腦卒中二級預(yù)防,適合普及講課,自創(chuàng)加摘錄

1、 神經(jīng)內(nèi)科二神經(jīng)內(nèi)科二腦血管病是中國第一位死亡原因腦卒中不斷增加的人群我國現(xiàn)存腦血管病患者700余萬人，每年有150萬-200萬新發(fā)腦卒中患者，年發(fā)病率（116-219）/10萬人口腦血管病概況 缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是最常見的腦血管病類型，我國腦卒中亞型是最常見的腦血管病類型，我國腦卒中亞型中，近中，近70%的患者為缺血性腦卒中。最新數(shù)的患者為缺血性腦卒中。最新數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性腦卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)據(jù)顯示，我國缺血性腦卒中年復(fù)發(fā)率高達(dá)17.7%，有效的二級預(yù)防是減少復(fù)發(fā)和死亡，有效的二級預(yù)防是減少復(fù)發(fā)和死亡的重要手段。的重要手段。l目前平均每

2、年卒中復(fù)發(fā)率之所以處于歷史目前平均每年卒中復(fù)發(fā)率之所以處于歷史性低點(diǎn)，歸功于性低點(diǎn)，歸功于預(yù)防性治療方法預(yù)防性治療方法的發(fā)現(xiàn)。的發(fā)現(xiàn)。包括抗血小板治療，以及有效治療高血壓、包括抗血小板治療，以及有效治療高血壓、房顫、動(dòng)脈阻塞、高脂血癥的手段。由于房顫、動(dòng)脈阻塞、高脂血癥的手段。由于新方法及改善措施的持續(xù)出現(xiàn)，為了有效新方法及改善措施的持續(xù)出現(xiàn)，為了有效降低臨床上二次卒中復(fù)發(fā)率，本指南每降低臨床上二次卒中復(fù)發(fā)率，本指南每2-3年更新一次年更新一次l具體來說，本指南為缺血性卒中或具體來說，本指南為缺血性卒中或TIA提提供了預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，全面而又及時(shí)的循證供了預(yù)防卒中復(fù)發(fā)，全面而又及時(shí)的循證醫(yī)學(xué)建議

3、醫(yī)學(xué)建議卒中二級預(yù)防形勢嚴(yán)峻治療指南不斷更新 2003 2005 2006 2008 2009 2010 20142003 EUSI歐洲卒中指南歐洲卒中指南2006 AHA/ASA美國卒中指南美國卒中指南2008 AHA/ASA美國卒中指南美國卒中指南2009卒中卒中抗血小板抗血小板中國專家中國專家共識共識2010中國中國卒中二級卒中二級預(yù)防指南預(yù)防指南new2005 中國中國腦血管病腦血管病防治指南防治指南2014中國中國卒中二級卒中二級預(yù)防指南預(yù)防指南l新版指南認(rèn)為臨床新版指南認(rèn)為臨床無癥狀的腦卒中無癥狀的腦卒中是二次預(yù)是二次預(yù)防的關(guān)鍵切入點(diǎn)以及預(yù)防點(diǎn)，而腦成像是鑒防的關(guān)鍵切入點(diǎn)以及預(yù)防點(diǎn)

4、，而腦成像是鑒定臨床無癥狀性腦卒中的證據(jù)。臨床醫(yī)生進(jìn)定臨床無癥狀性腦卒中的證據(jù)。臨床醫(yī)生進(jìn)行無癥狀腦卒中常規(guī)診斷時(shí)，應(yīng)詢問患者是行無癥狀腦卒中常規(guī)診斷時(shí)，應(yīng)詢問患者是否實(shí)行了二級預(yù)防措施。否實(shí)行了二級預(yù)防措施。目目 錄錄 所有所有TIA或缺血性卒中患者危險(xiǎn)因素控制或缺血性卒中患者危險(xiǎn)因素控制 癥狀性癥狀性大動(dòng)脈粥樣硬化性大動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性腦缺血性腦卒中卒中/TIA的非藥物治療的非藥物治療 心源性栓塞的心源性栓塞的抗栓抗栓治療治療 口服抗血小板藥物在口服抗血小板藥物在非心源性非心源性缺血性腦缺血性腦卒卒中中/TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用二級預(yù)防中的應(yīng)用 其他其他特殊特殊情況情況下腦下腦卒中患者的卒

