質(zhì)控辦制度匯編

1、質(zhì)控辦工作人員職責(zé)質(zhì)控辦工作職責(zé)質(zhì)控辦主任職責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)質(zhì)控員職責(zé)病案室工作職責(zé)病案管理員工作職責(zé)病歷回收制度病歷借閱制度病歷復(fù)印制度病歷封存制度病例討論制度病歷書寫管理制度病案傳遞安全制度病案院內(nèi)流動制度病案院內(nèi)流動程序病案質(zhì)量管理委員會工作制度病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評價與反饋制度運行病歷實時質(zhì)量監(jiān)控制度關(guān)于保護(hù)病人隱私的規(guī)定住院病歷綜合質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)病案終末質(zhì)量評分表西醫(yī)病案終末質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（評分表）運行病歷質(zhì)量檢查評分表運行病歷質(zhì)量控制程序住院病案終末質(zhì)量控制程序病案室工作流程圖病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)病歷書寫質(zhì)控管理制度病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施醫(yī)療質(zhì)量管理制度質(zhì)控辦工作職

2、責(zé)一、在院長和主管院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，配合相關(guān)職能部門 定期開展質(zhì)量管理教育，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療規(guī)章制度、操作規(guī)程，提高 質(zhì)量意識，樹立“質(zhì)量第一”觀點。二、負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量控制方案（內(nèi)容包括質(zhì)控目標(biāo)、計劃、措施、效果、評價 及信息反饋）及質(zhì)量控制實施細(xì)則。以內(nèi)蒙古自治區(qū)三級醫(yī)院質(zhì)量綜合考核標(biāo) 準(zhǔn)為依據(jù)，建立院科兩級質(zhì)控組織，認(rèn)真開展質(zhì)量管理工作。三、負(fù)責(zé)對臨床醫(yī)技科室執(zhí)行診療常規(guī)、辦法、規(guī)定、傳染病防治、院內(nèi)感染控 制、抗生素合理應(yīng)用、核心醫(yī)療制度、工作職責(zé)及醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)情況，每月 必須進(jìn)行一次較系統(tǒng)的質(zhì)量檢查，并將檢查結(jié)果及時反饋、匯總，提出整改意見， 與相關(guān)職

3、能科室密切協(xié)作，限期整改。對拒不整改科室及病歷、處方、申請報告 單不達(dá)標(biāo)科室，按照考核標(biāo)準(zhǔn)給予扣分扣獎處罰。四、每月檢查指導(dǎo)科室質(zhì)控小組工作， 指導(dǎo)科室質(zhì)控員提高質(zhì)控水平，健全質(zhì)控 紀(jì)錄。質(zhì)控辦主任職責(zé)一、在院長和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)全院醫(yī)療、醫(yī)技方面 質(zhì)量管理的監(jiān)督和考評工作。二、結(jié)合本院各科專業(yè)特點和醫(yī)療工作實際情況和具體條件，制訂全院臨床醫(yī)療、醫(yī)技質(zhì)量控制方案，主要內(nèi)容包括：醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量 指標(biāo)等，有效果評價及信息反饋。三、配合相關(guān)職能部門對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高質(zhì)量意識， 樹立“質(zhì)量第一”觀點。指導(dǎo)和檢查科室質(zhì)量控制小組的工作。四、帶領(lǐng)全科

4、同志定期對各科醫(yī)療文件的書寫和環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時提出整改意見，并向有關(guān)部門反饋。五、做好質(zhì)量管理書面材料記錄及匯總，定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、 病案質(zhì)量管理委員會匯報工作。六、與醫(yī)務(wù)科、感控科、護(hù)理部、臨床、醫(yī)技科室密切配合，團(tuán)結(jié)協(xié)作，把 醫(yī)療質(zhì)量管理工作落到實處。七、團(tuán)結(jié)全科同志努力工作，堅持不斷學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平?？剖裔t(yī)療質(zhì)量控制小組工作職責(zé)一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)和院質(zhì)控辦的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室醫(yī)、護(hù)質(zhì)量控制檢查工 作，每份終末病歷由科主任和質(zhì)控員負(fù)責(zé)質(zhì)控達(dá)標(biāo)。二、對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報 告單、護(hù)理等），并做好質(zhì)量檢查記錄。三、

5、對執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)行檢查。四、對各項護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。五、對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時報告科主任并提出改進(jìn)意見。六、定期分析評判本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實。七、定期向院質(zhì)控辦反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫(yī)療規(guī)章制度及操作規(guī)程造成后果的事件，寫出書面材料及時上報院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。質(zhì)控員職責(zé)一、在科主任、護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量檢查、評判和分析。二、臨床質(zhì)控重點內(nèi)容是：科室各種醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，用藥及治療方案的 合理性，協(xié)助科主任、護(hù)士長督促和落實醫(yī)院質(zhì)量控制方案， 督促做好醫(yī)療活動 環(huán)節(jié)的規(guī)范操

6、作及各種診療方案的實施，并向科主任、護(hù)士長匯報科室質(zhì)量管理 各階段存在的主要問題，并提出整改意見。三、醫(yī)技科室質(zhì)控員應(yīng)注意各種操作的規(guī)范性， 報告單填寫規(guī)范，各種儀器 的標(biāo)準(zhǔn)校正，維護(hù)是否及時，性能是否正常。各科質(zhì)控員對本科室質(zhì)量控制檢查 建立規(guī)范登記，每季度進(jìn)行一次質(zhì)控小結(jié)，每年有一次總結(jié)。四、質(zhì)控員每季度向科室公布一次科室質(zhì)量檢查情況，向全科提出持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量的整改建議。督促檢查醫(yī)院關(guān)于提高醫(yī)療質(zhì)量的整改意見及科室質(zhì)控整 改意見的落實情況。五、向院質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控科等職能科室匯報科室質(zhì)量管理運 行情況及質(zhì)控工作改進(jìn)建議。病案室工作職責(zé)一、負(fù)責(zé)全院住病案的日常基礎(chǔ)工作，包括住

7、院病案的回收、整理、歸檔、 查詢等。二、負(fù)責(zé)各類檢查、科研、教學(xué)、臨床總結(jié)等的病案提取工作。三、負(fù)責(zé)對住院病案按規(guī)定執(zhí)行復(fù)制復(fù)印工作。四、完成各類臨時與病案相關(guān)的工作。五、保證病案的安全，如防火、防盜、防霉等，確保病案文件的安全 。病案管理員工作職責(zé)一、負(fù)責(zé)病案的回收、錄入、整理、裝訂、存檔、保管、借閱、復(fù)印工作二、負(fù)責(zé)對質(zhì)控辦檢出不合格病歷的返回科室工作。三、負(fù)責(zé)各類檢查、科研、教學(xué)、臨床總結(jié)等的病案提取工作。四、做好病案室的日常管理工作，保持清潔、干燥、通風(fēng)，做好防火、 防霉、防蟲工作，對潛在危險因素及時匯報處理，保證病案的絕對安全。病歷回收制度1、所有病歷執(zhí)行 3 日內(nèi)內(nèi)歸檔制，即病人出

