新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的農(nóng)民逆向選擇問題探討由一則就診案例引發(fā)的思考

1、新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的農(nóng)民逆向選擇問題探討:由一則就診案例引發(fā)的思考    涉及關(guān)鍵詞：探討 思考 選擇 中的 新型 農(nóng)村 合作醫(yī)療 問題 農(nóng)民 逆向 發(fā)的 案例 一則 就診 論文    新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的農(nóng)民逆向選擇問題探討:由一則就診案例引發(fā)的思考    2007-11-11 作者：徐明增 來源：中國農(nóng)村研究網(wǎng)· 摘 要：傳統(tǒng)的農(nóng)村合作醫(yī)療模式已經(jīng)不能滿足農(nóng)村社會的需要，逐漸被新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農(nóng)合”）所取代。在新的時代背景下，它不但繼承傳統(tǒng)合作醫(yī)療

2、的核心經(jīng)營理念，而且具有傳統(tǒng)醫(yī)療模式所不具備的比較優(yōu)勢。然而，制度性缺陷，相關(guān)利益群體的參與等因素，客觀上容易誘發(fā)農(nóng)民選擇與政府假設相偏離，政策效用失效，支持農(nóng)民就診力度不足的問題。本文通過一則筆者親歷的就診案例，結(jié)合相關(guān)政策，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施過程中存在、隱含的農(nóng)民逆向選擇問題進行了因果探討。關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療，逆向選擇一、案例回顧社會背景：山東省中北部一農(nóng)村，農(nóng)業(yè)經(jīng)濟發(fā)達，農(nóng)民年人均收入4000元；農(nóng)村醫(yī)療網(wǎng)絡完善，均設有村級社區(qū)衛(wèi)生院；不存在地方病史、環(huán)境嚴重污染問題。政策背景：2003年，由該市（縣級）政府牽頭，開始在農(nóng)村地區(qū)推廣新型農(nóng)村合作醫(yī)療。2006年底，覆蓋率達到70

3、%。2006-2007年度 市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法（摘錄）第十五條 醫(yī)藥費用報銷標準（一）參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民在定點鎮(zhèn)、街道衛(wèi)生院和衛(wèi)生所就診發(fā)生的門診費用（門診輔助檢查費用除外），按20%的比例在家庭賬戶內(nèi)報銷，報銷額超出家庭賬戶的，超出部分按18%的比例報銷。（四）二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)門診費用不予報銷。4000元以下報銷10%，4001-6000元報銷15%，6001-8000元報銷20，超過8000元的報銷30%。到三級以上醫(yī)院住院治療的，按二級定點醫(yī)院標準的50%報銷醫(yī)藥費，未經(jīng)批準者，不予報銷。（七）住院費用超過20000元的，在按照以上規(guī)定報銷后，不論是否達到封頂線，超過

4、20000元以上的部分再按照40的比例報銷，但再報銷不得超過10000元。第十六條：參合農(nóng)民就診單位：（一）實行定點就診制度。參合農(nóng)民患病須持新型農(nóng)村合作醫(yī)療證到定點醫(yī)療機構(gòu)就診，方可享受合作醫(yī)療待遇。（二）實行轉(zhuǎn)診制度。參合農(nóng)民到市內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)就診、住院不需要辦理轉(zhuǎn)診，但到三級定點醫(yī)療機構(gòu)就診需要按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。就診過程：2005年春節(jié)前夕，筆者的一位親屬，左眼瞳孔邊緣因有一白色斑點，妨礙正常生活，經(jīng)縣中醫(yī)院（定點醫(yī)療二級機構(gòu)）確診為“胬肉”，需采取手術(shù)切除“胬肉”措施才能遏制病情蔓延。經(jīng)院方初步估算，此次就診手術(shù)、醫(yī)藥及一周住院費用總計1600元左右。出于對健康的考慮和筆者本人的就