5、中患者的治療治療一、一、所有所有TIA或缺血性或缺血性 卒中患者危險(xiǎn)因素卒中患者危險(xiǎn)因素 控制控制9危險(xiǎn)因素分類不可控制危險(xiǎn)因素： 年齡：55歲以后，每增加十年，腦卒中發(fā)病率增加1倍以上 性別：男性腦血管疾病的危險(xiǎn)度較女性高 種族：黑人的發(fā)病率明顯高于白種人，中國人和日本人的腦血管病發(fā)生率也明顯較高 遺傳：家族中有腦血管病的人，發(fā)生腦血管疾病的可能性明顯升高危險(xiǎn)因素分類可控制危險(xiǎn)因素：高血壓、脂代謝異常、 糖代謝異常/糖尿病、吸煙、飲酒、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、高同型半胱氨酸血癥、營養(yǎng)、睡眠呼吸暫停(一)高血壓高血壓是腦卒中和TIA最重要的危險(xiǎn)因素，在近期發(fā)生過缺血性腦卒中的患者中，高血壓的診斷率

6、高達(dá)70%。目前我國約有3.25億高血壓患者，但高血壓的知曉率、治療率、控制率均較低（分別為42.6%、34.1%、9.3%）。2009年一項(xiàng)薈萃分析證實(shí)了降壓治療可以顯著降低腦卒中和TIA的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，且收縮壓降低越多，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的效果越顯著。(一)高血壓 1.1.既往未接受降壓治療的缺血性卒中或既往未接受降壓治療的缺血性卒中或TIATIA患者，患者，若發(fā)病后數(shù)日收縮壓若發(fā)病后數(shù)日收縮壓140mmHg140mmHg或舒或舒張壓張壓90mmHg90mmHg，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療（，應(yīng)啟動(dòng)降壓治療（級推薦級推薦，A A級證據(jù)）；級證據(jù)）；對于血壓對于血壓140/90mmHg140/90mmHg的

7、患的患者，其降壓獲益并不明確（者，其降壓獲益并不明確（級推薦，級推薦，C C級級證據(jù)）。證據(jù)）。 (一)高血壓2.既往存在高血壓并接受降壓治療的缺血既往存在高血壓并接受降壓治療的缺血性卒中和性卒中和TIA患者，為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和其他患者，為預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和其他血管事件，血管事件，應(yīng)在數(shù)日后（一般為應(yīng)在數(shù)日后（一般為7-14天，天，或或1月后）恢復(fù)降壓治療月后）恢復(fù)降壓治療（類，類，A級證據(jù)級證據(jù)）。）。 急性腦卒中急性腦卒中/TIA時(shí)，在腦側(cè)枝循環(huán)穩(wěn)定的前提下進(jìn)行長期的降壓時(shí)，在腦側(cè)枝循環(huán)穩(wěn)定的前提下進(jìn)行長期的降壓治療，以保證足夠的腦血流灌注為主要目標(biāo)，一般收縮壓大于治療，以保證足夠的腦血流灌注為

8、主要目標(biāo)，一般收縮壓大于220或或舒張壓大于舒張壓大于120mmHg，才考慮降壓治療，血壓一般維持在，才考慮降壓治療，血壓一般維持在180/100mmHg以下。以下。(一)高血壓 3.3. 由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（由于顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（70%-99%70%-99%）導(dǎo)致）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或的缺血性腦卒中或TIATIA患者，推薦收縮壓降至患者，推薦收縮壓降至140/90mmHg140/90mmHg以下，由于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌哪X以下，由于低血流動(dòng)力學(xué)原因?qū)е碌哪X卒中或卒中或TIATIA患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受患者，應(yīng)權(quán)衡降壓速度與幅度對患者耐受性及血液動(dòng)力學(xué)影響性及

