胃十二指腸潰瘍穿孔中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表

1、胃十一指腸潰瘍中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表患者姓名：_患者年齡：_住院號：_病房病床號：_入院時間：_納入路徑時間：_實(shí)際住院天數(shù)：_主管醫(yī)師：_主管護(hù)士： _住院費(fèi)用：_2胃十二指腸潰瘍穿孔臨床路徑一、胃十二指腸潰瘍臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為胃十二指腸潰瘍穿孔（ICD-10：K25-K27） 行胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3：43.6-43.8，44.39）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生 出版社），外科學(xué)（第七版，人民衛(wèi)生出版社） ，胃腸外科學(xué)（人 民衛(wèi)生出版社）1.病史：既往有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加劇。2.體征：表情

2、痛苦，仰臥微屈膝， 不愿移動，全腹壓痛、反跳痛， 板樣腹，以上腹最明顯。3.輔助檢查：站立位，x線：發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體，診斷性腹腔穿 刺抽出含膽汁或食物殘?jiān)?。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生 出版社），外科學(xué)（第七版，人民衛(wèi)生出版社） ，胃腸外科學(xué)（人 民衛(wèi)生出版社）胃十二指腸潰瘍病人手術(shù)適應(yīng)證：1.板狀腹部2.立位腹平片：發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K25-K27胃十二指腸潰瘍穿孔疾 病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理 也不影響第一診斷的臨床

3、路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。3（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1天，所必須的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、尿常規(guī)；2.凝血功能、肝腎功能；3.感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） ；4.心電圖；5.其他根據(jù)病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、 腹部立位X光片、腹部超聲檢查等。七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。1.按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號） 選擇用藥；2.預(yù)防性用藥時間為術(shù)前0.5至2小時內(nèi)或麻醉開始時；3.如手術(shù)時間超過4小時，加用1次；4.無特殊情況，術(shù)后24至48小時內(nèi)停止使用預(yù)防性抗菌藥物。 八）手術(shù)日為住院當(dāng)天。1.麻醉方式：連續(xù)硬膜外麻醉或聯(lián)合麻醉。

4、2.手術(shù)方式：胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。3.病理：術(shù)后標(biāo)本送病理檢查。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：術(shù)中局部滲出物宜送細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w12天。1.術(shù)后回病房平臥6小時，繼續(xù)補(bǔ)液抗炎治療；2.術(shù)后1天可下床活動，術(shù)后5-7天即可進(jìn)流食；3.術(shù)后23天切口換藥。 如發(fā)現(xiàn)切口感染， 及時進(jìn)行局部處理；44.術(shù)后復(fù)查血常規(guī)。5（十）出院標(biāo)準(zhǔn)（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉(zhuǎn)歸） 。1.恢復(fù)肛門排氣排便，可進(jìn)半流食；2.體溫正常，腹部無陽性體征，腹平片未見異常，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢 查結(jié)果基本正常；3.切口愈合良好：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門 診可處理的少量積液） 。3.沒有需要住院處理的并

5、發(fā)癥和/或合并癥。 （十一）變異及原因分析。1.術(shù)前合并其他基礎(chǔ)疾病影響手術(shù)的患者， 需要進(jìn)行相關(guān)的診斷 和治療。2.術(shù)前需確定手術(shù)方式（胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù)） ，視術(shù)中情況定胃腸 道重建方式。3.胃潰瘍病人術(shù)中活檢提示胃癌， 則按胃癌處理， 進(jìn)入相應(yīng)路徑。6、胃十二指腸潰瘍穿孔臨床路徑表單適用對象：第一診斷為胃十二指腸潰瘍穿孔（ICD-10:ICD-10: K25-K27K25-K27 ）行胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)（ICD-9-CM-3:ICD-9-CM-3: 43.6-43.843.6-43.8, 44.3944.39）患者姓名： _性別： _年齡： _住院號： _時間住院第 1 1 天（術(shù)前準(zhǔn)

6、備）住院第 1 1 天（術(shù)后）主 要 診 療工 作 詢問病史，體格檢查，完善病歷開檢查、化驗(yàn)單上級醫(yī)生查房與手術(shù)前評估上級醫(yī)生查房并確定有手術(shù)指征，確定手術(shù)方案疑難病例需要全科討論改善一般情況，完善術(shù)前準(zhǔn)備請相應(yīng)科室會診完成病歷書寫向患者及家屬交待圍手術(shù)期注意事項(xiàng)、簽署各種醫(yī)療文書手術(shù)完成手術(shù)記錄、麻醉記錄和術(shù) 后當(dāng)天的病程記錄上級醫(yī)師查房開術(shù)后醫(yī)囑向患者及家屬交代病情及術(shù) 后注意事項(xiàng)確定有無麻醉、手術(shù)并發(fā)癥重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理禁食水，胃腸減壓 臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、感染性疾病篩查腹部超聲心電圖、胸部正位片肺功能測定

