胸腰椎脊柱結(jié)核

1、短程化療與植骨內(nèi)固定治療胸腰椎脊柱結(jié)核常彥海 劉軍 凌鳴 范亞一 劉時(shí)璋 李勇 祁潔 劉宗智摘要 ：目的 探討胸腰椎脊柱結(jié)核短程化療以及前路和前后路聯(lián)合手術(shù)方式的臨床 療效。方法20052008年，對(duì)38例胸腰椎脊柱結(jié)核患者行3月4聯(lián)抗結(jié)核藥物 強(qiáng)化治療， 3聯(lián)藥物 6月持續(xù)治療期；其中前路病灶清除植骨內(nèi)固定 21例，后路 椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，前路病灶清除椎間植骨 17 例。觀察結(jié)核治愈率、術(shù)后神 經(jīng)功能的改善情況及植骨融合情況。 結(jié)果 35例獲得隨訪，時(shí)間 1.2-3 年，平均 1.6 年。脊柱結(jié)核均治愈，無(wú)全身及局部并發(fā)癥，脊髓功能損傷恢復(fù)，植骨塊愈 合，植骨愈合時(shí)間 4-7 月。內(nèi)固定

2、無(wú)松動(dòng)、斷裂。 結(jié)論 短程化療結(jié)合選擇前路 或前后路聯(lián)合手術(shù)方式治療脊柱結(jié)核，可加強(qiáng)脊柱穩(wěn)定，改善畸形，利于神經(jīng)功能 恢復(fù)和植骨愈合。關(guān)鍵詞 ：脊柱結(jié)核；胸腰椎；化療；脊柱融合術(shù)；內(nèi)固定器Short-course chemotherapy and bone grafting with internal fixation forthe treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis.Chang Yan-hai,Liu jun, Ling ming, et al. ( Department of Orthopaedics , Shan xi

3、 Provincial People 's Hospital , ShaanxiXi,an 710068 )Abstract: Objective To evaluate the clinical efficacy of short-coursechemotherapy and anterir surgicalmethod or anterior-posteriormethodfor the treatment of thoracic and lumbar spinal tuberculosis.MethodsFrom 2002 2007, 38 patients with spina

4、l tuberculosis were treated with chemotherapy including 4 kinds medicine for 3 months,and postoperatively 3 kinds medicine was continual used for 6 months. One-staged anterior lesion debridement, bone grafting and internal fixation were performedon 21 patients,combined anteriordebridementand bone gr

5、aftingwithwere performed on 17 cure of tuberculosis, boneResults 35 casesposterior transpedicular instrumentation patients.The observed indices included the healing rate and recovery of neurological function.were followed-up for average 1.6 years (from 1.2 to 3 years). Spinal tuberculosis completely

6、 cured. No significant systemic and local complications were found. The patient with spinal neurological deficits recovered,the grafted bone fused completely, and the time was between 4 7 months. No loose and break of the internal fixation was found. Conclusions Fully short-course chemotherapy for s

7、pinal tuberculosis,and combines anterir surgical method oranterior-posterior method, It is effective in correction of kyphotic deformity, restoration of spine stability,recovery of neurologicalfunction and acceleration of bone healing.Key Word: Spinal tuberculosis ； Thoracic and lumbar vertebrae ； C

8、hemotherapy； Spinal fusion ；Internal fixators骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是常見(jiàn)的結(jié)核病之一，其中3%4%的結(jié)核感染者涉及到骨骼系統(tǒng)，超過(guò) 50的患者影響到脊柱 1。結(jié)核病發(fā)病過(guò)程一般緩慢，其治療過(guò) 程應(yīng)重視聯(lián)合、足程、支持的綜合性治療。短程化療結(jié)合病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù) 治療脊柱結(jié)核，效果也十分顯著 2、3。我院 2005 2008 年收治胸腰椎脊柱結(jié) 核手術(shù)病例 38 例，通過(guò)短程化療結(jié)合手術(shù)治療，初步效果明顯。1 臨床資料1.1 一般資料 本組 38 例患者，男 23 例，女 15 例，年齡 1768 歲，平均 37.8 歲，病程3月60月，平均12.5月。T