9、血液動(dòng)力學(xué)影響。 4.4.一些生活方式改變可降低血壓，也是全方面降壓治一些生活方式改變可降低血壓，也是全方面降壓治療的合理組成部分（療的合理組成部分（aa類，類，C C級證據(jù)）。這些改變級證據(jù)）。這些改變包括限鹽、減重、攝取富含水果、蔬菜和低脂肪產(chǎn)包括限鹽、減重、攝取富含水果、蔬菜和低脂肪產(chǎn)品的飲食、規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)以及限制酒精攝入。品的飲食、規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)以及限制酒精攝入。5.5.降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體降壓藥物種類和劑量的選擇以及降壓目標(biāo)值應(yīng)個(gè)體化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者化，應(yīng)全面考慮藥物、腦卒中的特點(diǎn)和患者3 3方面特方面特點(diǎn)。點(diǎn)。總結(jié) 降壓藥物選擇：降壓藥

10、物選擇：鈣離子拮抗劑鈣離子拮抗劑（氨氯地平等）；（氨氯地平等）；ACEIACEI( (依那依那普利等普利等) )；ARBARB( (纈沙坦等纈沙坦等) )；利尿器利尿器（氫氯噻嗪等）；（氫氯噻嗪等）；-受體受體阻滯劑阻滯劑（美托洛爾等）（美托洛爾等）大于大于65歲單純高血壓控制在歲單純高血壓控制在150/90mmHg以下以下（二）脂代謝異常（二）脂代謝異常膽固醇水平示導(dǎo)致缺血性腦卒中或TIA復(fù)發(fā)重要因素，降低膽固醇水平可以減少缺血性腦卒中或TIA的發(fā)生、復(fù)發(fā)和死亡。強(qiáng)化降低膽固醇預(yù)防腦卒中研究是迄今為止唯一針對非心源性缺血性腦卒中或TIA二級預(yù)防研究，效果明顯。（二）脂代謝異常（二）脂代謝異常

11、 1.1.對于非心源性缺血性腦卒中或?qū)τ诜切脑葱匀毖阅X卒中或TIATIA患者，無患者，無論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予以論是否伴有其他動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，推薦予以高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事情的風(fēng)險(xiǎn)（血管事情的風(fēng)險(xiǎn)（類，類，A A級證據(jù)）。（級證據(jù)）。（當(dāng)?shù)彤?dāng)?shù)兔芏戎鞍紫陆得芏戎鞍紫陆?0%50%或或1.8mmol/L1.8mmol/L時(shí)時(shí)，二，二級預(yù)防更為有效。）級預(yù)防更為有效。） （二）血脂異常（二）血脂異常 2. 對于對于LDL-C2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性腦卒中或的非心源性缺血性腦卒中或T

12、IA患者，推薦患者，推薦強(qiáng)化強(qiáng)化他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血他汀類藥物治療以降低腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。（管事件風(fēng)險(xiǎn)。（類，類，C級證據(jù)）。若級證據(jù)）。若LDL-C 2.6mmol/L（100mg/dL） 、的、的缺血性腦卒中或缺血性腦卒中或TIA患者，目前尚患者，目前尚缺乏證據(jù)缺乏證據(jù)，推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療。推薦強(qiáng)化他汀類藥物治療。（二）血脂異常（二）血脂異常 3. 3. 由顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（由顱內(nèi)大動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈70-99%70-99%）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或）導(dǎo)致的缺血性腦卒中或TIATIA患者，推患者，推薦高強(qiáng)度他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和薦高強(qiáng)度

13、他汀類藥物長期治療以減少腦卒中和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，推薦目標(biāo)值心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，推薦目標(biāo)值1.8mmol/L1.8mmol/L。降脂治療藥物選擇：總膽固醇、低密度脂蛋白、脂蛋白增高，建議選用他汀類藥物（阿托伐他汀、辛伐他汀、瑞舒伐他汀等）；甘油三酯建議選用貝特類藥物（非諾貝特等）。用藥期間建議1-3月復(fù)查：血脂、肝功能（藥物對轉(zhuǎn)氨酶影響，大于正常值3倍以上-停藥）、肌酶（肌肉疼痛，大于5倍正常值上限-停藥）（三）糖代謝紊亂（三）糖代謝紊亂/糖尿病糖尿病 缺血性腦卒中或TIA患者糖代謝異常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期（空腹血糖或餐后血糖增高）是缺血性腦卒中復(fù)發(fā)或死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)提高對缺血性腦卒

