闌尾炎診療常規(guī).doc

1、闌尾炎概述、定義闌尾炎是因多種因素而形成的炎性改變，為外科常見病，以青年最為多見，男性多于女性。臨床上急性闌尾炎較為常見，各年齡段及妊娠期婦女均可發(fā)病。慢性闌尾炎較為少見。病因1 . 急性闌尾炎（ 1 ）梗阻闌尾為一細(xì)長(zhǎng)的管道，僅一端與盲腸相通，一旦梗阻可使管腔內(nèi)分泌物積存、內(nèi)壓增高，壓迫闌尾壁阻礙遠(yuǎn)側(cè)血運(yùn)。在此基礎(chǔ)上管腔內(nèi)細(xì)菌侵入受損黏膜，易致感染。（ 2）感染其主要因素為闌尾腔內(nèi)細(xì)菌所致的直接感染。若闌尾黏膜稍有損傷，細(xì)菌侵入管壁，引起不同程度的感染。（ 3）其他被認(rèn)為與發(fā)病有關(guān)的其他因素中有因腹瀉、便秘等胃腸道功能障礙引起內(nèi)臟神經(jīng)反射，導(dǎo)致闌尾肌肉和血管痙攣，產(chǎn)生闌尾管腔狹窄、血供障礙、

2、黏膜受損，細(xì)菌入侵而致急性炎癥。2 .慢性闌尾炎臨床上大致可分為反復(fù)發(fā)作性闌尾炎和慢性闌尾炎兩大類。前者多由于急性闌尾炎發(fā)作時(shí)病灶未能徹底除去殘留感染，病情遷延不愈而致。后者沒有急性闌尾炎發(fā)作史，癥狀隱晦，體征也多不確切。臨床表現(xiàn)1. 急性闌尾炎1 ）腹痛典型的急性闌尾炎初期有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時(shí)后腹痛轉(zhuǎn)移并固定于右下腹。當(dāng)炎癥波及漿膜層和壁腹膜時(shí)，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或臍周痛即減輕或消失。因此，無典型的轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛史并不能除外急性闌尾炎。單純性闌尾炎常呈陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛和鈍痛，持續(xù)性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續(xù)劇痛波及中下腹或兩側(cè)下腹，常為闌尾壞疽穿孔的征象。（

3、 2）胃腸道癥狀單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出。在早期可能由于反射性胃痙攣而有惡心、嘔吐。 盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可有排便次數(shù)增多。（ 3） 發(fā)熱一般只有低熱，無寒戰(zhàn)， 化膿性闌尾炎一般亦不超過38。高熱多見于闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎。（ 4）壓痛和反跳痛腹部壓痛是壁腹膜受炎癥刺激的表現(xiàn)。闌尾壓痛點(diǎn)通常位于麥?zhǔn)宵c(diǎn)，即右髂前上棘與臍連線的中、外 1/3 交界處。 反跳痛也稱Blumberg 征。 在肥胖或盲腸后位闌尾炎的患者，壓痛可能較輕，但有明顯的反跳痛。（ 5）腹肌緊張闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發(fā)腹膜炎時(shí)腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖患者腹肌較弱，須同時(shí)檢查對(duì)側(cè)腹肌進(jìn)行對(duì)比。（

4、 6）皮膚感覺過敏在早期，尤其在闌尾腔有梗阻時(shí)，可出現(xiàn)右下腹皮膚感覺過敏現(xiàn)象，范圍相當(dāng)于第1012胸髓節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)，位于右髂嵴最高點(diǎn)、右恥骨嵴及臍構(gòu)成的三角區(qū)，也稱Sherren 三角，如闌尾壞疽穿孔則在此三角區(qū)的皮膚感覺過敏現(xiàn)象即消失。2.慢性闌尾炎（ 1 ）腹痛右下腹部疼痛，其特點(diǎn)是間斷性隱痛或脹痛，時(shí)重時(shí)輕，部位比較固定。多數(shù)患者在飽餐，運(yùn)動(dòng)，勞累，受涼和長(zhǎng)期站立后，誘發(fā)腹痛發(fā)生。（ 2）胃腸道反應(yīng)患者常有輕重不等的消化不良、食欲下降。病程較長(zhǎng)者可出現(xiàn)消瘦、體重下降。一般無惡心和嘔吐，也無腹脹，但老年患者可伴有便秘。（ 3）腹部壓痛壓痛是惟一的體征，主要位于右下腹部，一般范圍較小，位置