8、院后 3 日內(nèi)住院病歷應(yīng)回收至病案 室。2、部分病歷病理報告、 化驗檢驗報告歸檔時仍未能回報者， 亦應(yīng)先將病歷歸檔， 并在病歷中做好明顯標(biāo)記，待結(jié)果匯報后送往病案室將病歷補(bǔ)充完整。3、病案室工作人員每日 8:30 至各病區(qū)進(jìn)行病歷回收工作。4、各病區(qū)質(zhì)控醫(yī)師、科主任、護(hù)士長，在規(guī)定時限內(nèi)將所有病歷質(zhì)控完畢放置 在指定地點， 以便病案室工作人員回收， 病案室工作人員不再進(jìn)行催討， 病歷歸 檔時間以收取病歷時間為準(zhǔn)。5、所有歸檔病歷要求住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 、科主任及 質(zhì)控醫(yī)師簽字齊全。6、超過時限未能歸檔的病歷進(jìn)行未歸檔病歷登記，按評分標(biāo)準(zhǔn)納入病歷質(zhì)量總 評內(nèi)實施病歷終末質(zhì)

9、量評價。赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷借閱制度一、存檔病歷限于本院在職有關(guān)醫(yī)務(wù)人員借閱，并需到病案室辦理借閱手續(xù)。二、法律部門需借閱或復(fù)印病歷，必須出具本人身份證明、法律部門相關(guān)證 明以及所需要復(fù)印的病歷患者本人或代理人、 委托人的委托書，經(jīng)醫(yī)務(wù)科辦理手 續(xù)后方能借閱或按規(guī)定復(fù)印。三、患者本人或代理人需借閱或復(fù)印病歷的， 必須出具患者本人或連同其代 理人的有效身份證明，并寫出申請，經(jīng)醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)后方能借閱或按規(guī)定 復(fù)印。四、病歷借閱者對所借閱病歷應(yīng)妥善保管，不得轉(zhuǎn)借、涂改、拆散、缺頁或 丟失，借閱病歷不得復(fù)印外傳。五、病歷借閱者應(yīng)遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，不得將所借病歷之內(nèi)容隨意外泄。六、臨床診斷治療

10、需要的單份病歷可隨時借閱。 因科研、教學(xué)需借出數(shù)量較 多的病歷時，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與病案室聯(lián)系后，病案室按數(shù)按時提供，借出時 間一般不超過二周。七、借出病歷如遇臨床診斷治療需要， 病案室可隨時通知調(diào)回。對違反本規(guī) 定的各種要求及借口借閱病歷，病案管理人員可給予拒絕。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷復(fù)印制度為了認(rèn)真貫徹醫(yī)療事故處理條例、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定，保護(hù)患 者的合法權(quán)利， 減少醫(yī)療糾紛， 提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信譽， 患方有權(quán)按照規(guī)定復(fù)印住院 病歷。特制定此管理制度。一、住院病歷復(fù)印申請人資格1. 患者本人或其人2. 死亡患者近親屬或其代理人3. 機(jī)構(gòu)二、申請人應(yīng)提交院方的證明材料1. 申請人為患者本人的

11、，應(yīng)當(dāng)提供其身份證。2. 申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的身份證、申請人與患 者代理關(guān)系的法定證明材料（委托書）。3. 申請人為死亡患者近親屬的， 應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的身份證、 申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料（戶口本或街道、派出所證明）。4. 申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近 親屬及其代理人的身份證、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料（戶口本或街 道、派出所證明）、申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料（委托書）。5. 申請人為保險機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的身份證、患 者本人或者其代理人同意的法定證明材料（

12、委托書）；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險 合同復(fù)印件、承辦人員的身份證、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材 料（委托書）。6. 公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，公安、 司法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)出具采集證據(jù)的法定證明（單位介紹信）及執(zhí)行公務(wù)人員的身份證。三、住院病歷可以復(fù)印的法定范圍 入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特 殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及記錄單、報告、護(hù)理記錄、出院記 錄。四、住院病歷復(fù)印流程1. 在院病歷：患方提出申請在住院病區(qū)填寫申請表科主任審核簽字（正主任不在由副 主任簽，副主任不在由其他副高以上醫(yī)師簽） 一醫(yī)務(wù)科審核

13、申請人資格與復(fù)印內(nèi) 容并蓋公章一病區(qū)醫(yī)務(wù)人員攜帶病歷與申請人一同到病案室 一病案室憑醫(yī)務(wù)科 公章按申請范圍復(fù)印一申請人依據(jù)復(fù)印紙張數(shù)量繳納復(fù)印費（A4每張0.5元） f病案室在復(fù)印件上加蓋復(fù)印專用章 f病歷由病區(qū)醫(yī)務(wù)人員帶回 注意：受理復(fù)印住院病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病 歷后（如搶救記錄應(yīng)在搶救后 6 小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記）再予以提供。2. 出院病歷：患方提出申請f到住院病區(qū)填寫申請表f科主任審核簽字（正主任不在由副 主任簽，副主任不在由其他副高以上醫(yī)師簽） f醫(yī)務(wù)處審核申請人資格與復(fù)印內(nèi) 容并蓋公章f病區(qū)醫(yī)務(wù)人員與申請人一同到病案室 f病案室找到出院病歷，憑醫(yī) 務(wù)處公章按申請范

14、圍復(fù)印f申請人依據(jù)復(fù)印紙張數(shù)量繳納復(fù)印費（A4每張0.5 元）f病案室在復(fù)印件上加蓋復(fù)印專用章 f病歷由病案室歸檔。赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷封存制度一、為應(yīng)對當(dāng)前日益規(guī)范化、法制化的醫(yī)療現(xiàn)狀，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī) 療安全內(nèi)涵，在具體處理醫(yī)療事故爭議時有章可循，加強(qiáng)我院住院病歷封存的管 理，根據(jù)國務(wù)院醫(yī)療事故處理條例和衛(wèi)生部、國家中藥管理局醫(yī)療機(jī)構(gòu)病 歷管理規(guī)定等法規(guī)，制定本制度。、本制度適用于我院各臨床科室三、患者住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛時，當(dāng)患方提出封存病歷申請后，醫(yī)院不得 以各種理由推諉拒絕，主管醫(yī)師應(yīng)及時向診療小組長或科主任匯報， 并通知醫(yī)務(wù) 科和信息科。四、患者住院期間，在醫(yī)療活動尚未結(jié)束

