤(rùn)滑劑,將肛溫計(jì)的水銀端輕輕插入肛門 3-43-4 厘米,3 3 分鐘后取出.用消毒紗布擦拭體溫計(jì).(6)(6)讀取體溫?cái)?shù),消毒體溫計(jì).3 3、指導(dǎo)患者：(1)(1)告知患者測(cè)口溫前 15-3015-30 分鐘勿進(jìn)食過(guò)冷、 過(guò)熱食物,測(cè)口溫時(shí)閉口用鼻呼吸,勿用牙咬體溫計(jì).標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案(2)(2)根據(jù)患者實(shí)際情況,可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法.(三)考前須知1 1、嬰幼兒、意識(shí)不清或者不合作的患者測(cè)體溫時(shí),護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守候在患者身旁.2 2、如有影響測(cè)量體溫的

3、因素時(shí),應(yīng)當(dāng)推遲 3030 分鐘測(cè)量.3 3、發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí),應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫.4 4、極度消瘦的患者不宜測(cè)腋溫.5 5、如患者不慎咬破汞溫度計(jì),應(yīng)當(dāng)立即去除口腔內(nèi)玻璃碎片,再口服蛋清或者牛奶延緩汞的吸收.假設(shè)病情允許,服富含纖維食物以促進(jìn)汞的排泄.二、脈搏的測(cè)量(一)目的1 1、測(cè)量患者的脈搏,判斷有無(wú)異常情況.2 2、監(jiān)測(cè)脈搏變化,間接了解心臟的情況.(二)實(shí)施要點(diǎn)1 1、評(píng)估患者：(1)(1)詢問(wèn)、了解患者的身體狀況.(2)(2)向患者講解測(cè)量脈搏的目的,取得患者的配合.2 2、操作要點(diǎn)：(1)(1)協(xié)助患者采取舒適的姿勢(shì),手臂輕松置于床上或者桌面.(2)(2)以食指、中指、無(wú)名指的指

4、端按壓模動(dòng)脈,力度適中,以能感覺(jué)到脈搏搏動(dòng)為宜一般患者可以測(cè)量 3030 秒,脈搏異常的患者,測(cè)量 1 1 分鐘,核實(shí)后,報(bào)告醫(yī)師.3 3、指導(dǎo)要點(diǎn)：(1)(1)告知患者測(cè)量脈搏時(shí)的考前須知.(2)(2)根據(jù)患者實(shí)際情況,可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測(cè)量脈搏的方法.(三)考前須知1 1、如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等情況,需穩(wěn)定后測(cè)量.2 2、脈搏短細(xì)的患者,按要求測(cè)量脈搏,即一名護(hù)士測(cè)脈搏,另一名護(hù)士聽心率,同標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案時(shí)測(cè)量 1 1 分鐘.三、呼吸的測(cè)量一目的1 1、測(cè)量患者的呼吸頻率.2 2、監(jiān)測(cè)呼吸變化.二實(shí)施要點(diǎn)1 1、評(píng)估患者：詢問(wèn)、了解患者的身體狀況及一般情況.2 2、操作要點(diǎn)：1

5、 1觀察患者的胸腹部,一起一伏為一次呼吸,測(cè)量 3030 秒.2 2危重患者呼吸不易觀察時(shí),用少許棉絮置于患者鼻孔前,觀察棉花吹動(dòng)情況,計(jì)數(shù) 1 1 分鐘.三考前須知1 1、呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響,測(cè)量時(shí)不必告訴患者.2 2、如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等,需穩(wěn)定后測(cè)量.3 3、呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測(cè)量 1 1 分鐘.四、血壓的測(cè)量一目的1 1、測(cè)量、記錄患者的血壓,判斷有無(wú)異常情況.2 2、監(jiān)測(cè)血壓變化,間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況.二實(shí)施要點(diǎn)1 1、評(píng)估患者：1 1詢問(wèn)、了解患者的身體情況；告訴患者測(cè)量血壓的目的,取得患者的配合.2 2、操作要點(diǎn)：1 1檢查血壓計(jì).標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案