9、5-109例，T11 L217例，L3-512例；其中 病變累及 2 椎體 17 例，累計(jì) 3 椎體 5 例。術(shù)前脊髓神經(jīng)功能損傷按 ASIA 分類(lèi) 4 : A級(jí)1例，B級(jí)4例，C級(jí)11例D級(jí)17例，E級(jí)5例。所有患者均行X線、 CT和MRI檢查，提示相應(yīng)節(jié)段病變。1.2手術(shù)方式選擇前路I期病灶清除，大塊髂骨移植鈦板內(nèi)固定 21例；后路椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，1期前路病灶清除椎間植骨17例。1.3 圍手術(shù)期準(zhǔn)備 手術(shù)前排除活動(dòng)性肺結(jié)核和腸結(jié)核； 4 6 周正規(guī)化療（ 4 聯(lián) 抗結(jié)核藥物聯(lián)合加強(qiáng)治療）；血沉持續(xù)下降（一般 <50mm/h ;糾正低蛋白血癥及 中至重度貧血；全身支持治療，改善營(yíng)

10、養(yǎng)不良?；熕幬镞x擇:加強(qiáng)治療期選用一 線藥物異煙肼（INH）、利福平（RFP、吡嗪酰胺（PZA、已胺丁醇（EMB和鏈 霉素（ SM 等， 4 聯(lián)藥物持續(xù)時(shí)間 3 月；持續(xù)治療期選擇異煙肼、利福平和已胺 丁醇，持續(xù) 6 月。利福噴丁可代替利福平。鏈霉素或異煙肼可作為傷口內(nèi)用藥； 5 %碳酸氫鈉用來(lái)沖洗傷口。2 手術(shù)治療要點(diǎn)2.1 前路I期病灶清除植骨內(nèi)固定氣管插管全麻，胸椎患者取側(cè)臥位，左側(cè)經(jīng)胸膜外入路，胸腰段取側(cè)臥位胸腹聯(lián)合入路，腰骶椎取仰臥位腹部倒“八”字切 口腹膜外入路。徹底清除病灶內(nèi)膿苔干酪樣組織及囊壁肉芽組織，切除感染硬化死 骨，清理破壞的椎間盤(pán)組織；椎管內(nèi)存在膿液、肉芽組織以及有神

11、經(jīng)壓迫癥狀者行 椎管減壓。最后取骨髂骨移植，鈦板螺釘固定。2.2前后路I期聯(lián)合手術(shù)氣管插管全麻，腰部取俯臥位，后正中切口；胸部取右側(cè)臥位，取側(cè)“幾”字形切口上下延伸；常規(guī)暴露病椎及上下正常椎體棘突、椎 板和關(guān)節(jié)突， X 光機(jī)定位后沿正常椎置入椎弓根釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)，椎板間植骨融 合，關(guān)閉切口；胸椎先覆蓋正常切口，再暴露病灶處理病變；腰椎再取仰臥位，術(shù) 側(cè)墊高 30度，倒“八”字切口，行病灶清除，取髂骨植骨。2.3術(shù)后處理 術(shù)后48h拔除引流管，常規(guī)應(yīng)用抗生素 710天，喹諾酮類(lèi)藥物1 周?？菇Y(jié)核化療加強(qiáng)期選擇 4 聯(lián)藥物，繼續(xù)用藥持續(xù) 2 月；后續(xù)治療期選擇異煙 肼、已胺丁醇、利福平或利福噴丁，