15、而提出封存病歷， 封存的病歷應(yīng)為 復(fù)印件。復(fù)印件包括：患者入院第一天至封存當(dāng)日的有關(guān)病歷資料。五、封存原件時醫(yī)院留存病歷復(fù)印件一份，以供分析、討論使用。六、上班期間封存病歷，應(yīng)當(dāng)在患者或代理人以及病房診療小組長或科主任 或醫(yī)務(wù)科人員在場的情況下進(jìn)行， 封存的病歷由醫(yī)務(wù)科保存。下班和節(jié)、假日期 間封存病歷，病房工作人員應(yīng)通知科主任和醫(yī)院總值班， 在醫(yī)院總值班室封存病 歷，封存的病歷暫由醫(yī)院總值班保管，總值班于第二天交醫(yī)務(wù)科。七、病歷封存套采用醫(yī)院的大號牛皮信封裝封。 封存時，封套口用白紙密封, 白紙上填寫科室、病人姓名、住院號及封存內(nèi)容物，醫(yī)患雙方人員共同簽名和填 寫封存日期和時間。八、病歷封存

16、后，嚴(yán)禁單方啟封。如須啟封必須在醫(yī)、患雙方及醫(yī)務(wù)科人員 在場的情況下進(jìn)行。啟封時，應(yīng)注意審核患方身份。病例討論制度一、各臨床科室應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)牟±M(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論，應(yīng)保證至少每月進(jìn)行一次。二、病例討論要求由科室主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持。三、 病例討論可以跨科討論，或以患者的形式進(jìn)行討論。參加人數(shù)不限，最低三人既可 以組成討論。四、病例討論分以下三種情況：1、疑難危重病例討論：（1）、入院后疑似診斷、待查診斷、入出院不符診斷、更正診斷超出一周者。（2）、患者入院后一周以上治療效果不佳或病情惡化者。（3） 、病種或病情復(fù)雜、或有復(fù)雜合并癥，病情較重，診斷治療均

17、有很大難度，預(yù)后差， 需慎重研究處理的急慢性患者。（4）、雖然診斷、治療均已明確，但屬罕見病種或現(xiàn)象，有學(xué)術(shù)或教學(xué)意義的病例。2、術(shù)前討論制度（1） 、對重大、疑難、新開展的手術(shù)病必須進(jìn)行術(shù)前討論，可以邀請相關(guān)科室參加，女口: 手術(shù)室、麻醉科。（2）、討論的主要內(nèi)容包括：術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)方案、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問 題、并發(fā)癥及應(yīng)急措施、麻醉方式、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后觀察護(hù)理要點、手術(shù)人員安排等。應(yīng)充 分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論依據(jù)。3、死亡病例討論制度：（1）、死亡病例必須討論；（2） 、死亡病例討論一般應(yīng)在一周內(nèi)組織討論；特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的病例） 應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)

18、行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后進(jìn)行，不遲于二周內(nèi)進(jìn)行討論。（3）、對可能為重大醫(yī)療差錯或事故，以及家屬有意見的死亡病例，或未明確診斷，死 因不明等情況，應(yīng)由科主任主持，必要時邀請醫(yī)務(wù)科人員參加。（4） 、死亡病例討論必須明確以下問題：死亡原因、死亡診斷、治療護(hù)理是否恰當(dāng)及時、 從中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)、努力方向等。（5）、死亡病例討論應(yīng)簽字后納入病歷保存。五、病例討論記錄的格式：1、討論時間、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、主持人姓名及職業(yè)技術(shù)職務(wù)；2、經(jīng)治醫(yī)師匯報病歷摘要，并提出討論需要解決的問題與意見；3、參加人員發(fā)言記錄4、主持人對討論病例的總結(jié)；5、記錄醫(yī)師簽名。六、病例討論應(yīng)有記錄，疑難病例

19、討論記錄可內(nèi)容病歷，并有專門記錄于科室病例討 論記錄本中。七、每月有醫(yī)院質(zhì)量檢查組織對科室執(zhí)行病例討論制度情況進(jìn)行抽查。病歷書寫管理制度病歷反映了醫(yī)院的管理水平、 醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平， 病案在醫(yī)院管理 中所起的作用越來越大，病案不僅是醫(yī)療、教學(xué)、科研等方面的保障，而且還涉 及醫(yī)療管理、 疾病預(yù)防、醫(yī)療保險及法律法規(guī)等多個方面， 為了進(jìn)一步提高赤峰 市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院的病案質(zhì)量，根據(jù)目前我院現(xiàn)狀就病案管理制定如下制度：第一條 各級醫(yī)師應(yīng)明確病歷書寫的重要意義以及基本要求。第二條 各級醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 和病 歷書寫基本規(guī)范、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 （2010 年版）

20、書寫病歷。第三條 醫(yī)師書寫的各種記錄需在規(guī)定的時限內(nèi)完成1、入院記錄、再次或多次入院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院后24 小時內(nèi)完成。2、24小時內(nèi)入出院記錄：應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24 小時內(nèi)完成。3、首次病程記錄：應(yīng)當(dāng)在患者入院 8 小時內(nèi)完成。4、主治醫(yī)師首次查房記錄：病危者入院當(dāng)天，病重者入院次日，一般患者 入院后 48 小時內(nèi)完成。5、科主任或副主任醫(yī)師以上的首次查房記錄： 危重患者 48 小時內(nèi)， 一般患 者 72 小時內(nèi)完成。6、病程記錄： 對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄， 每天至少 1 次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，至少 2 天記錄一次病程記錄。對病 情穩(wěn)定的患者，至少

21、 3 天記錄一次病程記錄。7、入院頭三天有連續(xù)病程記錄。8、各種檢查結(jié)果的記錄分析應(yīng)在檢查報告單回來后及時進(jìn)行，報告單應(yīng)及 時標(biāo)記。9、搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 6 小時內(nèi)完成。10、住院時間超過一個月的病歷每月一次階段小結(jié)。11、手術(shù)病人要有術(shù)前小結(jié)（術(shù)前 24 小時內(nèi)完成）；三、四級手術(shù)病人要有 術(shù)前討論；手術(shù)記錄（術(shù)后 24 小時內(nèi)完成）；麻醉記錄（手術(shù)時即時完成） ；術(shù) 后連續(xù) 3 天書寫病程記錄。12、特殊檢查、治療、有創(chuàng)檢查（操作） 、輸血、手術(shù)病人、自動出院、放 棄檢查、治療、搶救、使用自費藥品要有病人（或其家屬）及談話醫(yī)師簽字的知 情同意書、申請書、溝通記錄等。13、交班記錄應(yīng)當(dāng)