5、醫(yī)經(jīng)歷，在筆者建議下，患者（因中醫(yī)院以有條件接診“胬肉”這類病情，不同意轉(zhuǎn)診，未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)）到該縣所屬地級市某著名眼科中心（市三級定點醫(yī)療機構(gòu)）就診。經(jīng)確診病情一樣，但手術(shù)及醫(yī)藥費等總計400元，無須住院治療。結(jié)果，患者最終在遠離戶籍所在地35公里外的眼科中心就醫(yī)，一周后康復。外加交通、住宿費用等200元，此次就診花費共計600元左右。如果在當?shù)刂嗅t(yī)院就醫(yī)，按照4000元以下10%的報銷比例，1600元報銷160元，患者自付1440元；但在眼科中心，總計花費的600元。因為此次就診是在未辦理“轉(zhuǎn)診手續(xù)”，在二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)的門診，按照我市規(guī)定，所以此次醫(yī)療花費不予報銷。但作為一個農(nóng)民，還

6、是明白1440元到底比600元多花費多少“血汗錢”。二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度概況新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度?；趥鹘y(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療制度最大的不同在于：一、它以大病統(tǒng)籌為主；二是合作基金由中央和縣財政轉(zhuǎn)移性支付共同承擔一部分，以保證醫(yī)療保障金的充足。農(nóng)戶基本做法：自愿參加合作醫(yī)療的農(nóng)戶，以家庭為單位，按照每人每年10元繳納合作醫(yī)療資金，同各級政府每人每年補助的20元一起形成合作醫(yī)療基金；參保農(nóng)民每次到縣（市）內(nèi)各定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，持合作醫(yī)療證可直接按比例報銷部分醫(yī)藥費用。三、誘發(fā)農(nóng)民逆向選擇的因素分析

7、制度的本質(zhì)是為社會運行過程中的參與主體提供一套行為準則，引導、規(guī)范社會系統(tǒng)的相關(guān)層次，有關(guān)部分，參與個體，以正確的目標為導向，通過發(fā)揮各自正確的功能，最終推動社會秩序的有序、有效、穩(wěn)定運作。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實施，是以改變當代農(nóng)民醫(yī)療困境，扶助農(nóng)村弱勢群體，保障農(nóng)民身體素質(zhì)，縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生差距，解決農(nóng)村居民“因病致貧，因病返貧”問題為目的的農(nóng)民醫(yī)療自愿互助救濟制度。在農(nóng)民自愿參保的前提下，制約新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施效果，誘發(fā)農(nóng)民逆向選擇的過程因素，可以從給付結(jié)構(gòu)、政府信譽、定點醫(yī)療機構(gòu)、參保農(nóng)戶4個主要方面分析：（一）給付結(jié)構(gòu)不合理 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的給付結(jié)構(gòu)，直接決定了看病農(nóng)民醫(yī)療花

8、費報銷比例，直接影響農(nóng)民就診傾向，從而對農(nóng)民參保意愿起到了制約或者促進作用。表1 市“新農(nóng)合”最高醫(yī)療費區(qū)間支付分布表醫(yī)療費區(qū)間40004001-60006001-80008001-2000020001-33250報銷比例10%15%2030%40報銷40030040036005300自付36001700160084007950累計報銷4007001100470010000（max）累計自付3600530069001530024750累計支付4000600080002000033250累計自付比例90%88.3%86.3%76.5%69.9%1、農(nóng)戶承擔絕大部分醫(yī)療費用按照現(xiàn)行的合作醫(yī)療給付機

9、制，參保農(nóng)民就診報銷比例普遍較低。就全國說來，報銷比例一般在30%-50%；如果再結(jié)合地方財政狀況和具體實施政策的靈活性，很多地區(qū)根本達不到這一比例。依筆者所在的家鄉(xiāng)為例，按照規(guī)定經(jīng)測算，農(nóng)戶個體自己承擔的最高“累計自付比例”（見表1）基本在80%左右。隨著國家工業(yè)化的推進，如今由于環(huán)境惡化，農(nóng)村地區(qū)身患“癌癥”這類惡性病癥的病人呈上升趨勢。因為花費太大而無力承擔巨額醫(yī)療費用，一般農(nóng)民對待這種“滅頂之災”的方式就是“無奈、無助地看著病人離世”。由此可見，即使“大病統(tǒng)籌”，對于惡性病癥的報銷比例還是較少。參保農(nóng)民自付比例，自付金額過大，“杯水車薪”，雖然不是無效，但收效甚微。這對于花費較大的惡性

