門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理(共4頁)

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上門診病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理  隨著衛(wèi)生體制改革的不斷深入發(fā)展,醫(yī)療保險制度和司法制度日臻完善(1)。門診病歷內(nèi)容將作為法律依據(jù)越來越被重視。它不僅是舉證倒置的書證,也是向醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收回院方應(yīng)收資金的憑證,還可作為醫(yī)療管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)的主要核查數(shù)據(jù)。在提高醫(yī)院規(guī)范的管理水平方面起到無可替代的監(jiān)控作用,成為實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要因素之一。1存在問題1.1思想問題醫(yī)務(wù)人員對門診病歷重要性的認(rèn)識程度不夠,只顧看病人的速度,不注意病歷書寫質(zhì)量2。病人多不是不寫病歷或過于簡單地書寫病歷的理由。門診病歷是由醫(yī)師邊看病人邊書寫的。從中可以看出醫(yī)師的診療水平和文學(xué)

2、水平。門診病歷是絕對不能事后補記的,要求病歷一次成型已成必然。門診病歷是對病人的疾病追蹤調(diào)查的科學(xué)依據(jù),也是教學(xué)、醫(yī)療保險、解決醫(yī)患糾紛的書證。以法律訴訟為例,不規(guī)范的病歷很可能造成舉證不能,導(dǎo)致醫(yī)院敗訴并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)賠償。鑒于上述原因,醫(yī)務(wù)工作者一定要對門診病歷也加以高度重視。1.2病歷書寫問題1.2.1初診忽略鑒別診斷。醫(yī)療事故處理條例規(guī)定了醫(yī)患雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。不論是醫(yī)保支付院方資金,還是醫(yī)療糾紛裁決都以確定診斷為依據(jù)。鑒別診斷體現(xiàn)了醫(yī)師診斷分析的能力?？膳懦话Y狀患有其它疾病可能性,增強診斷正確性。所以鑒別診斷在醫(yī)療糾紛案中具有不可低估的法律意義。是醫(yī)生保護(hù)自己的重要舉措。醫(yī)生應(yīng)給

3、予高度重視。1.2.2復(fù)診病歷書寫不規(guī)范。復(fù)診病歷中的現(xiàn)病史部分要求寫入按上次醫(yī)囑服藥后目前自覺癥狀,治療效果及重要檢查的復(fù)查結(jié)果。籍此明確新的診療方案。這并非是按以前藥物的簡單重復(fù)開方?；颊邚?fù)診時,重新審定診療方案是非常必要的。這一點需要醫(yī)師共識。復(fù)診的主訴套用“癥狀加時間”已不合時宜,它早以演變?yōu)槟康暮鸵蟆?.2.3缺少必要的輔助檢查。無論是初診還是復(fù)診,輔助檢查都對正確診斷有決定意義。各項輔助檢查結(jié)果能直接或間接反映著輔助科室的技術(shù)水平。對醫(yī)師正確診斷提供強有力支持。例如,對長期服藥的患者而言,定期檢查及監(jiān)控藥效是確定新的診療方案根據(jù)。但是,有些門診病歷缺少必要的輔助檢查或?qū)⒒灆z查結(jié)

4、果丟失,這樣,勢必會影響患者的診治,給患者和醫(yī)院帶來不必要的麻煩。1.2.4體格檢查記錄缺少主要的陽性體征和必要的陰性體征。望、觸、叩、聽是醫(yī)師的基本功。輔助檢查不能替代體格檢查。有些醫(yī)師對患者進(jìn)行草草地體格檢查或不查,不能及時發(fā)現(xiàn)患者新的體征。有些醫(yī)師查體了但在病歷上對于主要的陽性體征或必要的陰性體征未作記錄或記錄不全。很可能延誤患者病情或使患者支出不必要醫(yī)療費用。2對策與措施衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第五條規(guī)定:醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格病歷管理,嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、盜取病歷。所以對于門診病歷必須采取以下管理措施。2.1各醫(yī)療單位各級領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)加強對門診病歷質(zhì)量管理重要性的認(rèn)識,樹立

5、病案質(zhì)量管理是醫(yī)院可持續(xù)和諧發(fā)展的客觀需求新理念3。醫(yī)院病案質(zhì)控員要執(zhí)行北京市衛(wèi)生局制定的門診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)并且要“節(jié)于尊重、節(jié)于真、節(jié)于善,是以無創(chuàng)為境界,以微創(chuàng)為底線做人做事,這就是能有一顆公平和公正的心”4。針對醫(yī)生執(zhí)行制度好壞。該罰一定要罰,落實到主任及個人頭上,這樣就不會反復(fù)出現(xiàn)同一個問題,影響病歷質(zhì)量的改進(jìn)5。特別是在這種病歷質(zhì)量問題普遍存在的情況下,該表揚一定要表揚,象征性的獎金會激發(fā)大家守規(guī)熱情。這樣質(zhì)控工作才會得到大家支持。所以領(lǐng)導(dǎo)的態(tài)度決定質(zhì)控工作的管理成敗。2.2質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化、制度化。醫(yī)療單位應(yīng)對各出門診醫(yī)生(專家也不能例外)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫的再培訓(xùn),宣傳好北京市衛(wèi)生局制

6、定的門診病歷檢查標(biāo)準(zhǔn),強制限時完成一份標(biāo)準(zhǔn)病歷,以強化其正確書寫病歷能力。作到法規(guī)面前人人平等。實現(xiàn)全員監(jiān)控。即人人是質(zhì)量監(jiān)控接受者,又是質(zhì)量監(jiān)控實施者。使全院人人都處在認(rèn)真自控和互控之中。2.3用總結(jié)醫(yī)療經(jīng)驗、提供科研根據(jù)實例教育大家。最重要的是加強對病案的法律法規(guī)培訓(xùn),開展多種形式宣傳教育,用醫(yī)療敗訴、賠償案例教育大家并提高思想覺悟,學(xué)會保護(hù)自己。要學(xué)習(xí)、理解、吃透北京市衛(wèi)生局門診病歷的檢查標(biāo)準(zhǔn),充分體現(xiàn)以人為本,以病人為中心的思想,意思決定行動,杜絕乙級以下病歷發(fā)生?？傊?為了實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)和諧發(fā)展。門診病歷書寫質(zhì)量重要性日見突出。病案作為載體,真實、完整、客觀、及時地提供醫(yī)療的各種信息和數(shù)據(jù)。并真實反映了醫(yī)療質(zhì)量的管理(6)。它是醫(yī)生、醫(yī)院保護(hù)自己的法律武器,也是醫(yī)院醫(yī)療總體水平的體現(xiàn)。質(zhì)控工作任重而道遠(yuǎn)。參考文獻(xiàn)1 胡振玉, 鄭志漢, 閆自強. 門診、急診及留觀病歷缺陷分析J. 西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2004(01):83-84.引證文獻(xiàn)1 王明剛, 馬迎民, 黃愛萍. 建立門診醫(yī)療質(zhì)量控制評分體系的實踐J. 中國醫(yī)院,2014(12):69-71.2 鄭宇同, 李建英, 鄭東翔. 寫好口腔