22、在交班前由交班醫(yī)師書寫完成； 接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師 于接班后 24 小時內(nèi)完成。14、轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者 轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外） ；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24 小時內(nèi)完成。15、常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 24 小時內(nèi)完成， 急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后 10 分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻 完成會診記錄。16、疑難、危重、死亡病例要有討論記錄。17、出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24 小時內(nèi)完成。18、死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24 小時內(nèi)完成。19、每發(fā)現(xiàn)以上各條不符合要求一次， 扣責(zé)任醫(yī)師 20

23、 元。20、病歷首頁：經(jīng)治醫(yī)師于患者出院或死亡后 24 小時內(nèi)完成，內(nèi)容填寫要 全面，不得遺漏。書寫標(biāo)準(zhǔn)按：衛(wèi)醫(yī)政發(fā)（2011）84 號及國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā) （2011） 54 號文件書寫。填寫不合格者按終末病歷評審標(biāo)準(zhǔn)要求處罰。第四條 上級醫(yī)師有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任與義務(wù)，并及 時簽字。所有無證人員或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的醫(yī)療文件均需由帶教醫(yī)師簽字， 每 份病歷出現(xiàn) 3 處及以上未簽字者， 扣責(zé)任醫(yī)師 20 元（帶教者）。第五條 科主任應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)，按病歷書寫基本規(guī)范及中醫(yī)病歷 書寫基本規(guī)范（2010年版）對病歷質(zhì)量進(jìn)行審核與控制。第六條 住院病歷一經(jīng)科主任簽字并交到病案室（我院由質(zhì)

24、控辦代管） ，即 被認(rèn)定為已通過科室質(zhì)控。 科室質(zhì)控小組， 負(fù)責(zé)運行病歷、 終末病歷的二級質(zhì)控 工作。第七條 出院病歷或死亡病歷 3 個工作日內(nèi)，上交病案室。每份病歷超過期 限 1 日扣科室 5 元， 依此累計到病區(qū)人員將病歷送至病案室為止。第八條 已通過科室質(zhì)控的住院病案被評為丙級病案1、每份 給予直接責(zé)任人 50 元罰款 ，其責(zé)任人必須在 72 小時內(nèi)重寫該病歷 并上交，應(yīng)達(dá)到甲級病案標(biāo)準(zhǔn)（已復(fù)印的無須重寫） 。2、出現(xiàn)丙級病案的 科主任罰款 20 元。3、科室每累計丙級病案 2 份/ 月，扣除當(dāng)月科室獎金的 10%。第九條 已通過科室質(zhì)控的住院病案被評為乙級病案1、每份給予責(zé)任人 罰款

25、20 元處理，其責(zé)任人必須在 72 小時內(nèi)重寫該病歷 并上交，應(yīng)達(dá)到甲級病案標(biāo)準(zhǔn)（已復(fù)印的無須重寫） 。2、科室每累計乙級病案 5 份/月，扣除當(dāng)月科室獎金的 5%。第十條 需返修的病歷自發(fā)出通知 3 個工作日內(nèi)未能完善者：對責(zé)任人處以 20 元/ 份罰款；超過期限一日罰款 5 元，依此累計到病歷 完善上交為止。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)住院病案的運行及終末質(zhì)量控制與質(zhì)評工作。赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案傳遞安全制度一、患者入院除所在科室認(rèn)真填寫入院登記外，要求接診人要詳細(xì)了解患者 家庭住址，填寫欄目不得有誤。二、科室醫(yī)生在患者住院期間必須保存好患者病案，要保護(hù)患者隱私權(quán)，病案不得隨意讓外人查看。三、經(jīng)治醫(yī)師要嚴(yán)格

26、按照病歷書寫規(guī)范書寫， 患者出院一日內(nèi)必須整理完交 與質(zhì)控醫(yī)師。四、質(zhì)控醫(yī)師審閱病案要認(rèn)真負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，令其及時修改，并 上交科主任、護(hù)士長進(jìn)行二級質(zhì)控，三日內(nèi)歸檔至病案室。五、質(zhì)控辦對所有終末病歷進(jìn)行質(zhì)量控制評審，缺陷病歷退回科室完善修改 （已復(fù)印者無需修改），三日內(nèi)交回質(zhì)控辦。五、交到病案室的病案，病案管理人員要及時錄入、整理、裝訂、歸檔。六、在病案未到病案室時，患者需要復(fù)印病案，必須在住院醫(yī)師整理完整后， 親自交送病案室復(fù)印，病案不可到患者手中，如違反按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案院內(nèi)流動制度一、凡出院病案，應(yīng)于病人出院后 72 小時內(nèi)全部歸檔至病案室。二、病案

27、室每日到臨床科室回收出院病案，并向臨床科室驗收簽字。三、病案室每日將出院病案錄入、整理、裝訂、歸檔。四、送（ 轉(zhuǎn)） 交病案的科室或個人，無病案室人員簽字，如果發(fā)生病案缺號、 丟失，由送 （ 轉(zhuǎn)） 交病案的部門或個人負(fù)責(zé)；已簽字的，由病案室負(fù)責(zé)。五、凡丟失 1 份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣 100元，丟失重要病歷者，除罰 款外同時給予紀(jì)律處分。六、病案歸檔率要達(dá)到 100%，72 小時歸檔率要達(dá)到 90%以上。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案院內(nèi)流動程序根據(jù)我院的病案管理制度 ，為了保證病案在院內(nèi)流動的安全性，制定以 下流動程序：一、各臨床科室必須在患者出院 72 小時內(nèi)將病案整理完成，每天由病案室 專人負(fù)

28、責(zé)去科室回收。二、沒有進(jìn)入病案室的病案需要復(fù)印時， 由科室指定專人攜帶病案到病案室 復(fù)印。三、科室需要借閱病案時， 由科室指定專人到病案室借閱， 并在病案借閱登 記本上簽字登記。借閱病案應(yīng)及時歸還，借閱時間最長不超過一周。四、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。五、搞科研分析用的病案，應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時，須經(jīng)醫(yī)務(wù) 科批準(zhǔn)，辦理借閱手續(xù)，方可借出，兩周內(nèi)歸還。逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室 續(xù)期，但不得超過一個月。六、院外和本院非醫(yī)務(wù)人員，不得查閱病案，進(jìn)修醫(yī)生查閱病案，須經(jīng)科主 任批準(zhǔn)，但不得借出病案室。七、本院醫(yī)生不允許查閱與本專業(yè)無關(guān)的病案。 特殊原因需要， 須經(jīng)