14、中或TIA患者血糖管理。TIA或缺血性卒中后，所有患者可能應(yīng)通過快速血糖檢測、糖化血紅蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)進(jìn)行糖尿病篩查。對糖尿病或糖尿病前期患者進(jìn)行生活方式和（或）藥物干預(yù)能減少缺血性腦卒中或TIA事件，推薦糖化血紅蛋白目標(biāo)為7%（空腹血糖6.0mmol/L左右，餐后2小時(shí)血糖8.0mmol/L左右）糖尿病治療：嚴(yán)格糖尿病飲食，餐后運(yùn)動(dòng)，藥物治療，胰島素治療。（四）肥胖（四）肥胖 1.1.所有所有TIATIA或卒中患者均應(yīng)使用或卒中患者均應(yīng)使用BMIBMI進(jìn)行進(jìn)行肥胖的篩查肥胖的篩查（BMIBMI指數(shù)指數(shù)= =體重（體重（kgkg）/ /身高平方（身高平方（m m）標(biāo)準(zhǔn)值）

15、標(biāo)準(zhǔn)值18.5-18.5-22.922.9，偏胖，偏胖 23-24.923-24.9，肥胖，肥胖25-29.925-29.9，重度肥胖，重度肥胖3030，極重度肥胖，極重度肥胖4040 ） 2.2.盡管減重盡管減重對心血管危險(xiǎn)因素有確切的獲益對心血管危險(xiǎn)因素有確切的獲益，然而，然而，減重對近期發(fā)生減重對近期發(fā)生TIATIA或缺血性卒中的肥胖患者的益處或缺血性卒中的肥胖患者的益處并不明確。并不明確。（五）缺乏體力活動(dòng)（五）缺乏體力活動(dòng) 1 1缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者，如能參加體力活動(dòng)，可以患者，如能參加體力活動(dòng)，可以考慮至少每周考慮至少每周1-31-3次、每次次、每次40min4

16、0min的的中中- -強(qiáng)度強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)，有氧運(yùn)動(dòng)，即前者達(dá)到出汗或明顯增加心率的程度（例如即前者達(dá)到出汗或明顯增加心率的程度（例如快走、快走、蹬健身腳踏車蹬健身腳踏車），后者如），后者如慢跑慢跑，以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，以減少卒中風(fēng)險(xiǎn)因素（aa類，類，C C級）級） 2 2對有能力且愿意增加體力活動(dòng)者，可推薦一項(xiàng)全方對有能力且愿意增加體力活動(dòng)者，可推薦一項(xiàng)全方位的、行為導(dǎo)向項(xiàng)目（位的、行為導(dǎo)向項(xiàng)目（aa類，類，C C級）級） 3 3對于缺血性卒中后殘疾的患者，可以考慮由醫(yī)療保對于缺血性卒中后殘疾的患者，可以考慮由醫(yī)療保健專家（如健專家（如理療師或心臟康復(fù)專家理療師或心臟康復(fù)專家）指導(dǎo)，至少在運(yùn)）指

17、導(dǎo)，至少在運(yùn)動(dòng)計(jì)劃開始時(shí)要接受指導(dǎo)（動(dòng)計(jì)劃開始時(shí)要接受指導(dǎo)（bb類，類，C C級證據(jù)）。級證據(jù)）。（六）營養(yǎng)（六）營養(yǎng) 1.1.對有缺血性卒中或?qū)τ腥毖宰渲谢騎IATIA史的患者通過史的患者通過營養(yǎng)評估營養(yǎng)評估，判斷營養(yǎng)過剩或營養(yǎng)不良是合理的（，判斷營養(yǎng)過剩或營養(yǎng)不良是合理的（aa類，類，C C級證據(jù)）。（新推薦）級證據(jù)）。（新推薦） 2.2.對于有缺血性卒中或?qū)τ谟腥毖宰渲谢騎IATIA史的營養(yǎng)不良患者應(yīng)史的營養(yǎng)不良患者應(yīng)進(jìn)行進(jìn)行營養(yǎng)咨詢營養(yǎng)咨詢（類，類，B B級證據(jù)）。（新推薦）級證據(jù)）。（新推薦） 3.3.不推薦常規(guī)補(bǔ)充不推薦常規(guī)補(bǔ)充某種維生素某種維生素或或復(fù)合維生素復(fù)合維生素。（六