5、恒定，重壓時(shí)才能出現(xiàn)。無肌緊張和反跳痛，一般無腹部包塊。（ 4）體征各種特定的壓痛點(diǎn)如麥?zhǔn)宵c(diǎn)、蘭氏點(diǎn)及腰大肌征、羅氏征陽性。檢查1 . 血常規(guī)急性闌尾炎患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多。一般在（1015） X109/L。隨著炎癥加重，白細(xì)胞數(shù)隨之增加，甚至可超過20X109/L。但年老體弱或免疫功能受抑制的患者，白細(xì)胞數(shù)不一定增多。與白細(xì)胞數(shù)增多的同時(shí)，中性粒細(xì)胞數(shù)也有增高。二者往往同時(shí)出現(xiàn)，但也有僅中性粒細(xì)胞明顯增高，具有同樣重要意義。2 .尿常規(guī)偶有闌尾遠(yuǎn)端炎癥并與輸尿管或膀胱相粘連，尿中也可出現(xiàn)少量紅、白細(xì)胞。3 .超聲檢查可顯示盲腸后闌尾炎，因?yàn)榀d攣的盲腸作為透聲窗而使闌尾顯示。 用 以排除最易與慢

6、性闌尾炎相混淆的慢性膽囊炎、慢性腸系膜淋巴結(jié) 炎、女性的慢性附件炎及慢性泌尿系感染等。4 .腹腔鏡檢查該項(xiàng)檢查是急性闌尾炎診斷手段中能得到最肯定結(jié)果的一種方法。 因 為通過下腹部插入腹腔鏡可以直接觀察闌尾有無炎癥，也能分辨與闌 尾炎有相似癥狀的鄰近其他疾病，可同時(shí)進(jìn)行治療。5 .X線鋼劑灌腸領(lǐng)劑灌腸檢查不僅可明確壓痛點(diǎn)是否位于闌尾處，還在于排除可與慢 性闌尾炎相混淆的其他疾病，如潰瘍病、慢性結(jié)腸炎、盲腸結(jié)核或癌 腫等。鑒別診斷：急性闌尾炎臨床誤診率仍然相當(dāng)高，國(guó)內(nèi)統(tǒng)計(jì)為4 5%,國(guó)外報(bào) 導(dǎo)高達(dá)30%。需要與闌尾炎鑒別的疾病很多，其中最主要的有下列 十幾種疾病。1 .需要與內(nèi)科急腹癥鑒別的疾病(

7、1)右下肺炎和胸膜炎：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引 起右下腹痛，有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎。但肺炎及胸膜炎常常有咳嗽， 咳痰及胸痛等明顯的呼吸道癥狀，而且胸部體征如呼吸音改變及濕羅音等也常存在。腹部體征不明顯，右下腹壓痛多不存在。胸部 X線, 可明確診斷。(2)急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常繼于上呼吸道感染之 后。由于小腸系膜淋巴結(jié)廣泛腫大，回腸未端尤為明顯，臨床上可表 現(xiàn)為右下腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病伴有高燒，腹痛壓痛 較為廣泛，有時(shí)尚可觸到腫大的淋巴結(jié)。(3)局限性回腸炎：病變主要發(fā)生在回腸末端，為一種非特異性 炎癥，20-30歲的青年人較多見。本病急性期時(shí)，病變處的腸管充

8、 血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急 性闌尾炎。位置局限于回腸，無轉(zhuǎn)移性腹痛的特點(diǎn)，腹部體征也較廣 泛，有時(shí)可觸到腫大之腸管。另外，病人可伴有腹瀉，大便檢查有明 顯的異常成分。2 .需要與婦產(chǎn)科急腹癥鑒別的疾?。?1)右側(cè)輸卵管妊娠：右側(cè)宮外孕破裂后，腹腔內(nèi)出血刺激右下 腹壁層腹膜，可出現(xiàn)急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)。但宮外孕常有停經(jīng)及早 孕史，而且發(fā)病前可有陰道出血。病人繼腹痛后有會(huì)陰和肛門部腫脹 感，同時(shí)有內(nèi)出血及出血性休克現(xiàn)象。婦科檢查可見陰道內(nèi)有血液， 子宮稍大伴觸痛，右側(cè)附件腫大和后穹窿穿刺有血等陽性體征。(2)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：右側(cè)卵巢腫蒂扭轉(zhuǎn)后，囊腫循環(huán)障礙、壞死、

9、 血性滲出，引起右腹部的炎癥，與闌尾炎臨床相似。但本病常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。婦科檢查 時(shí)能觸到囊性包塊，并有觸痛，腹部B超證實(shí)右下腹有囊性包塊存在。(3)卵巢濾泡破裂：多發(fā)生于未婚前青年，常在月經(jīng)后兩周發(fā)病， 因腹腔內(nèi)出血，引起右下腹痛。本病右下腹局部體征較輕，診斷性腹 腔刺可抽出血性滲出。(4)急性附件炎：右側(cè)輸卵管急性炎癥可引起急性闌尾炎相似的 癥狀和體征。但輸卵管炎多發(fā)生于已婚婦女，有白帶過多史，發(fā)病多 在月經(jīng)來潮之前。雖有右下腹痛，但無典型的轉(zhuǎn)移性，而且腹部壓痛 部位較低，幾乎靠近恥骨處。婦科檢查可見陰道有膿性分泌物，子宮 兩側(cè)觸痛明顯，右側(cè)附件有