29、醫(yī)務(wù)科 簽字。八、復(fù)印歸檔病案時， 病案室工作人員按規(guī)定復(fù)印相關(guān)內(nèi)容， 其他任何機(jī)構(gòu) 和個人不得擅自查閱和復(fù)印病歷。九、任何科室及個人在病案室內(nèi)討論、查閱病案必須辦理手續(xù)。 十、病人及其陪護(hù)人員不得翻閱病案。 病案在院內(nèi)各部門間的流動， 應(yīng)由有 關(guān)工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護(hù)人員攜帶。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院 病案質(zhì)量管理委員會工作制度 病案管理是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部門。 客觀、真實、完整的病案資 料不僅是高質(zhì)量醫(yī)療活動的體現(xiàn)， 同時也是科學(xué)研究的重要資料來源和處理醫(yī)療 糾紛的主要法律依據(jù)。 為了使我院的病案管理更加規(guī)范化、 科學(xué)化和制度化， 以 保障醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量達(dá)到三級中醫(yī)院水平，醫(yī)

30、院成立病案管理委員會，根據(jù)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定的要求特制定其工作制度如下：1、在主管院長的領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院門診、住院病案質(zhì)量的管理工作。2、定期對病案管理工作進(jìn)行督促、檢查和指導(dǎo)，征詢各醫(yī)療業(yè)務(wù)部門對病 案管理工作的意見和建議， 聽取病案室關(guān)于病案書寫質(zhì)量、 病案管理及利用情況 的匯報。3、制定病案書寫標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)有關(guān)材料討論和確定疾病診斷和手術(shù)名稱的統(tǒng) 一命名，促進(jìn)本院疾病診斷和手術(shù)名稱書寫符合 ICD-10、ICD-9-CM-3。4、在各專業(yè)科室之間，醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員發(fā)揮橋梁作用，推進(jìn)相互 間的交流與協(xié)作，促進(jìn)病案書寫、使用及管理質(zhì)量的不斷提高。5、組織各種形式的病案書寫質(zhì)量檢查

31、，評選優(yōu)秀病案，交流書寫和管理經(jīng) 驗。6、制定病案質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)及病案管理規(guī)章制度， 審定各種醫(yī)用表格的式樣， 并監(jiān)督實施。7、委員會 每個季度 召開一次會議，了解病案完成情況，形式可以多樣化， 如病案展覽會、 質(zhì)量抽樣檢查、 召開有關(guān)會議、 總結(jié)講評有關(guān)病案質(zhì)量與管理情 況，參觀和經(jīng)驗交流會等赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷全程質(zhì)量監(jiān)控評價與反饋制度病案質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要內(nèi)容， 是醫(yī)院質(zhì)量管理評價的關(guān)鍵環(huán)節(jié)； 重 視病案環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控， 嚴(yán)把病案終末質(zhì)量控制關(guān)， 實現(xiàn)病案全程質(zhì)量監(jiān)控， 是全 面提高病案書寫質(zhì)量和病案管理水平的關(guān)鍵所在。 為此，特制定病案質(zhì)量管理的 三級監(jiān)控體系和評價反饋制度如下：一

32、、三級監(jiān)控體系（一）一級監(jiān)控：各臨床科室成立由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)士 組成的科室質(zhì)控小組。職責(zé)：負(fù)責(zé)對本科運行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。（二）二級監(jiān)控：由質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科、院感科、護(hù)理部等職能科室組成考核 小組。職責(zé)：質(zhì)控辦、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對運行病歷書寫的時效性、規(guī)范性、內(nèi)涵質(zhì)量及 核心制度和病歷書寫基本規(guī)范落實情況的檢查；院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)感染、傳 染性疾病的監(jiān)控和上報檢查； 護(hù)理部負(fù)責(zé)所有護(hù)理文書的時效性、 規(guī)范性和內(nèi)涵 質(zhì)量的檢查。（三）三級監(jiān)控：由病案管理委員會委員組成，具體工作由質(zhì)控辦負(fù)責(zé)。 職責(zé)：負(fù)責(zé)對病案首頁的專項檢查 （如主要診斷的選擇及診斷名稱和手術(shù)名 稱符合ICD1

33、0、ICD 9-CM3要求，各項診斷符合的判斷是否正確，主要醫(yī)療 信息有無漏填、錯填等情況） ，出院病歷書寫規(guī)范性、完整性、合法性、邏輯性、 排序等進(jìn)行審查， 對單項否決的項目進(jìn)行檢查， 每年對運行病歷和出院病歷進(jìn)行 隨機(jī)檢查。二、質(zhì)控方法（一）環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控： 將質(zhì)控的重點放在對環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控中， 狠抓病案形成 的各個環(huán)節(jié)。1、臨床各科：建立在即時控制的基礎(chǔ)上，主要通過以下幾個環(huán)節(jié)來實現(xiàn)。（1）經(jīng)治醫(yī)師書寫病歷后進(jìn)行認(rèn)真的自檢，上級醫(yī)師隨時檢查下級醫(yī)師記 錄的合理性、及時性、合法性、完整性，檢查無問題后方可簽名。（2）各科質(zhì)控醫(yī)師經(jīng)常抽查本科運行病歷記錄情況，對出院病案進(jìn)行全面 檢查，嚴(yán)格把關(guān)，

34、評定病案質(zhì)量等級，質(zhì)控率為 100%，嚴(yán)禁不合格病歷出科。（3）科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書寫質(zhì)量分析會，對存在的問題進(jìn)行 分析和討論， 提出整改措施和處罰意見。 科主任把病案質(zhì)量管理作為科室管理工 作的一項重要內(nèi)容去抓，隨時檢查科室質(zhì)控記錄，及時發(fā)現(xiàn)問題解決問題。2、質(zhì)控辦每月抽查運行病歷書寫情況，重點抽查新入院病人、危重病人、 手術(shù)病人的病歷記錄是否及時，病歷書寫制度和醫(yī)療核心制度的落實情況。3、護(hù)理文書質(zhì)控（1 ）臨床各科建立 護(hù)理文件書寫質(zhì)量檢查登記本 ，由質(zhì)控護(hù)士對每份出 院病歷進(jìn)行質(zhì)控。（2）護(hù)士長每周進(jìn)行一次抽查。（二）終末質(zhì)量控制1 、終末質(zhì)控人員：負(fù)責(zé)對出院病案的質(zhì)量檢查，

