流腦和乙腦等疾病監(jiān)測個案調(diào)查表

1、流腦和乙腦等疾病監(jiān)測個案調(diào)查表第1部分：以下內(nèi)容現(xiàn)場調(diào)查時填寫病例編號報(bào)告日期調(diào)查日期1.11.21.3年月日年月日、基本情況 患者姓名： 性別： 出生日期：（患兒家長姓名：）男女年月日年齡單位：歲月天）口1.41.51.61.3.1 （如出生日期不詳，實(shí)足年齡：工作單位：聯(lián)系電話：患者屬于：本縣區(qū)本市其他縣區(qū)本省其它地市外省港澳臺外籍患者職業(yè)：幼托兒童 散居兒童學(xué)生（大中小學(xué)）教師保育員及保姆餐飲食品業(yè)商業(yè)服務(wù)醫(yī)務(wù)人員工人民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)及待業(yè)（17）其他（18）不詳1.7居住情況：散居 集體（托幼、學(xué)校、工地）不詳口

2、1. 8戶籍地：口本縣區(qū)戶口本市其他縣區(qū)本省其它地市外省戶1.8. 1若是非本縣區(qū)戶口，本縣居住時間：口 V 25天25天，V 3個月311個月1年1.8. 2發(fā)病前25天內(nèi)外出情況，及其外出范圍：口到本市其它縣到本省其它市到外?。?biāo)明）本省+外省無外出史1. 9家庭現(xiàn)住址（詳填）：省 地（市）縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會）（門牌號）二、發(fā)病情況2. 1發(fā)病日期：20年月日口口/ / 2. 2初診醫(yī)療機(jī)構(gòu)：初診日期：年月曰 口口 / / 2. 3本次就診日期：20年月日口口/ / 2. 4病例報(bào)告單位（診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：一2. 5病例報(bào)告單位級別：村級 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）級 縣（區(qū)）級 市（地）級

3、 省級 其它口2. 6是否住院是否口2. 6. 1住院號：2. 7住院日期：20年月日口口/ / 2. 8入院診斷名稱：口乙腦 流腦病毒性腦膜腦炎病毒性腦膜炎 病毒性腦炎其他腦膜炎腦脊髓膜炎結(jié)核性腦膜炎結(jié)核腦膜腦炎化膿性腦膜炎 ？其它腦炎?其它診斷（注明）2. 9入院診斷：疑似病例臨床診斷病例實(shí)驗(yàn)室確診病例其它口2. 10臨床診斷日期：20年月日口口/ / 2. 11出院日期：20年月曰口口 / / 2. 12出院診斷名稱：口乙腦 流腦臨床診斷細(xì)菌性（化膿性）腦膜炎結(jié)核（TB）性腦膜炎或腦膜腦炎細(xì)菌性（化膿性）腦膜炎（其它病原體）：病原體為1.流感嗜血桿菌2.肺炎鏈球菌 3.其它病毒性腦炎或腦

4、膜腦炎：2. 13出院診斷：疑似病例2. 14病例轉(zhuǎn)歸：痊愈2. 14. 1如死亡，死亡日期三、臨床表現(xiàn)與治療3. 1臨床癥狀3. 1. 1發(fā)熱有無3. 1.1. 1如有發(fā)熱：v輕微 有無不詳有 無 年齡小，難以判斷有 無不詳 口噴射性嘔吐有無 不詳 無不詳其病原體為臨床診斷病例好轉(zhuǎn) 未好轉(zhuǎn)20年月曰 口口_其它診斷（注明）實(shí)驗(yàn)室確診病例待定惡化 死亡 口/ 口/口其它3.3.3.3.1.2頭痛劇烈1.3腹瀉1.4惡心1.5嘔吐不詳39C 39C 40 C無年齡小,40難以判斷不詳不詳3. 23. 33. 43.3.3.3.3. 1.5. 1如有嘔吐，1.6精神萎靡有1.7嗜睡有1.8意識障礙