10、觸痛性腫物。3 .需要與外科急腹癥鑒別的疾?。?1)潰瘍病急性穿孔：潰瘍病發(fā)生穿孔后，部分胃內(nèi)容物沿右結(jié) 腸旁溝流住入右骼窩，引起右下腹急性炎癥，可誤為急生闌尾炎。但 本病多有慢性潰瘍病史，發(fā)病前多有暴飲暴食的誘因，發(fā)病突然且腹 痛劇烈。查體時(shí)見腹壁呈木板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯。腹部 透視膈下可見游離氣體，診斷性腹腔穿刺可抽出上消化道液體。(2)急性膽囊炎、膽石癥：急性膽囊炎有時(shí)需和高位闌尾炎鑒別， 前者常有膽絞痛發(fā)作史，伴右肩和背部放散痛；而后者為轉(zhuǎn)移性腹痛 的特點(diǎn)。檢查時(shí)急性膽囊炎可出現(xiàn)莫菲氏征陽性， 甚至可觸到腫大的 膽囊，急診腹部B超檢查可顯示腫囊大和結(jié)石聲影。(3)急性美克爾憩

11、室炎：美克爾憩室為一先天性畸形，主要位于 回腸的末端，其部位與闌尾很接近。憩室發(fā)生急性炎癥時(shí)，臨床癥狀 極似急性闌尾炎，術(shù)前很難鑒別。因此，當(dāng)臨床診斷闌尾炎而手術(shù)中 的闌尾外觀基本正常時(shí)，應(yīng)仔細(xì)檢查末段回腸至1米，以免遺漏發(fā)炎 的憩室。(4)右側(cè)輸尿管結(jié)石：輸尿管結(jié)石向下移動(dòng)時(shí)可引起右下腹部痛， 有時(shí)可與闌尾炎混淆。但輸尿管結(jié)石發(fā)作時(shí)呈劇烈的絞痛，難以忍受, 疼痛沿輸尿管向外陰部、大腿 內(nèi)側(cè)放散。腹部檢查，右下腹壓痛和 肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽性結(jié)石， 而尿常 規(guī)有大量紅細(xì)胞。診斷急性闌尾炎診斷：1 .轉(zhuǎn)移性右下腹痛 。2 .胃腸道癥狀如惡心、嘔吐，有的病人伴腹瀉、里急后

12、重、腹 脹等。3 .全身癥狀如乏力、發(fā)熱、心率增快等。4 .右下腹有局限性壓痛、反跳痛及肌緊張。右下腹包塊，提示 闌尾膿腫形成。5 .白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，中性粒細(xì)胞比例增高。6 . B超、CT影象學(xué)檢查提示腫大的闌尾或膿腫。慢性闌尾炎診斷：對(duì)曾有急性闌尾炎發(fā)作史，以后癥狀體征比較明顯的反復(fù)(間歇)發(fā)作性闌尾炎患者，診斷并不困難；對(duì)于無急性闌尾炎發(fā)作史的慢性（梗阻性）闌尾炎，鋇灌腸檢查幫助較大。治療1. 急性闌尾炎1 ） 非手術(shù)治療適應(yīng)癥：（ 1 ）急性單純性闌尾炎（ 2）急性化膿性闌尾炎臨床表現(xiàn)輕或腹膜炎已有局限化（ 3）闌尾炎性包塊或膿腫（ 4）伴存其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病有手術(shù)禁忌者。主要措施包括短

13、時(shí)禁食；補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡；使用針對(duì)革蘭陰性桿菌和厭氧菌的抗生素等；使用解痙劑如654-2 。（ ） 手術(shù)治療急性闌尾炎一旦確診，均應(yīng)早期行闌尾切除術(shù)。適應(yīng)征：（ 1 ）單純性闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、急性壞疽性闌尾炎（ 2）闌尾穿孔并發(fā)彌漫性腹膜炎及休克（ 3）妊娠合并較重的闌尾炎（ 4）慢性闌尾炎反復(fù)發(fā)作（ 5）闌尾蛔蟲癥。對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾病等）， 需向患者或家屬詳細(xì)交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，予加強(qiáng)抗炎保守治療。2.慢性闌尾炎手術(shù)治療是惟一有效的方法，但在決定行闌尾切除術(shù)時(shí)應(yīng)特別慎 重。慢性闌尾炎確診后，治療原則上應(yīng)手術(shù)，特別是有急性發(fā)作