35、質(zhì)控率為100%。對查出的 問題隨時反饋、 及時修改并做好缺陷記錄。 對入病案室之前已被復(fù)印的病歷即使 查出缺陷也不再返修，避免不必要的糾紛發(fā)生。2、終末質(zhì)控護(hù)士：對每份出院病案進(jìn)行質(zhì)控，做好缺陷登記，對缺陷病歷 及時反饋限時修改，并計算出合格率反饋給各臨床科室。3、醫(yī)院病案管理委員會：每年根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范為基礎(chǔ)，所列內(nèi) 容逐項評審，求出科室及各人得分，評選出優(yōu)秀病歷個人獎及集體獎。三、病案質(zhì)量評價依據(jù)以衛(wèi)生部 2010年 3月 1日要求執(zhí)行的病歷書寫基本規(guī)范為基礎(chǔ)， 制定赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院運行病歷考核標(biāo)準(zhǔn) 。四、反饋：對病案質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋1、終末質(zhì)控人員檢查出的問題隨時反饋并修改，

36、 不便修改的必須告誡本人， 使其引以為戒，避免類似的問題再次出現(xiàn)。2、每月質(zhì)控辦將匯總后的結(jié)果在質(zhì)控簡報上反饋給各科室，并在科主 任例會上進(jìn)行講評。3、病案管理委員會定期召開病案質(zhì)量分析會議，聽取各部門的病案質(zhì)控情 況匯報，提出整改意見，對不明確的問題經(jīng)討論后形成共識統(tǒng)一執(zhí)行。4、考核小組每月督查科室一級質(zhì)控記錄本，目的是為了讓科室更好地落實 醫(yī)院的管理制度， 不斷提高病歷書寫質(zhì)量， 對科室做得好的進(jìn)行通報表揚， 不好 的進(jìn)行處罰。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院運行病歷實時質(zhì)量監(jiān)控制度 運行病歷的實時監(jiān)控作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要部分， 要兼顧公平性、均衡性， 提高管理效能，我院從推出運行病歷的實時監(jiān)控這一舉

37、措開始，即將危重病人、 重大手術(shù)術(shù)后病人、 首次實施新技術(shù)新療法的病人以及存在醫(yī)療糾紛的病人作為 重點對象實施重點監(jiān)控。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞著以醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心， 從依法執(zhí)業(yè)、 規(guī)范行醫(yī) 的角度入手，嚴(yán)格落實十四項核心制度。一、準(zhǔn)入制度審核：通過對運行病歷的檢查，可以發(fā)現(xiàn)病歷書寫者、治療操 作者、值班人員等是否具備相應(yīng)的權(quán)限和資格， 同時可以及時了解臨床所開展的 診療項目是否規(guī)范， 新項目是否已經(jīng)醫(yī)院審批備案。 通過監(jiān)控進(jìn)一步做好依法執(zhí) 業(yè)、規(guī)范行醫(yī)的工作。二、病歷書寫時效性：主要監(jiān)控入院記錄、首次病程記錄、搶救記錄、術(shù)前 討論、手術(shù)記錄、術(shù)后病程記錄、會診記錄等是否規(guī)范、及時、全面、準(zhǔn)確

38、、客 觀。是否符合病歷書寫基本規(guī)范的要求。上級醫(yī)師是否及時審核修改下級醫(yī) 師書寫的病程記錄、查房記錄等并簽字確認(rèn)，確保病歷書寫的客觀性和有效性。三、醫(yī)囑的規(guī)范性： 主要檢查醫(yī)囑單上檢查、 化驗等名稱書寫是否準(zhǔn)確規(guī)范， 醫(yī)師簽名是否規(guī)范、 清晰可辨， 醫(yī)囑單與病程記錄內(nèi)容是否對應(yīng)， 比如通過對臨 時醫(yī)囑查對，可以發(fā)現(xiàn)病程記錄是否及時，搶救記錄是否記錄到位。四、知情同意制度是否落實到位：主要檢查在 72 小時內(nèi)知情告知書、手術(shù) 知情同意書、 麻醉知情同意書， 各種創(chuàng)傷性檢查或治療前談話； 穿刺以及其他諸 如病理活體組織檢查、尸檢、輸血、化學(xué)治療等，必須有患者及其家屬或患者委 托人和告知醫(yī)師共同簽署

39、的告知同意書 。各類告知同意書填寫是否規(guī)范、及 時，如診斷、治療指征和措施、風(fēng)險和預(yù)后、植入材料的廠家和價格等，告知的 內(nèi)容是否詳盡，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利。五、輔助檢查的合理性： 主要對各種輔助檢查結(jié)果的及時粘貼標(biāo)注、 及時記 錄、及時分析、及時告知、及時處理進(jìn)行五個及時的監(jiān)控，以促進(jìn)各種輔助檢查 項目合理性、 及時性。特別對特殊或有重要價值的輔助檢查， 檢查病程記錄中有 無說明；檢查報告，特別是陽性結(jié)果是否及時記錄分析，及時進(jìn)行處置。六、三級醫(yī)師查房制度： 各級醫(yī)師是否在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行查房， 查房記錄書 寫是否完整等， 著重加強(qiáng)對雙休日、 節(jié)假日期間查房情況進(jìn)行檢查， 保證節(jié)假日 期間的醫(yī)

40、療質(zhì)量，有效避免薄弱環(huán)節(jié)的醫(yī)療缺陷發(fā)生。七、加強(qiáng)對重點病人的管理：加強(qiáng)對急危重癥病人、疑難病人、重大手術(shù)及 二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理。對重點病人，經(jīng)管醫(yī)師、值班醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按醫(yī) 院有關(guān)制度及時上報科主任、 醫(yī)務(wù)科或總值班， 并認(rèn)真做好交接班工作； 上級醫(yī) 師或科主任應(yīng)做到及時查房， 積極組織會診及病例討論。 對危重病人、 高危手術(shù) 病人是否能及時轉(zhuǎn)入 ICU 進(jìn)行救治也是監(jiān)控的內(nèi)容之一，提前防范醫(yī)療風(fēng)險。赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院關(guān)于保護(hù)病人隱私的規(guī)定為嚴(yán)格病案管理，保護(hù)病人隱私，特作如下規(guī)定：一、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外， 其 他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱該患者的