12、持續(xù) 6 月。注意支持和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，防止并 發(fā)癥和化療藥物的毒副作用。無(wú)截癱者臥床 23 周后，可佩戴腰背支具適當(dāng)下床 活動(dòng)，合并截癱者根據(jù)恢復(fù)情況盡早坐起并恢復(fù)活動(dòng)。定期復(fù)查血常規(guī)、血沉、肝 腎功、正側(cè)位X光片，記錄藥物不良反應(yīng)、ASIA評(píng)分，觀察植骨愈合情況。3 結(jié)果手術(shù)時(shí)間150-210min，平均180min；出血量500-2500ml，平均750ml。術(shù)后 獲得隨訪 35例，隨訪1.23年，平均 1.6年。術(shù)后 3月復(fù)發(fā)1例，改行開(kāi)胸前路 病灶清除植骨內(nèi)固定后痊愈。 1 例術(shù)后 7 月出現(xiàn)胸骨結(jié)核，經(jīng) 6 月化療治愈； 1 例 術(shù)后 1.5 年并發(fā)其余多椎體感染，予加強(qiáng)化療及支持營(yíng)

13、養(yǎng)治療結(jié)合支具固定 3 月治 愈。藥物并發(fā)癥：肝功能異常 4例，胃腸道反應(yīng)6例，皮膚反應(yīng) 1例，聽(tīng)力障礙 2例，血尿酸增高伴關(guān)節(jié)疼痛2例，均經(jīng)對(duì)癥治療或停藥而治愈。神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)情 況按ASIA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，A級(jí)1例恢復(fù)至B級(jí)，3例恢復(fù)至D級(jí)，其余全部為E級(jí)。植 骨愈合時(shí)間 4-7 月。4 討論4.1 重視脊柱結(jié)核的化療 脊柱結(jié)核手術(shù)的目的是清除病灶，改善血運(yùn)，加快病灶愈合，防止或解除椎管內(nèi)脊髓壓迫，維持脊柱穩(wěn)定性并縮短病程。而全身性應(yīng)用抗結(jié)核藥物是治療脊柱結(jié) 核的根本方法，應(yīng)該貫穿整個(gè)治療過(guò)程，外科手術(shù)僅為治療過(guò)程中某一階段的輔助 療法 5。骨關(guān)節(jié)結(jié)核的標(biāo)準(zhǔn)化療方案持續(xù) 9 18 月，療效明顯，至

14、今仍在沿 用。為了減少長(zhǎng)期應(yīng)用化療藥物的副作用，短程化療已廣泛應(yīng)用于臨床。許多學(xué)者 應(yīng)用短程化療治療脊柱結(jié)核取得了顯著療效 2、 3。本組病例在徹底清除脊柱結(jié) 核病灶的基礎(chǔ)上全部采用 9個(gè)月的短程化療，強(qiáng)調(diào)術(shù)前強(qiáng)化治療不少于 4周， 4聯(lián) 抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用。術(shù)中在徹底清創(chuàng)的病灶處再局部應(yīng)用鏈霉素或異煙肼，術(shù)后 繼續(xù)強(qiáng)化治療 2 月，后續(xù)治療期選擇 3 聯(lián)藥物再持續(xù) 6 月。這樣，藥物聯(lián)合使用貫 穿治療過(guò)程的始終，充分發(fā)揮藥物自身和協(xié)同作用 , 防止和減少結(jié)核桿菌耐藥。本 組患者證實(shí)未發(fā)生永久性的肝、腎功能損害以及其他毒副作用。因此，對(duì)骨與關(guān)節(jié) 結(jié)核推薦使用短程化療方案。治療過(guò)程應(yīng)嚴(yán)格遵循 “

15、早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、 適量”的藥物治療原則 5?；熯^(guò)程中要重視個(gè)體差異，及時(shí)調(diào)整化療藥物。 據(jù)患者體質(zhì)及全身營(yíng)養(yǎng)狀況制定支持治療方案，尤其是采用短程化療方案，更應(yīng)注 意患者全身營(yíng)養(yǎng)狀況。有效合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療，有利于減輕化療藥物和手術(shù)造成 的機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，有助于增強(qiáng)化療和手術(shù)的療效 6。4.2 病灶局部處理與植骨無(wú)論采用何種術(shù)式，局部病灶處理恰當(dāng)與否是手術(shù)成功的關(guān)鍵。手術(shù)中盡可能 做到徹底清除病灶 7。采用“擦、刮、鑿、洗”的方法，清理膿腔、壞死的椎 間盤(pán)和死骨。徹底切除病變骨質(zhì)，又要保留相對(duì)正常的骨組織。具體以切除處骨質(zhì) 均勻、規(guī)整，無(wú)硬化結(jié)節(jié)、空洞和肉芽，創(chuàng)面滲血好為新鮮，為植骨創(chuàng)造