18、）營養(yǎng)（六）營養(yǎng) 4.4.對有卒中或?qū)τ凶渲谢騎IATIA史的患者，建議減少鈉鹽攝史的患者，建議減少鈉鹽攝入，每天低于入，每天低于2.4g2.4g，進(jìn)一步降低至進(jìn)一步降低至1.5g/1.5g/天天也是也是合理的，且與血壓降至更低相關(guān)（合理的，且與血壓降至更低相關(guān)（aa類，類，C C級級證據(jù)，新推薦）證據(jù)，新推薦） 5.5.對有卒中或?qū)τ凶渲谢騎IATIA史的患者，建議史的患者，建議地中海飲食地中海飲食，強(qiáng)調(diào)：強(qiáng)調(diào)：蔬菜、水果、全谷類、低脂乳制品、禽蔬菜、水果、全谷類、低脂乳制品、禽類、魚類、豆類、橄欖油和堅(jiān)果，并限制糖類類、魚類、豆類、橄欖油和堅(jiān)果，并限制糖類和紅肉的攝入和紅肉的攝入（aa類，

19、類，C C級證據(jù)，新推薦）級證據(jù)，新推薦）（七）睡眠呼吸暫停（七）睡眠呼吸暫停 睡眠呼吸暫停是一種睡眠時(shí)候呼吸停止的睡眠障礙。最常見的睡眠呼吸暫停是一種睡眠時(shí)候呼吸停止的睡眠障礙。最常見的原因?yàn)樯虾粑雷枞?jīng)常以大聲打鼾、身體抽動(dòng)或手臂甩動(dòng)原因?yàn)樯虾粑雷枞?，?jīng)常以大聲打鼾、身體抽動(dòng)或手臂甩動(dòng)結(jié)束。睡眠呼吸暫停伴有睡眠缺陷、白天打盹、疲勞，以及心結(jié)束。睡眠呼吸暫停伴有睡眠缺陷、白天打盹、疲勞，以及心動(dòng)過緩或心律失常和腦電圖覺醒狀態(tài)。動(dòng)過緩或心律失常和腦電圖覺醒狀態(tài)。1.1.由于缺血性卒中或由于缺血性卒中或TIATIA患者發(fā)生睡眠呼吸暫停的比例較高，且患者發(fā)生睡眠呼吸暫停的比例較高，且有證據(jù)顯

20、示對睡眠呼吸暫停的治療可改善預(yù)后，因此，缺血性有證據(jù)顯示對睡眠呼吸暫停的治療可改善預(yù)后，因此，缺血性卒中和卒中和TIATIA人群應(yīng)人群應(yīng)進(jìn)行睡眠呼吸暫停的檢測進(jìn)行睡眠呼吸暫停的檢測（bb類，類，B B級證據(jù)級證據(jù)，新推薦），新推薦） 2.2.由于有證據(jù)顯示對睡眠呼吸暫停的治療可改善預(yù)后，因此，由于有證據(jù)顯示對睡眠呼吸暫停的治療可改善預(yù)后，因此，缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA合并睡眠呼吸暫停的患者應(yīng)接受合并睡眠呼吸暫停的患者應(yīng)接受持續(xù)氣道正持續(xù)氣道正壓通氣治療壓通氣治療呼吸機(jī)治療呼吸機(jī)治療（bb類，類，B B級證據(jù)，新推薦）級證據(jù)，新推薦）（八）戒煙（八）戒煙 1. 1.缺血性腦卒中或缺血

21、性腦卒中或TIATIA患者，如有吸煙史，應(yīng)患者，如有吸煙史，應(yīng)當(dāng)強(qiáng)烈建議其當(dāng)強(qiáng)烈建議其戒煙戒煙（類，類，A A級證據(jù)）級證據(jù)） 2.2.缺血性卒中或缺血性卒中或TIATIA患者避免患者避免被動(dòng)吸煙、遠(yuǎn)離被動(dòng)吸煙、遠(yuǎn)離吸煙場所吸煙場所。（aa類，類，B B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 3.3.可能有效的戒煙手段為：可能有效的戒煙手段為：戒煙指導(dǎo)、尼古丁戒煙指導(dǎo)、尼古丁產(chǎn)品和口服戒煙藥產(chǎn)品和口服戒煙藥有助于吸煙者戒煙。有助于吸煙者戒煙。 吸煙明顯增加腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)吸煙明顯增加腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（九）飲酒（九）飲酒 1.1.缺血性卒中、缺血性卒中、TIATIA或出血性卒中患者，如為重度飲酒或出血性卒中患者，如為