41、病歷。二、因醫(yī)療、 教學(xué)、科研需要查閱病歷的， 經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意后， 在病案室查閱， 不得泄露患者隱私。三、患者出院后 72 小時內(nèi)將病案收回，整理后妥善保存在病案室。四、患者或家屬、保險機(jī)構(gòu)、公安司法機(jī)關(guān)查閱、復(fù)印病歷的需提供相應(yīng)的 證明材料。住院病歷綜合質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)一、住院病歷綜合質(zhì)量評價 每月 進(jìn)行一次。二、住院病歷綜合質(zhì)量評價實行百分制， 評分由終末質(zhì)量一次合格率、 甲級 病案率、運行病歷質(zhì)量及 72 小時病案歸檔率四項內(nèi)容組成。三、終末質(zhì)量一次合格率、甲級病案率、運行病歷質(zhì)量評分、病案歸檔率質(zhì) 控部門負(fù)責(zé)。四、病歷終末質(zhì)量占總分權(quán)重 0.6 ：其中病案一次合格率、甲級率涉及病歷 書寫基本

42、規(guī)范、病歷的核心內(nèi)涵質(zhì)量，較為重要，各占總分權(quán)重的 0.3 ；運行病 歷質(zhì)量反映病歷的完成時限、知情同意、醫(yī)師簽字等，占總分權(quán)重的 0.2.五、住院病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范 、病歷書寫基本 規(guī)范、內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷評價標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實際情況制定。標(biāo) 準(zhǔn)有“赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病案終末質(zhì)量評分表” 、“赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院運行病 歷質(zhì)量檢查評分表”。六、終末質(zhì)量檢查為百分制， 病歷采用普查方式檢查， 如有特殊任務(wù)或出院 病歷大于 900 份時，可以采用抽查的方式，抽查總數(shù)大于病歷總數(shù)的 80%，原則 上抽取前段時期病歷書寫缺陷較多科室，確保病歷書寫質(zhì)量。七、運行病歷檢查按

43、住院患者人數(shù)的 15-20%抽檢。八、病案 72 小時回收率占總分權(quán)重的 0.2 ，病歷回收執(zhí)行病歷回收制度， 未能及時歸檔病歷數(shù)占出院總數(shù)的百分比即為該科室項目得分。九、由質(zhì)控辦將四項評分匯總填寫住院病案綜合質(zhì)量評價表 ，并公布于 質(zhì)控簡報。修訂說明： 因各科室病歷甲級率均已達(dá)到管理目標(biāo)， 故無必要再作為其中一項指 標(biāo)，因此將終末病歷得分作為指標(biāo)之一， 以期達(dá)到住院病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)之目的。 （2014.05）赤峰市蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)病案終末質(zhì)量評分表項目分 值評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因病案首頁5空項或填寫錯誤，一處扣 0.5分院內(nèi)感染未記錄的，扣2分過敏藥物、手術(shù)操作欄漏填一處扣2分漏簽字一處扣1分

44、入院 記 錄20分重大缺陷丙 級缺入院記錄或?qū)嵙?xí)醫(yī)師代簽字單項否決一般項目1缺一項、前后矛盾、書寫缺陷扣1分主訴3內(nèi)容描述錯誤或與現(xiàn)病史不符，扣3分主訴不完整描述欠準(zhǔn)確；不簡明，扣 1分現(xiàn)病史5主癥的發(fā)生、誘因、發(fā)展過程層次不清，扣3分順序顛倒，屬拷貝錯誤，扣 3分癥狀描述無重點，或要素不全扣1分/處有鑒別意義的陰性癥狀未記錄扣2分伴隨癥狀、檢查治療情況未記錄，扣2分其他一般缺陷，每項扣 1分既往史等2缺既往史、個人史、傳染病史等扣2分/項；缺月經(jīng)史、婚育史扣1分；既往史、個人史、家族史、傳染病史、婚育史等內(nèi)容有缺陷， 每項扣1分中 醫(yī) 四 診 及 體 格 檢 查中醫(yī)四診3無中醫(yī)望聞問切項目扣

45、 3分無神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等每項扣1分體格檢查3體格檢查不系統(tǒng)、順序顛倒扣2分遺漏主要陽性體征扣 2分遺漏與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征，每項扣1分遺漏與本病有關(guān)的?？茩z查扣2分體格檢查情況與患者實際情況不符或與現(xiàn)病史情況不符，每 處扣1分輔助檢查1缺輔助檢查扣1分輔助檢查書寫有缺陷：未寫檢查日期、科室等，扣1分初步診斷2主要診斷不確切，扣 2分其他診斷漏診，不規(guī)范每項扣 1分首頁治療類別填寫中醫(yī)（中西醫(yī)）的，缺中醫(yī)診斷、證候診 斷每項扣1分補(bǔ)充、修正、明確診斷未書寫，每項扣1分病例特點3病例特點未能反映岀本病例特點，扣2分病歷無提煉過程，照搬入院記錄扣1分首 次 病 程 記 錄23

46、分?jǐn)M 診 討 論13分中醫(yī) 辨病 辨證 分析5缺中醫(yī)辨病內(nèi)容扣3分缺中醫(yī)類證鑒別內(nèi)容扣2分類證鑒別有缺陷每項扣1分辨病辨證依據(jù)不足、條理不清扣1-5分辨病辨證未結(jié)合患者實際情況，缺少針對性，或完全模板化 粘貼扣1-5分醫(yī) 斷據(jù)別 斷 西診依鑒診5診斷依據(jù)不充分，難以推岀主要診斷扣4分應(yīng)有的診斷依據(jù)未記錄，每缺一項扣1分其他缺陷，每項扣1分沒有實際鑒別內(nèi)容，單純照搬教材中相關(guān)鑒別，未結(jié)合患者 病情進(jìn)行鑒別扣3分其他缺陷每項扣1分初步診斷3主要診斷不確切，扣 2分其他診斷漏診，不規(guī)范每項扣1分診療計劃7診療計劃不符合病情扣 4分 缺中醫(yī)治則治法扣2分 中醫(yī)的治則治法方藥有缺陷，每項扣1分西醫(yī)治療原

47、則錯誤扣 2分 藥物使用有缺陷，每項扣 1分病 程 記 錄30分時限要求2未按時限書寫病程記錄（如病危一天，病重二天，一般三天記錄一次病程記錄等），缺一病程扣2分（按并病歷書寫管理 制度罰款）。上級 醫(yī)師 查房 記錄8應(yīng)查房未按時查，扣 4分首次查房或病情變化時上級醫(yī)師查房的指導(dǎo)作用（是否有中 醫(yī)內(nèi)容、病史和查體的補(bǔ)充、對診斷的意見、對治療方案的 調(diào)整）不明顯，扣 4分未能修正病歷中的重大錯誤，扣4分日常病程記錄20*缺首次病程、岀院記錄、死亡記錄、死亡前搶救記錄、手術(shù) 記錄、缺整頁病程記錄造成病歷不完整，每項扣 10分；*中醫(yī)主病主證辨證論治不準(zhǔn)確，理法方藥不一致，扣10分；*模仿他人代簽字