10、病癥的治療，不能起到有力的外部救濟的目的，尤其是對于一些農(nóng)村社會弱勢群體、中西部落后地區(qū)的救助效果不明顯，所以對于農(nóng)民“因病致貧，因病返貧”的現(xiàn)象，此種給付結(jié)構(gòu)并不能有力地根本遏制。2、農(nóng)民基本醫(yī)療需求滿足程度改善不明顯由于給付結(jié)構(gòu)不合理，自付比例過高，因此對于農(nóng)民眼中那些所謂的未危及生命的“小病”治療，并不能得到有效補貼，從而直接影響了農(nóng)民基本醫(yī)療健康需求的滿足。按照筆者所在縣市的規(guī)定，到鄉(xiāng)鎮(zhèn)級以下定點醫(yī)療機構(gòu)就診，“20%的比例在家庭賬戶內(nèi)報銷，報銷額超出家庭賬戶的，超出部分按18%的比例報銷。”比如，一盒“快克”的市場價是10元。農(nóng)戶如果看病抓藥，按照規(guī)定可以報銷2元。但按照農(nóng)民的“慣習

11、思維”，8元的醫(yī)療花費，對于生存在粗放環(huán)境下，以農(nóng)為生的農(nóng)民是很不劃算的；況且這類小病是可以憑借不花錢或者花很少錢的“偏方”治好的；即使不看醫(yī)生，尚且還有“扛一扛”就可能康復的概率存在。過程激勵理論認為，人的行為=效價 X 期望概率。效價是人們對未來的預期收益的價值判斷，期望概率是指行為付出后，收益獲得的可能性。給付結(jié)構(gòu)不合理，小病補助很少，刺激作用不明顯，不想主動醫(yī)治；大病無力醫(yī)治，從而引發(fā)一些農(nóng)村老弱病殘等弱勢群體參保意愿的極大降低?？陀^上，一方面出現(xiàn)“弱勢疊加效應”，最應該得到救助的弱勢群體得不到應有的救濟；而另一方面，有實力的參保群體，卻會得到更好的社會福利外部支持。結(jié)果，新型農(nóng)村合作

12、醫(yī)療的初衷有可能“事與愿違”，目標與手段脫節(jié)?，F(xiàn)在重新推行新型合作醫(yī)療制度的社會目的是，通過這種互助性補貼，改善農(nóng)民的醫(yī)療狀況，提高全民的身體素質(zhì)。然而，現(xiàn)行的低報銷給付比例，對改善農(nóng)民基本的醫(yī)療需求滿足的激勵性引導作用，的確是收效甚微。在農(nóng)村的現(xiàn)實生活中，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病。許多農(nóng)村居民的大病也是因為“小病沒有醫(yī)治而扛成大病”的。為衛(wèi)生投入績效的角度權(quán)衡，對大病的干預所獲得健康效果遠不及對常見病和多發(fā)病及時干預。（二）受益群體的利益權(quán)衡根據(jù)不同的層次劃分標準，農(nóng)村居民可以劃分不同的類別，居于不同立場的人群也就有不同程度的利益需求。那么，生活在同一社會制度系統(tǒng)內(nèi)不同

13、的群體之間，就有存在利益沖突的可能性。農(nóng)村居民，在新型合作醫(yī)療制度下，有健康群體和體弱多病群體，年老群體和年輕群體，富裕群體和貧困群體之分。歸根結(jié)底，這種二元對立的群體，都可以劃歸醫(yī)療低風險群體和高風險群體兩類。顯然，站在一個理性“經(jīng)濟人”的立場，任何人也會主觀權(quán)衡不同參保群體的“成本-收益”比例關(guān)系。很明顯，主觀評價比例大于“1”的低風險人群，是不會傾向于與小于“1”的高風險人群“為伍”的。農(nóng)戶參保意愿的差異，一是容易導致低風險人群參與率低，結(jié)果直接影響合作醫(yī)療基金基數(shù)的穩(wěn)定和充足；二是客觀上造成新的社會福利不均等，高風險群體得不到有力的外部支持，政策作用得不到有效發(fā)揮?；ブ葷贫?，很大程