22、重度飲酒者，應(yīng)當(dāng)者，應(yīng)當(dāng)停止或減少酒精攝入停止或減少酒精攝入（類，類，C C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 2.2.輕到中度的輕到中度的酒精攝入（酒精攝入（30-50ml/30-50ml/天）可能是合理的天）可能是合理的；不應(yīng)勸說不飲酒者開始飲酒（；不應(yīng)勸說不飲酒者開始飲酒（bb類，類，B B級證據(jù)）級證據(jù)）“戒煙限酒戒煙限酒”紅酒紅酒（十）高同型半胱氨酸血癥（十）高同型半胱氨酸血癥對近期發(fā)生缺血性腦卒中或TIA且血同型半胱氨酸輕度到中度增高的患者，補(bǔ)充葉酸、維生素B6、以及維生素B12可降低同型半胱氨酸水平，但無足夠證據(jù)支持降低同型半胱氨酸水平能夠減少腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。二、癥狀性大動(dòng)脈粥樣二、癥狀性大動(dòng)

23、脈粥樣 硬化性缺血性腦卒硬化性缺血性腦卒 中中/TIA的非藥物治的非藥物治 療療31（一）顱外頸動(dòng)脈疾?。ㄒ唬╋B外頸動(dòng)脈疾病 1.1.對于近期發(fā)生對于近期發(fā)生TIATIA或或6 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)頸動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄顱外段嚴(yán)重狹窄嚴(yán)重（嚴(yán)重（70-9970-99）頸動(dòng)脈狹窄）頸動(dòng)脈狹窄的患者，如果預(yù)計(jì)的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期患病率和病死率風(fēng)險(xiǎn)圍手術(shù)期患病率和病死率風(fēng)險(xiǎn)6 6，推薦進(jìn)行，推薦進(jìn)行CEACEA（頸動(dòng)脈內(nèi)（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）或膜剝脫術(shù)）或CASCAS（頸動(dòng)脈支架置入術(shù)）（頸動(dòng)脈支架置入術(shù)）（類，類，A A級證據(jù)）級證據(jù)） 2.2.對于近期

24、發(fā)生對于近期發(fā)生TIATIA或或6 6個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中合并同側(cè)中度（中度（50-6950-69）頸動(dòng)脈狹窄）頸動(dòng)脈狹窄的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期患病率和病死的患者，如果預(yù)計(jì)圍手術(shù)期患病率和病死率風(fēng)險(xiǎn)率風(fēng)險(xiǎn)6 6，推薦進(jìn)行，推薦進(jìn)行CEACEA（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）或（頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)）或CASCAS（頸動(dòng)（頸動(dòng)脈支架置入術(shù)）。（脈支架置入術(shù)）。（類，類，A A級證據(jù)）級證據(jù)） 3.3.當(dāng)當(dāng)狹窄程度狹窄程度5050時(shí)，不推薦行時(shí)，不推薦行CEA/CASCEA/CAS治療。（治療。（I I類，類，A A級證級證據(jù)）據(jù)） 4.4.當(dāng)缺血性腦卒中或當(dāng)缺血性腦卒中或TIATI

25、A患者有幸患者有幸CEACEA或或CASCAS治療指征時(shí)，如果早治療指征時(shí)，如果早期無再通禁忌癥，應(yīng)在期無再通禁忌癥，應(yīng)在2 2周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。周內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療。檢查方法：雙頸動(dòng)脈超聲或頸部血管檢查方法：雙頸動(dòng)脈超聲或頸部血管CTACTA。（二）顱外椎基底動(dòng)脈病變（二）顱外椎基底動(dòng)脈病變 1. 1.常規(guī)預(yù)防措施包括抗常規(guī)預(yù)防措施包括抗血小板治療、他汀治療血小板治療、他汀治療和危險(xiǎn)因素和危險(xiǎn)因素控制，推薦用于所有近期有癥狀性控制，推薦用于所有近期有癥狀性椎動(dòng)脈狹窄的患者（椎動(dòng)脈狹窄的患者（類，類，C C級證據(jù)）。級證據(jù)）。 2.2.顱外椎動(dòng)脈狹窄患者，盡管接受了最佳藥物顱外椎動(dòng)脈狹窄患者，盡管