48、，扣10分；缺操作記錄扣3分*有證據(jù)證明病程記錄系拷貝行為導(dǎo)致的原則性錯誤， 扣5分； *治療過程中存在重大醫(yī)療事故隱患的原則性錯誤，如病情前后矛盾、病位不一致等扣 5分；缺轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)岀記錄、交接班記錄、階段小結(jié)每項扣3分/次；缺輸血記錄扣3分/次；缺會診記錄扣2分/次；以上內(nèi)容記錄有缺陷每處扣1分單項否決（6項）單項否決單項否決單項否決單項否決項目分 值評分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因日常病程記錄中醫(yī)內(nèi)容理法方藥缺乏一致性，一次扣5分；治法、方藥變化時無分析，一次扣2分；一方到底，未隨證變化，扣 2分；主病、主證使用中成藥未辨證，一處扣2分；中藥處方書寫不規(guī)范，每處扣 1分病情演變及處理不詳細(xì)或未記錄

49、，一次扣2分；檢查結(jié)果未記錄或缺少陽性結(jié)果分析，一次扣1分；原診斷的修改、新診斷的確定未說明理由扣2分；未記錄新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其原因，一次扣1分；醫(yī)囑與病程內(nèi)容不符一次扣 2分缺術(shù)前小結(jié)扣3分；缺術(shù)前術(shù)者查房、術(shù)后當(dāng)天病程扣3分；缺麻醉記錄、麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視記錄每項扣3分；手術(shù)記錄、手術(shù)同意書無醫(yī)師簽字扣1分/項；缺術(shù)后連續(xù)三天病程、缺術(shù)后三天內(nèi)上級醫(yī)師查房記錄扣2分/次知情同意書9*缺有創(chuàng)檢查治療知情同意書或患者（委托人）未簽字扣9分；*缺手術(shù)、麻醉同意書或患者（委托人）未簽字，扣9分；知情同意書內(nèi)容不完善、條理不清，扣2分；缺輸血同意書扣2分單項否決單項否決醫(yī)囑5醫(yī)囑未確認(rèn)簽字扣1分

50、，*代簽字扣5分（視為乙級病歷） 有治療無醫(yī)囑扣3分；缺執(zhí)行時間扣1分/處醫(yī)囑內(nèi)容有缺陷，每項扣 1分單項否決輔助檢查報告單3輔助檢查報告單粘貼不規(guī)范、有丟失、未標(biāo)注（檢查時間、陽 性結(jié)果等），每項扣1分及時性、整潔性、完整性5*病歷有不規(guī)范涂改扣 2分；缺醫(yī)師手簽字，扣 1分/處； 病歷不整潔，視嚴(yán)重程度扣 1-5分；非醫(yī)學(xué)術(shù)語或有錯別字，扣 1分/處；重復(fù)拷貝、字號字體不一致、排版錯誤，扣1分/處；單項否決1、整份病歷內(nèi)容完整、結(jié)構(gòu)合理、層次分明、中醫(yī)特色及?？铺厣粚?，加4分；特別2、采用多元化手段（圖文并茂）書寫手術(shù)記錄等加2分；加分3、對各種討論記錄內(nèi)容豐富詳盡，充分體現(xiàn)科室、醫(yī)院對

51、?？?、專病領(lǐng)域疑難雜癥的科學(xué)探索精項神，加2分；4、內(nèi)涵質(zhì)量明顯高于一般病歷，加2分說明：1、本評分表根據(jù)2010年版中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范及我院具體情況,參照內(nèi)蒙古自治區(qū)蒙醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)制定。2、總分為100分，甲級90分，89分乙級80分；丙級W 79分.3 、為病歷質(zhì)量考評中的單項否決項丙級（1項）；病歷評審表中帶“ *”號者，為單項否決項目乙級（14項），病歷中存在1條“ * ”者為乙級病歷；存在 2條“ *”者為丙級病歷；存在 3條“ * ”者，不再 進(jìn)行病歷評審。單項否決為乙級如無其他缺陷病歷得89分；單項否決為丙級如無其他缺陷病歷得79分。4 、對每

52、一書寫項目內(nèi)的扣分采取累加計分辦法，該項分值扣完為止。赤峰市家醫(yī)中醫(yī)醫(yī)院西醫(yī)病案終末質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)（評分表）項 目 分 值基本要求缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)得分首頁醫(yī)療信息未填寫*單項否決首頁醫(yī)療信息填寫不全0.5/ 項病傳染病漏報*單項否決血型書寫錯誤*單項否決缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員簽名3案缺主治醫(yī)師簽名2缺住院醫(yī)師簽名2首門（急）診診斷未填寫1門（急）診診斷填寫有缺陷0.5準(zhǔn)確填寫各頁各項， 不能空項入院診斷未填寫2頁入院診斷填寫有缺陷0.5岀院診斷未填寫2出院診斷填寫有缺陷（每項）0.510入院病情欄未填寫或填寫缺陷0.5/ 項離院方式未填寫或錯誤2手術(shù)名稱欄未填寫2手術(shù)名稱填寫有缺陷0.5/

53、 項分有病理報告，病理診斷未填寫1病理診斷填寫有缺陷0.5藥物過敏欄空白或填寫錯誤2除單列項目以外的某項未填寫或填寫有缺陷0.2/ 項入1、要求入院24小時內(nèi)由 住院醫(yī)師完成入院記錄。缺入院記錄（實習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）丙級未在患者入院24小時內(nèi)完成入院記錄3院2、一般項目填寫齊全。未按規(guī)定書寫再次或多次入院記錄1患者一般項目填寫不全0.2/ 項記3、主訴體現(xiàn)癥狀+ （部位）缺主訴3+ （時間）；能導(dǎo)岀第一診斷。主訴描述有缺陷1錄4、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、缺現(xiàn)病史5相符；能反映本次疾病起始、主訴與現(xiàn)病史不符合2演變、診療過程；要求重點突現(xiàn)病史發(fā)病誘因描述不清120出、層次分明、概念明確、術(shù)現(xiàn)病史主要疾病發(fā)展變化過程描述不清2分語準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。缺與本次入院有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄25、既往史、個人史、月經(jīng)生發(fā)病后診治情況記述欠清楚1育史、家族史齊全。癥狀描述不全（如疼痛五要素）1缺既往史26、體格