14、度上具有社會救濟的作用。社會救濟的目的，是平衡財富收支差異，實現(xiàn)社會福利的共享。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，原則上采取的是農(nóng)戶自愿的方式，這與社會保險的強制性原則是違背的。政策的強制性與現(xiàn)代政治民主的發(fā)展趨勢似乎背道而馳。但無論從理論上推理，還是歷史實踐經(jīng)驗看來，民主的使用，也并非是“放之四海而皆準”，沒有適用前提的。我國政府之所以在自愿的前提下推行“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，最主要是因為中央政府出于防止地方政府以此為借口，加重農(nóng)民負擔，遏制農(nóng)村濫收費的考慮。制度經(jīng)濟學認為，制度是影響經(jīng)濟發(fā)展的重要因素。制度性缺陷，會導致政策性經(jīng)濟效率的損失。政策制度之所以具有強制性，就在于它從社會利益的角度考慮社會平等

15、問題。這種強制不是不講民主，不是缺陷，而是民主的要義，社會經(jīng)濟的促進因素，推動因素。在現(xiàn)今中國的發(fā)展階段，全民還沒有形成自覺自愿，扶危濟困的社會格局。這樣的背景，客觀決定了對這項旨在改善農(nóng)村醫(yī)療狀況的互助救濟制度，需要采取政策性強制的推進措施。（三）政府的信譽風險各級政府是政策推廣的執(zhí)行者，一項政策能否發(fā)揮理想的效果，直接取決于政府的執(zhí)行力度好壞。地方政府的信譽和形象，其行政行為直接決定了其公信力，從而影響著民眾對其工作的認可度、支持度。特別是在中央和地方政府實行分稅制的財政政策下，政府牟利性的特征就更加明顯，其利益與農(nóng)民利益也逐漸呈現(xiàn)分離化傾向；除此之外，以前在農(nóng)村掛著“合作”二字搞的合作社

16、，合作基金的失敗教訓，在農(nóng)民心里留下了陰影，讓農(nóng)民對政府形象打了折扣；在加上一些基層領(lǐng)導干部素質(zhì)問題等，這些時代和歷史因素對政府形象的打擊，客觀上影響了政策的實施力度和實施效果。博弈論中“納什均衡”的模型，很好地為我們展示了政府信譽與農(nóng)民行為之間的博弈關(guān)系。兩者的不同組合，產(chǎn)生里迥異的利益格局。表2 政府與農(nóng)民的博弈模型農(nóng)民政府無信譽信譽不信任（不參加）-6，-60，10信任（參加）-10，010，10作為政策的推廣主體，政府在過程中有兩種選擇傾向，即關(guān)注社會責任，注重政府信譽形象的建立，和忽視社會責任，輕視政府信譽形象的建立；對應的農(nóng)民也有兩種行為選擇傾向，即信任政府而參保，和不信任政府而不

17、參加合作醫(yī)療。根據(jù)選項，雙方各有4種不同行為組合模式。根據(jù)博弈利益格局，當兩者相互信任，相互配合是相互利益最大；任何一方在對方不信任的格局下，損失最大。作為一個理性的人，根據(jù)管理學的“最大后悔值最消小化”原則，在政府與農(nóng)民缺乏相互信任機制的假設下，給定政府沒有信譽的情況下，農(nóng)民的最優(yōu)戰(zhàn)略是采取不信任的不參加態(tài)度；給定農(nóng)民沒有信譽的情況下，政府的最優(yōu)戰(zhàn)略是也是不信任，消極推廣。結(jié)果，雙方均選擇“不信任”對方的占優(yōu)策略。事實上，這種占優(yōu)戰(zhàn)略也是“納什均衡”。從社會福利的角度考慮，這種消極無為的行為傾向產(chǎn)生了“個體理性導致集體非理性”，社會福利縮小的結(jié)果。由此可見，作為社會的管理者，政府信譽形象在被