14、史的患者，更應(yīng)及時(shí)手術(shù)。急性闌尾炎并發(fā)癥1 內(nèi)、外瘺形成闌尾周圍膿腫如未及時(shí)引流，少數(shù)病例膿腫可向小腸或大腸內(nèi)穿破，亦可向膀胱、陰道或腹壁穿破，形成各種內(nèi)瘺或外瘺，此時(shí)膿液可經(jīng)瘺管排出。X 線、鋇劑檢查或者經(jīng)外瘺置管造影可協(xié)助了解瘺管走行，有助于選擇相應(yīng)的治療方法。2化膿性門靜脈炎急性闌尾炎時(shí)闌尾靜脈中的感染性血栓，可沿腸系膜上靜脈至門靜脈，導(dǎo)致化膿性門靜脈炎癥。臨床表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、肝腫大、劍突下壓痛、輕度黃疽等。雖屬少見，如病情加重會(huì)產(chǎn)生感染性休克和膿毒癥， 治療延誤可發(fā)展為細(xì)菌性肝膿腫。行闌尾切除并大劑量抗生素治療有效。3腹腔膿腫是闌尾炎未經(jīng)及時(shí)治療的后果。在闌尾周圍形成的闌尾周圍膿腫最

15、常見，也可在腹腔其他部位形成膿腫，常見部位有盆腔、膈下或腸間隙等處。臨床表現(xiàn)有麻痹性腸梗阻的腹脹癥狀、壓痛性包塊和全身感染中毒癥狀等。B 超和 CT 掃描可協(xié)助定位。一經(jīng)診斷即應(yīng)在超聲引導(dǎo)下穿刺抽膿沖洗或置管引流，或必要時(shí)手術(shù)切開引流。由于炎癥粘連較重，切開引流時(shí)應(yīng)小心防止副損傷，尤其注意腸管損傷。中藥治療闌尾周圍膿腫有較好效果，可選擇應(yīng)用。闌尾膿腫非手術(shù)療法治愈后其復(fù)發(fā)率很高。因此應(yīng)在治愈后3 個(gè)月左右擇期手術(shù)切除闌尾，比急診手術(shù)效果好。闌尾切除術(shù)后并發(fā)癥1 糞瘺可發(fā)生在處理不當(dāng)?shù)年@尾殘端，也可因手術(shù)粗暴誤傷盲腸和回腸而引起。主要表現(xiàn)為傷口感染久治不愈，并有糞便和氣體溢出，由于糞瘺形成時(shí)感染

16、已局限于回盲部周圍，體液和營(yíng)養(yǎng)丟失較輕?？上刃斜Ｊ刂委?，多數(shù)病人糞瘺可自行愈合，如病程超過了3 個(gè)月仍未愈合，應(yīng)按排手術(shù)。2 內(nèi)出血術(shù)后 24 小時(shí)的出血為原發(fā)性出血，多因闌尾系膜止血不完善或血管結(jié)扎線松脫所致。主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血的癥狀如腹痛、腹脹、休克和貧血等，應(yīng)立即輸血并再次手術(shù)止血。有時(shí)出血可能自行停止，但又繼發(fā)感染形成膿腫，也需手術(shù)引流。3 粘連性腸梗阻闌尾術(shù)后腸粘連的機(jī)會(huì)較多，與手術(shù)損傷、異物刺激和引流物拔出過晚有關(guān)。臨床統(tǒng)計(jì)，闌尾切除粘連性腸梗阻的發(fā)生率約為2%，為手術(shù)后粘連性腸梗阻總數(shù)的首位（占32% ） 。一般先行綜合的保守治療，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)原創(chuàng)無效時(shí)應(yīng)手術(shù)。4 盆腔膿腫穿孔行

17、闌尾炎切除術(shù)后，腹腔膿汁吸收不完全，可在腹腔的不同部位形成殘余膿腫。盆腔膿腫最常見，大多發(fā)生在術(shù)后5-10 天左右，表現(xiàn)為體溫再度升高，大便次數(shù)增多，伴里急后重，肛指可見括約肌松弛，直腸前壁隆起。應(yīng)及時(shí)抗炎，理療，無效時(shí)切開引流。5切口的并發(fā)癥包括切口感染，慢性竇道和切口疝，三者有一定的內(nèi)在聯(lián)系。切口感染多發(fā)生在術(shù)后4-7 天， 也有在兩周后才出現(xiàn)。主要表現(xiàn)為切口處跳痛，局部紅腫伴壓痛，體溫再度上升。應(yīng)立即折除縫線，引流傷口，清除壞死組織，經(jīng)敷料交換促使其愈合，或待傷口內(nèi)肉芽新鮮時(shí)二期縫合至愈。選擇用藥1 抗菌藥物：按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2014 285 號(hào)） 執(zhí)行。 建議使用第二代頭孢菌素或頭孢噻肟，可加用甲硝唑；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（ 1 ）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人： 0 75g-1 5g/ 次，一日三