7、和超聲心動圖（必要時） 臨時醫(yī)囑：既往基礎(chǔ)用藥臨時下達(dá)擬急診在硬膜外麻醉或全麻下行胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)留置胃管/ /尿管常規(guī)皮膚準(zhǔn)備術(shù)前麻醉輔助藥長期醫(yī)囑：術(shù)后普外常規(guī)一級護(hù)理 禁食、水記 2424 小時出入量留置胃管、胃腸減壓、記量 腹腔引流記量、尿管接袋記量 靜脈予以 H H2受體阻斷劑或 PPIPPI抑制劑 臨時醫(yī)囑： 術(shù)后急查肝腎功能、血常規(guī) 心電監(jiān)護(hù)、吸氧 抗菌藥物、補(bǔ)液 其他特殊醫(yī)囑住院日期:年 月曰出院日期：年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-127-12 天7預(yù)防性抗菌藥物主要護(hù)理工作環(huán)境介紹、護(hù)理評估制定護(hù)理計劃靜脈取血指導(dǎo)病人到相關(guān)科室進(jìn)行檢查術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備：備皮等告知患者及家屬術(shù)

8、前流程及注意事項(xiàng)術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備 清潔腸道、保留胃管、尿管術(shù)后密切觀察患者情況術(shù)后心理、生活護(hù)理疼痛護(hù)理及鎮(zhèn)痛泵使用留置管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄 2424 小時出入量病情變異無 有，原因：1.1. 2.2.無 有，原因：1.1. 2.2.無 有，原因：1.1. 2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第 2 2 天 （術(shù)后第 1 1 日）住院第 3 3 天 （術(shù)后第 2 2 日）住院第 4 4 天 （術(shù)后第 3 3 日）主 要 診 療工 作上級醫(yī)師查房注意觀察生命體征 觀察胃管、腹腔引流量及 性狀觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況評估輔助檢查結(jié)果完成常規(guī)病歷書寫上級醫(yī)師查房注意胃管、腹腔引流量及性 狀注意觀察體

9、溫、血壓等生命 體征觀察腸功能恢復(fù)情況觀察切口情況完成常規(guī)病歷書寫上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病歷書寫注意病情變化、引流量注意觀察體溫、血壓等根據(jù)引流情況明確是否拔 除引流管重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理禁食、水記 2424 小時出入量留置胃管、胃腸減壓、胃 管護(hù)理記量腹腔引流記量及護(hù)理尿管接袋記量會陰擦洗心電監(jiān)護(hù)、吸氧補(bǔ)液臨時醫(yī)囑：切口換藥長期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理一級護(hù)理禁食、水記 2424 小時出入量留置胃管、胃腸減壓、胃管 記量（視情況早期拔除）腹腔引流記量尿管接袋記量（視情況早期 拔除）心電監(jiān)護(hù)、吸氧補(bǔ)液臨時醫(yī)囑：視情況早期拔除尿管長期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理-

10、 二級護(hù)理禁食、水停引流記量停尿管接袋記量停胃腸減壓、胃管記量測 BPBP、P P補(bǔ)液 臨時醫(yī)囑：切口換藥復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電 解質(zhì)主要護(hù)理工作體位：協(xié)助改變體位、取 斜坡臥位密切觀察患者病情變化 觀察胃腸功能恢復(fù)情況留置管道護(hù)理及指導(dǎo)體位：協(xié)助改變體位、取斜 坡臥位或半坐臥位密切觀察患者病情變化觀察胃腸功能恢復(fù)情況留置管道護(hù)理及指導(dǎo)活動：斜坡臥位，協(xié)助下地 活動密切觀察患者病情變化，靜脈取血心理支持、飲食指導(dǎo)、協(xié)助8生活、心理護(hù)理記錄 2424 小時出入量疼痛護(hù)理指導(dǎo)營養(yǎng)支持護(hù)理生活、心理護(hù)理記錄 2424 小時出入量疼痛護(hù)理指導(dǎo)營養(yǎng)支持護(hù)理生活護(hù)理按醫(yī)囑拔除胃管、尿管、鎮(zhèn) 痛泵管營養(yǎng)支

11、持護(hù)理病情 變異記錄無 有，原因：1.1.2.2.無 有，原因：1.1.2.2.無 有，原因：1.1.2.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時間住院第 5-65-6 天 （術(shù)后第 4-54-5 日）住院第 7 7 天 （術(shù)后第 6 6 日）住院第 8-128-12 天（術(shù)后第 7-117-11 日，出院日）主 要 診療 工 作上級醫(yī)師查房，確定 有無手術(shù)并發(fā)癥和 手術(shù)切口感染住院醫(yī)師完成病歷 書寫根據(jù)腸功能恢復(fù)情 況，逐步恢復(fù)到流質(zhì) 飲食、減少補(bǔ)液注意觀察體溫、血壓 等上級醫(yī)師查房，確定有 無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切 口感染 完成日常病程紀(jì)錄上級醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)及傷 口評估，確疋有無手術(shù)并發(fā)癥 和切口愈合不良情況，明確是 否出院通知患者及其家屬出院向患者及其家屬交待出院后注 意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期及拆線 日期元成出院記錄、病案首頁、出 院證明書將 出院小結(jié)”的副本交給患者 或其家屬重 占八、 醫(yī)囑長期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理清流半量補(bǔ)液臨時醫(yī)囑：傷口換藥視情況早期拔除胃管長期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理二級護(hù)理半流臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能臨時醫(yī)囑：根據(jù)病人全身狀況決定檢查項(xiàng)目拆線、換藥出院帶藥9主要護(hù)理工作觀察患者病情變化心理支持、飲食指 導(dǎo)、協(xié)助生活護(hù)理營養(yǎng)