6、(2)(2)協(xié)助患者采取坐位或者臥位,保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平.(3)(3)驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣,平整地纏于患者上臂中部,松緊以能放入一指為宜,下緣距肘窩 2-32-3 厘米.(4)(4)聽診器置于肱動(dòng)脈位置.(5)(5)根據(jù)要求測(cè)量血壓,正確判斷收縮壓與舒張壓.(6)(6)測(cè)量完畢,排盡袖帶余氣,關(guān)閉血壓計(jì).(7)(7)記錄血壓數(shù)值.3 3、指導(dǎo)患者：(1)(1)告知患者測(cè)血壓時(shí)的考前須知.(2)(2)根據(jù)患者實(shí)際情況,可以指導(dǎo)患者或者家屬學(xué)會(huì)正確測(cè)量血壓的方法.(三)考前須知1 1、保持測(cè)量者視線與血壓計(jì)刻度平行.2 2、長(zhǎng)期觀察血壓的患者,做到“四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓

7、計(jì).3 3、根據(jù)要求選擇適宜袖帶.4 4、假設(shè)衣袖過(guò)緊或者太多時(shí),應(yīng)當(dāng)脫掉衣服,以免影響測(cè)量結(jié)果.第二講：生命體征監(jiān)測(cè)操作流程一、按醫(yī)院要求著裝二、評(píng)估1 1、評(píng)估病人的病歷：姓名、性別、年齡、入院時(shí)間、入院原因、有無(wú)過(guò)敏史、既往史；各項(xiàng)化驗(yàn)有無(wú)明顯異常、心電圖是否正常；近幾天的生命體征是否正常.2 2、到病房評(píng)估病人(1)(1)自我介紹：您好,我是您的責(zé)任護(hù)士,我是*,一會(huì)兒我要給您測(cè)量生命體征,包括測(cè)量：體溫、脈搏、呼吸、血壓.您不用緊張,不會(huì)感覺(jué)疼痛的.(2)(2)在三十分鐘內(nèi)您沒(méi)有劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)行冷熱敷、吃過(guò)涼過(guò)熱的食物？有沒(méi)有淋??？(3)(3)檢查腋下有無(wú)破損、傷口、出汗.(4)(4)

8、檢查測(cè)量脈搏部位肢體活動(dòng)度,有無(wú)皮膚破損,如果患者有動(dòng)靜脈造痿應(yīng)測(cè)健標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案?jìng)?cè)肢體.5 5檢查被測(cè)量血壓側(cè)肢體有無(wú)偏癱、功能障礙、皮膚有無(wú)損傷.6 6患者意識(shí)清楚,可與護(hù)士配合.三、準(zhǔn)備1 1、操作護(hù)士：護(hù)土回治療室后,六部洗手法洗手、戴口罩.2 2、用物準(zhǔn)備：清潔枯燥治療車、快速手消、大治療盤：容器兩個(gè)一個(gè)是清潔容器、一個(gè)為盛放使用后體溫計(jì)、手表有秒針、體溫計(jì)水銀柱已甩至 3535 并檢查、必要時(shí)準(zhǔn)備棉球測(cè)量呼吸時(shí)用-清點(diǎn)、檢查并擦干體溫計(jì).3 3、血壓計(jì)、聽診器,記錄單、筆-檢查血壓計(jì)、聽診器是否完好.四、操作過(guò)程1 1、核對(duì)并向病人解釋,給予舒適、平安臥位,并注意保暖2 2、體溫