18、管理者中具有至關(guān)重要的作用。在現(xiàn)代這個講求“合作雙贏”精神的時代， 政府服務角色的重新定位，不僅關(guān)系到自身執(zhí)政地位的牢固，工作效率和效果的提升，更關(guān)系到社會利益群體的基本需求的滿足。如果政府服務不到位，農(nóng)民很明顯傾向不參加的“逆向選擇”行為，結(jié)果雙方覺得不到最好的利益實現(xiàn)。（四）定點醫(yī)療機構(gòu)的道德風險在一個講求“效益”的年代，定點醫(yī)療機構(gòu)也在轉(zhuǎn)型的過程中面臨角色定位的問題。定點醫(yī)療機構(gòu)療效和收費公開、公正、公平的程度，在農(nóng)村居民獲取足夠權(quán)衡信息的情況下，客觀影響了農(nóng)民參加合作醫(yī)療的積極性。1、定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)利用新型合作醫(yī)療進行政策創(chuàng)收，從而引發(fā)“重治輕防，小病大醫(yī)”的醫(yī)療道德風險。筆者所屬的

19、上述案例中，一項400元就可治愈的病癥，卻開具1600元的醫(yī)療開支，足以證明定點醫(yī)療機構(gòu)的道德風險。在信息不對稱的情況下，患者處于信息的劣勢地位，可能會遭受信息蒙蔽，以及因信息缺失直接導致的醫(yī)療療效好壞和醫(yī)療花費的大小問題；在獲取更加充分信息的情況下，一旦患者信息獲得相應補充，認識到自己被欺詐經(jīng)歷，患者逆向選擇的傾向?qū)⒏訄远?。隨著群體信息“傳染效應”的發(fā)揮，定點醫(yī)療的負面影響將會更加深遠，農(nóng)民逆向選擇傾向更加明顯，間接制約了新型合作醫(yī)療的持續(xù)、健康、有力的發(fā)展。2、定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度的確立，一定程度上阻止了患者自由選擇就醫(yī)地點和醫(yī)生的權(quán)利。相比私立醫(yī)院、區(qū)域以外的醫(yī)院、醫(yī)生，定點和轉(zhuǎn)

20、診制度的確立，客觀上為區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員，處于醫(yī)療系統(tǒng)的壟斷性優(yōu)勢地位提供了政策支持。這種優(yōu)勢地位，限制參保農(nóng)民進行信息獲取，權(quán)衡得失的自由選擇權(quán)。筆者所屬案例中，由于政策性限制，即使患者在比較區(qū)域內(nèi)各家定點醫(yī)療機構(gòu)的基礎之上，也難免處于就醫(yī)的被剝削的地位。改善定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)護人員可能利用政策性的壟斷優(yōu)勢，謀取不合理利益的行為，關(guān)鍵在于授予參合農(nóng)民自由選擇醫(yī)療機構(gòu)的權(quán)利，合理引導醫(yī)療機構(gòu)接受政府監(jiān)控下的市場競爭的考驗?！靶罗r(nóng)合”政策采用“定點就診制度”，是本著規(guī)范就醫(yī)秩序，合理分布醫(yī)療資源的社會目的。但這種政策性規(guī)定，在市場化環(huán)境下，從長遠來看不利于社會平等競爭，不利于醫(yī)療效率提高，不利于維護患者利益。作為一個理性的“經(jīng)濟人”，如果當?shù)蒯t(yī)療環(huán)境和質(zhì)量符合患者的健康需求，他是不會舍近求遠，傾向于報銷范圍之外、完全自付的“逆向選擇”。四、小結(jié)新型農(nóng)村合作醫(yī)療，采取的自愿的原則，這客觀上為農(nóng)民的逆向選擇提供了制度性基礎。給付結(jié)構(gòu)的不合理，影響了農(nóng)村居民的醫(yī)療報銷比例；相關(guān)利益群體的利益矛盾，直接導致參保農(nóng)民的意愿，合作基金的穩(wěn)固；政府信譽的缺失，導致農(nóng)民對政策的認可和支持力度不夠；定點醫(yī)療機構(gòu)的確立，引發(fā)農(nóng)民對其不信任感。上述因素，客觀上造就了農(nóng)民“逆向選擇”環(huán)境，違背新型農(nóng)村合作醫(yī)療的互助救濟，增強農(nóng)民體質(zhì)的最終目的。除此之外，宣傳