5、有1.9抽搐有無臨床體征3. 2. 1頸項(xiàng)強(qiáng)直：3. 2. 2角弓反張：3. 2. 3腦膜刺激征有3. 2. 4前囪膨隆有3. 2. 5皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑3. 2.6其它（請注明）：病人隔離有無不詳無不詳不詳口有否不詳有無不詳無不詳無不詳較多較少無不詳 口無不詳其它:如有隔離，隔離地點(diǎn)：醫(yī)療機(jī)構(gòu) 采樣前一周內(nèi)是否使用抗生素類藥物:在家有無 不詳3. 5四、既往疫苗接種情況4.1乙腦疫苗接種情況4.1.1乙腦疫苗免疫史：有4.1.2若接種，乙腦疫苗接種時間：4.1.2.1乙腦滅活疫苗：最后1次接種時間：年月日 口口 / 4.1.2.2乙腦減毒活疫苗：最后1次接種時間：年月日口口4.2流腦疫苗接種情況

6、無 不詳口/ / /4.2.1流腦疫苗免疫史：有無不詳口4.2.2若接種，流腦疫苗接種時間：4.2.2.1 A群疫苗最后一次接種時間：年月日口口/ / 4.2.2.2 A+C群疫苗最后一次接種時間：年月曰口口 / / 4.3 B型流感嗜血桿菌疫苗（Hib ）接種情況4.3.1 Hib疫苗免疫史：有無不詳口4.3.2接種依據(jù)：接種證 接種卡家長回憶口4.3.3如有，接種次數(shù)：次1次 2次 3次不詳口4.3.4 Hib群疫苗最后一次接種時間：年月日口口/ / 五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果5.1血液標(biāo)本檢測5.1.1醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室檢測用血標(biāo)本5.1.2采集時間： 20年月日95.1.3白細(xì)胞計(jì)數(shù)（X10

7、/L）:5.1.4中性粒細(xì)胞比例（）:5.1.5血清乙腦IgM檢測：5.1.6血液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果：其他請注明5.2腦脊液標(biāo)本檢測5.2.1腦脊液標(biāo)本：采集5.2.2腦脊液標(biāo)本采集日期：采集未采集 / 口 / 口 . . 陰性陽性Nm （流腦）Hib可疑未做此項(xiàng)檢查口肺炎鏈球菌陰性未做此項(xiàng)檢查口5.2.3物理檢測/外觀：清晰/無色透明5.2.4腦脊液蛋白質(zhì)定性檢測含量g/L （正常值0.45 g/L） 5.2.5白細(xì)胞：X 106個/L 正常6正常參考值，新生兒：（030） X 10未采集20年月日微混陰性. 增高口個/L;兒童： / /混濁米湯樣混濁血性其它口陽性口5.2.6葡萄糖檢測值（mm

8、ol/L） ： mmol/L 正常（正常參考值，嬰幼兒：3.95.0mmol/L ;兒童：5.2.7氯化物檢測值（mmol/L） mmol/L 正常6 6(015) X 10 個 /L ;成人:(08) X 10 個/L減少 增高口3.14.4mmol/L ;成人：2.84.5mmol/L)減少增高口（正常參考值，兒童：110123mmol/L ;成人：120132 mmol/L）5.2.8腦脊液乙腦IgM檢測 陰性 陽性 可疑未做此項(xiàng)檢查口5.2.9腦脊液細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果：口陰性未做此項(xiàng)檢查Nm （流腦）Hib肺炎鏈球菌其他請注明5.2.10腦脊液乳膠凝集試驗(yàn)A群B群 C群肺炎鏈球菌b型流感嗜

9、血桿菌 陰性未作此項(xiàng)檢測口5.3瘀點(diǎn)瘀斑涂片檢查：革蘭氏陰性雙球菌其他陰性未做此項(xiàng)檢查口被調(diào)查人： 與患者關(guān)系： :調(diào)查人：調(diào)查單位：流腦和乙腦等疾病監(jiān)測個案調(diào)查表第2部分：以下內(nèi)容疾控機(jī)構(gòu)完成檢驗(yàn)后填寫病例編號：患者姓名：（患兒家長姓名：）六、疾控機(jī)構(gòu)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果：6.1市級疾控機(jī)構(gòu)血液乙腦特異性抗體檢測結(jié)果：6.1.1疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)檢測用第1份血標(biāo)本采集未采集6.1.1.1采集時間：20年月日（可與醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同） / / 6.1.1.2報(bào)告結(jié)果時間：20年月日 / /6.1.1.3乙腦特異性抗體IgM :陰性陽性可疑未檢測口6.1.2疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)檢測用第2份血清（血液）：采集未采集6.