9、測(cè)量：協(xié)助患者解開衣物,有汗應(yīng)擦干腋下,將體溫計(jì)水銀端放置于病人腋窩深處貼緊皮膚、屈臂過(guò)胸加緊.解釋：體溫計(jì)請(qǐng)您夾好,您不要?jiǎng)?過(guò)十分鐘以后我會(huì)給您取出體溫計(jì),現(xiàn)在給您測(cè)量脈搏.3 3、測(cè)量脈搏：協(xié)助患者手臂放松,手臂向上,護(hù)士將食指、中指、無(wú)名指的指端放在病人的模動(dòng)脈外表,計(jì)數(shù) 3030 秒.4 4、測(cè)量呼吸：測(cè)量脈搏后手仍然按在病人的手腕上,觀察患者的腹部或胸部的起伏,一呼一吸為一次,計(jì)數(shù)為 3030 秒.5 5、測(cè)量血壓：1 1協(xié)助患者取臥位或坐位被測(cè)肢體的肱動(dòng)脈、心臟、血壓及零點(diǎn)處于同一水平位置,坐位時(shí)平第四肋,臥位時(shí)平腋中線.2 2協(xié)助患者暴露被測(cè)肢體.3 3翻開血壓計(jì)開關(guān),驅(qū)盡袖帶

10、內(nèi)空氣,正確捆綁袖帶于測(cè)量部位袖帶下緣距肘標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案窩上 2-3cm;2-3cm;袖帶松緊度,以可以放心一指為宜,聽診器胸件置于肱動(dòng)脈搏動(dòng)處,輕加壓操作者蹲下,使目光與水銀柱平行.4 4松開氣門勻速緩慢放氣,速度以 4mmH4mmH 船宜,同時(shí)聽搏動(dòng)音并雙眼平視水銀柱下降所指刻度,當(dāng)聽到第一聲搏動(dòng),所指刻度數(shù)值為收縮壓,繼續(xù)放氣當(dāng)聽到聲音忽然減弱或消失時(shí),所指的刻度為舒張壓.5 5協(xié)助患者平安、舒適臥位.整理用物.：取回體溫計(jì),讀表正確手不接觸水銀柱,放入含氯消毒液容器內(nèi).向患者告知體溫、脈搏、血壓值,告知患者考前須知和呼叫器的使用方法.整理患者床單位,感謝患者配合.五、操作后1 1、洗

11、手、記錄,推治療車回治療室.2 2、回治療室后處理用物.第三講：生命體征的監(jiān)測(cè)及護(hù)理體溫、脈搏、呼吸、血壓是人體四大生命體征.生命體征是機(jī)體生命活動(dòng)的主要客觀反映,是衡量機(jī)體生理健康的根本指標(biāo).通過(guò)準(zhǔn)確地測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓,可以觀察病情變化,為疾病的診斷、治療及護(hù)理提供依據(jù).一、體溫體溫是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度,也稱體核溫度.皮膚溫度稱體殼溫度,它可隨環(huán)境溫度和衣著的薄厚而變化.體核溫度較體殼溫度高且穩(wěn)定.1 1、正常體溫范圍體溫以口腔溫度、直腸溫度或腋下溫度為標(biāo)準(zhǔn).正常體溫范圍為:口腔溫度：36.3C-37.2C;36.3C-37.2C;直腸溫度：36.5C-37.5C

12、;36.5C-37.5C;腋下溫度：36C-37C.36C-37C.2 2、體溫的生理變化正常人的體溫在 2424 小時(shí)中不是恒定的,受年齡、飲食、運(yùn)動(dòng)、內(nèi)分泌和情緒等諸多因素的影響而出現(xiàn)生理性的波動(dòng),但溫度值始終保持在正常范圍內(nèi).標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案3 3、異常體溫的觀察和護(hù)理(1)(1)發(fā)熱：體溫升高超過(guò)正常范圍.根據(jù)發(fā)熱程度分為：低熱：口溫不超過(guò) 38C,38C,常見(jiàn)于活動(dòng)性結(jié)核病、風(fēng)濕熱.中等熱：口溫在 3838C-38.5C,C-38.5C,常見(jiàn)于一般感染性疾病.高熱：口溫在 39C-41C,39C-41C,常見(jiàn)于急性感染.過(guò)高熱：口溫超過(guò) 4141C,C,見(jiàn)于中暑.根據(jù)體溫變化特點(diǎn),發(fā)