16、一個(gè)相對(duì) 理想的創(chuàng)面。以 X 線片、 CT 和 MRI 作為參考，結(jié)合術(shù)中所見(jiàn)來(lái)判斷椎體切除范 圍。尤其不能以 MRI 顯示的椎體信號(hào)異常大小來(lái)確定切除范圍，以免擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng) 傷。病灶清除后必須植骨修復(fù)骨缺損，恢復(fù)椎體高度。對(duì)于采取短程化療的患者， 我們均采用自體大塊髂骨移植，目的是保持椎間自體骨良好的融合率。4.3 手術(shù)入路與內(nèi)固定的選擇 前路手術(shù)切除了膿腔、死骨和壞死的椎間盤(pán)組織，破壞了結(jié)核菌賴以生存、繁 殖及藥物難以進(jìn)入的封閉環(huán)境，達(dá)到了消滅結(jié)核的目的；內(nèi)固定的應(yīng)用使脊柱獲得 即刻穩(wěn)定性 8，植骨融合率提高，病灶復(fù)發(fā)率降低，為脊柱融合和結(jié)核病灶的 靜止提供了一個(gè)良好的力學(xué)環(huán)境 , 有利于患

17、者全身情況的改善及后續(xù)康復(fù)治療，是 治療脊柱結(jié)核成功的關(guān)鍵步驟之一。但一部分下腰椎結(jié)核、多節(jié)段椎體或跳躍性椎 體結(jié)核，因椎體前方特殊的解剖結(jié)構(gòu)，或操作困難，前路固定難以實(shí)現(xiàn)。一些學(xué)者 9主張行后路內(nèi)固定、前路病灶清除植骨 , 這樣克服了前路內(nèi)固定創(chuàng)傷大、出 血多和操作困難等缺點(diǎn)。同時(shí)后路內(nèi)固定系統(tǒng)撐開(kāi)椎體間隙，不干擾結(jié)核病灶，前 路病灶徹底減壓，椎間植骨維持椎間高度，解除椎體后突畸形對(duì)脊髓的壓迫，維持 脊柱的穩(wěn)定性 10。我們認(rèn)為合理的內(nèi)固定選擇要視患者的病情、病變部位、病 變范圍和病變程度來(lái)綜合判定。總之，本組患者經(jīng)過(guò)短程化療和手術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，取得良好的治療效果，值 得推廣。但本組患者病例偏

18、少，其遠(yuǎn)期治療效果尚待繼續(xù)觀察。徹底清除病灶、確 切的植骨、牢固的內(nèi)固定及持續(xù)穩(wěn)定的全身化療是脊柱結(jié)核治愈的保障。 參考文獻(xiàn) :1 海涌 , 鄭召民 , 陳仲?gòu)?qiáng) . 主譯 . 腰椎外科學(xué) M. 濟(jì)南 , 山東科學(xué)技術(shù)出版 社.2006;722.2 王自立, 金衛(wèi)東, 喬永東,等. 超短程化療方案及病變椎體部分切除術(shù)治療脊柱結(jié) 核 J. 中華骨科雜志 ,2005,25(2):79-85.3 Parthasarathy R, Sriram K, Santha T, et al. Short-course chemotherapy fortuberculosis of the spine. A comparision betweenambulant treatment and radical surgery-ten-year reportJ. J Bone Joint Surge(Br),1999,81(4):464-471.4 Ditnno JF,