10、1.2.1采集時間：20年月日 / / 6.1.2.2報(bào)告結(jié)果時間：20年月日 / / 6.1.2.3乙腦特異性抗體IgM :陰性陽性可疑未檢測口6.2 市級疾控機(jī)構(gòu)腦脊液標(biāo)本結(jié)果：6.2.1 腦脊液標(biāo)本：采集未采集6.2.1.1 采集時間： 20 年月日/ /6.2.1.2 報(bào)告結(jié)果時間：20 年月日 /6.2.1.3乙腦特異性抗體IgM：陰性陽性可疑未檢測口6.3 省疾控中心復(fù)核情況6.3.1 省級是否對標(biāo)本進(jìn)行復(fù)核是否口6.3.2 第一份血標(biāo)本一致 不一致未復(fù)核口6.3.3 第二份血標(biāo)本一致 不一致未復(fù)核口634腦脊液一致 不一致未復(fù)核口七、其它結(jié)果7. 3 特異性 PCR 檢測結(jié)果（乙

11、腦） ：7.3.1標(biāo)本 腦脊液標(biāo)本血標(biāo)本兩者都有兩者均無口732聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）結(jié)果：陰性陽性未檢測口7.4 血液、腦脊液培養(yǎng)陽性分離物實(shí)驗(yàn)室鑒定結(jié)果7.4.1是否收到菌株以進(jìn)一步鑒定：是否口7.4.1.1如果是,菌株來源：血液腦脊液兩者都有7.4.1.1收到日期： _年_月 _日 / /7.4.1.2結(jié)果反饋日期 ：年_月 _日 / /7.4.1.3陽性分離物送中國疾控中心日期 ：年_月 _日 / /7.4.2 實(shí)驗(yàn)室鑒定結(jié)果 ：7.4.2.1 腦膜炎奈瑟菌A群 B群C群Y群W-135群未分群或其它群陰性口7.4.2.2流感嗜血桿菌血清型b型未分型其它血清型陰性口7.4.2.3肺炎球菌

12、陽性陰性口7.4.2.4其它細(xì)菌 陽性：注明 陰性 未做此項(xiàng)檢測7.5 特異性 PCR 檢測結(jié)果：7.5.1標(biāo)本腦脊液標(biāo)本血塊標(biāo)本兩者都有兩者均無口7.5.2 檢測結(jié)果：7.5.2.1 腦膜炎奈瑟菌：A群B群C群Y群 W-135群 未分群或其它群陰性未做此項(xiàng)檢測7.5.2.2 流感嗜血桿菌b型血清型其它血清型陰性未做此項(xiàng)檢測7.5.2.3 肺炎鏈球菌陽性陰性未做此項(xiàng)檢測7.6 糞便標(biāo)本腸道病毒檢測結(jié)果：7.6.1是否采集了糞便標(biāo)本？是否口7.6.2第1份糞便標(biāo)本采集日期： 年_月_日口口 / 口 / 口7.6.3糞便標(biāo)本送往省脊灰實(shí)驗(yàn)室時間： 年_月_日口口 / / 7.6.4檢查結(jié)果反饋到市級疾控機(jī)構(gòu)時間： 年_月_ / / 7.6.5第1份糞便標(biāo)本病毒分離結(jié)果腸道病毒陰性待定不詳口如為腸道病毒陽性，病毒為 7.6.6第2份糞便標(biāo)本采集日期：年 月 日口口 / / 767糞便標(biāo)本送往省脊灰實(shí)驗(yàn)室時間： 年_月 _日口口 / 口 / 口768檢查結(jié)果反饋到市級疾控機(jī)構(gòu)時間： 年_月_日口口 / / 769第1份糞便標(biāo)本病毒分離結(jié)果腸道病毒陰性待定不詳口如為腸道病毒陽性，病毒為 八、結(jié)論8.1 病例最終分類為