13、熱表現(xiàn)有以下 4 4 種常見(jiàn)熱型： 稽留熱、 間歇熱、 弛張熱和不規(guī)那么熱.發(fā)熱過(guò)程分 3 3 個(gè)階段：體溫上升期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱大于散熱.病人臨床表現(xiàn)為畏寒、皮膚蒼白、無(wú)汗.高熱持效期：特點(diǎn)為產(chǎn)熱與散熱在較高水平上平衡.病人表現(xiàn)為顏面潮紅、皮膚灼熱、 口干、 呼吸心率較快.退熱期： 特點(diǎn)為散熱增加,產(chǎn)熱趨于正常.表現(xiàn)為大量出汗,皮膚溫度降低(2)(2)高熱病人護(hù)理：注意對(duì)高熱病人體溫的監(jiān)測(cè).每 4 4 小時(shí)測(cè)體溫一次.待體溫恢復(fù)正常3 3 日,可減為每日測(cè)體溫 2 2 次.采用物理降溫,用冰袋冷敷頭部或置于腋下、腹股溝、頸部等大血管處.體溫超過(guò) 39.5C39.5C, ,給予溫水擦浴或酒精擦浴.

14、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分.供應(yīng)高熱能、高蛋白的流質(zhì)或半流飲食,鼓勵(lì)病人多飲水,或經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分、 營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及電解質(zhì).預(yù)防并發(fā)癥.做好口腔和皮膚護(hù)理,預(yù)防在機(jī)體反抗力降低時(shí)并發(fā)其它感染.臥床休息.預(yù)防體力消耗過(guò)多,減輕頭暈、心慌、全身無(wú)力等病癥,促進(jìn)康復(fù).二、脈搏心臟每收縮、舒張一次,在外周動(dòng)脈上便出現(xiàn)一次搏動(dòng),即為脈搏.心臟收縮時(shí),動(dòng)脈內(nèi)壓力增加,管壁擴(kuò)張；心臟舒張時(shí)動(dòng)脈內(nèi)壓力下降,管壁回縮.大動(dòng)脈這種有節(jié)律的舒縮,向外周血管傳布,就產(chǎn)生了脈搏.1 1、正常脈搏標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案(1)(1)脈率：即搏動(dòng)頻率.正常情況下脈搏和率是一致的,脈搏反映心率的次數(shù).健康成人脈率為每分鐘 60-9060-90 次.(

15、2)(2)脈律：即搏動(dòng)的節(jié)律.正常脈律每次間隔時(shí)間相等,脈律反映心搏節(jié)律及心臟功能.(3)(3)脈搏強(qiáng)弱：取決于脈壓大小及動(dòng)脈充盈度.(4)(4)動(dòng)脈壁性質(zhì)：即動(dòng)脈緊張度,正常動(dòng)脈血管直而光滑,柔韌富有彈性.2 2、異常脈搏的觀察和護(hù)理(1)(1)異常脈搏類型：頻率異常：包括速脈和緩脈.速脈每分鐘心率在 100100 次以上.多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)后、發(fā)熱、甲亢、疼痛、低血壓時(shí).緩脈每分鐘心率在 6060 次以下,多見(jiàn)于房室傳導(dǎo)阻滯及顱內(nèi)壓增高病人.節(jié)律異常：脈搏搏動(dòng)不規(guī)那么,間隔時(shí)間長(zhǎng)短不勻,稱不整脈或心率失常.有以下幾種類型：間歇脈、脈搏短細(xì).脈搏短細(xì)：即在單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率,且細(xì)數(shù)不規(guī)那么.強(qiáng)弱

16、改變：包括洪脈、絲脈(2)(2)護(hù)理：脈搏測(cè)量部位：淺表靠近骨骼的大動(dòng)脈均可用于測(cè)量脈搏.常用部位：模動(dòng)脈、顆動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、足背及月國(guó)動(dòng)脈等.測(cè)量方法：用食指、中指、無(wú)名指指端按在動(dòng)脈上,壓力適中,測(cè)量半分鐘.節(jié)律異常病人、危重病人應(yīng)測(cè)量 1 1 分鐘,并記錄.考前須知：測(cè)量脈搏前應(yīng)使病人安靜休息 1515 分鐘后在測(cè)量.住院病人每日測(cè)體溫時(shí),常規(guī)測(cè)脈搏.發(fā)現(xiàn)脈率與節(jié)律異常時(shí),應(yīng)重復(fù)測(cè)量,力求準(zhǔn)確；脈搏細(xì)弱不易計(jì)數(shù)時(shí)應(yīng)聽心率.對(duì)短細(xì)脈病人需兩人同時(shí)測(cè)量,一人聽心率,一人測(cè)脈搏.服用洋地黃類藥物的病人,用藥前必須先測(cè)量脈搏,脈率低于 6060 次每分,應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系.三、呼吸呼吸是人體內(nèi)外環(huán)境

17、之間的氣體交換,主要是吸入氧氣,呼出二氧化碳的過(guò)程.1 1、正常呼吸健康成人在安靜狀態(tài)下每分鐘呼吸 16-2016-20 次,深度均勻.標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案2 2、呼吸的生理變化呼吸的頻率及深淺可隨年齡、活動(dòng)、情緒、意志等因素影響而改變.如小兒呼吸頻率快于老人,女性快于男性,活動(dòng)后快于休息、睡眠時(shí),情緒沖動(dòng)時(shí)可明顯增快.止匕外,意志對(duì)呼吸有一定的限制.3 3、異常呼吸的觀察和護(hù)理(1)(1)異常呼吸的類型：頻率異常包括增快和徐緩兩種：一種是呼吸增快：每分鐘呼吸超過(guò) 2424 次,常見(jiàn)于高熱、缺氧等癥病人.另一種是呼吸徐緩：每分鐘呼吸低于 1212 次.常見(jiàn)于顱腦疾患所致顱壓升高或藥物抑制呼吸中樞及

18、糖尿病昏迷等病人.節(jié)律異常包括以下兩種：一種是潮式呼吸,是病人病危時(shí)的嚴(yán)重病癥,說(shuō)明呼吸衰竭,瀕臨死亡.另一種是間斷呼吸：表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn).呼吸深淺度的改變： 深度呼吸,呼吸深大而有規(guī)律,多見(jiàn)于代謝性酸中毒；表淺呼吸,呼吸幅度小且不規(guī)那么,有時(shí)呈嘆息樣,多見(jiàn)于瀕死病人.呼吸氣息異常,包括蟬鳴樣呼吸、鼾聲樣呼吸.呼吸困難：指呼吸頻率、節(jié)律、深淺度均發(fā)生改變,致使氣體交換缺乏,機(jī)體缺氧.病人表現(xiàn)為胸悶、呼吸費(fèi)力不能平臥、煩躁、口唇指(趾)甲紫絹、鼻翼扇動(dòng)等.(2)(2)異常呼吸病人的護(hù)理： 保持室內(nèi)空氣新鮮,病室內(nèi)禁止吸煙.調(diào)節(jié)體位,可抬高床頭,以利于胸部擴(kuò)張.保持呼吸道通暢,有分泌物

19、時(shí)應(yīng)及時(shí)去除.精神撫慰,如守候在病人身旁以增加病人心理上的平安感.呼吸護(hù)理技術(shù)的運(yùn)用,給氧及氣管切開后呼吸器的應(yīng)用.四、血壓血壓是指血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力.1 1、正常血壓正常成年人收縮壓為 12-18.6kpa12-18.6kpa( (90-140mmHg90-140mmHg,舒張壓為8-12kpa(60-90mmHg),408-12kpa(60-90mmHg),40 歲以后每增長(zhǎng) 1010 歲,收縮壓提升 1kpa,1kpa,而舒張壓無(wú)年齡界限.收縮壓和舒張壓之差稱脈壓差.一般為 4-5.3kpa(30-40mmHg4-5.3kpa(30-40mmHg標(biāo)準(zhǔn)文檔實(shí)用文案2 2、血壓的生理變化(1)(1)年齡和性別中年以前女性比那男性偏低 1kpa1kpa 左右,中年后差異較小.老年人血壓高于年輕人.(2)