26、接受了最佳藥物治療但仍出現(xiàn)癥狀時(shí)，可以考慮選擇支架植入治療但仍出現(xiàn)癥狀時(shí)，可以考慮選擇支架植入術(shù)作為輔助治療。術(shù)作為輔助治療。（三）顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化（三）顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化 最常見腦卒中病因之一最常見腦卒中病因之一 對于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄對于癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄70%70%的缺的缺血性腦卒中或血性腦卒中或TIATIA患者，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無患者，在標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科藥物治療無效的情況下，可選擇血管內(nèi)介入治療作為內(nèi)科效的情況下，可選擇血管內(nèi)介入治療作為內(nèi)科藥物治療的輔助技術(shù)手段，但患者的選擇應(yīng)嚴(yán)藥物治療的輔助技術(shù)手段，但患者的選擇應(yīng)嚴(yán)格和慎重。格和慎重。三、心源性栓塞的藥物三、心源性栓塞

27、的藥物 治療治療35（一）房顫（一）房顫 1.1. 對伴有心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦對伴有心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中或卒中或TIATIA患者，推薦使用適當(dāng)計(jì)量的華法林口患者，推薦使用適當(dāng)計(jì)量的華法林口服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法服抗凝治療，預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞事件。華法林的目標(biāo)劑量示維持林的目標(biāo)劑量示維持INR2.0-3.0.INR2.0-3.0. 2.2.新型口服抗凝劑可作為華法林替代藥物，新新型口服抗凝劑可作為華法林替代藥物，新型口服抗凝劑包括型口服抗凝劑包括加比達(dá)群、利伐沙班、阿哌加比達(dá)群、利伐沙班、阿哌沙班以及依度沙班沙班以及依度沙班，選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體，

28、選擇何種藥物應(yīng)考慮個(gè)體化因素，新型抗凝藥物化因素，新型抗凝藥物不用監(jiān)測不用監(jiān)測INRINR值值，非非瓣膜瓣膜心房顫動(dòng)患者獲益較多，出血風(fēng)險(xiǎn)低。心房顫動(dòng)患者獲益較多，出血風(fēng)險(xiǎn)低。（一）房顫（一）房顫 3.3.伴有房顫的缺血性卒中或伴有房顫的缺血性卒中或TIATIA患者，若不能接患者，若不能接受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用受口服抗凝藥物治療，推薦應(yīng)用阿司匹林阿司匹林單藥單藥治療（治療（類，類，A A級證據(jù)）。在阿司匹林治療基礎(chǔ)級證據(jù)）。在阿司匹林治療基礎(chǔ)上加用上加用氯吡格雷氯吡格雷可能是合理的（可能是合理的（bb類，類，B B級）級）4.4.多數(shù)伴有房顫的卒中或多數(shù)伴有房顫的卒中或TIATIA患者，

29、應(yīng)在發(fā)病患者，應(yīng)在發(fā)病1414天內(nèi)（天內(nèi)（TIATIA后后1d1d內(nèi)即可抗凝，非致殘性的小面積內(nèi)即可抗凝，非致殘性的小面積梗死，梗死，3d3d內(nèi)抗凝，中度面積內(nèi)抗凝，中度面積6d6d內(nèi)，大面積內(nèi)，大面積2-32-3周周后）后）啟動(dòng)口服抗凝藥物治療，若患者出血風(fēng)險(xiǎn)啟動(dòng)口服抗凝藥物治療，若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高（如大面積腦梗死、出血性轉(zhuǎn)化、未予控較高（如大面積腦梗死、出血性轉(zhuǎn)化、未予控制的高血壓、或出血傾向），可以考慮在制的高血壓、或出血傾向），可以考慮在1414天天之后之后再啟動(dòng)口服抗凝藥物治療。再啟動(dòng)口服抗凝藥物治療。（二）其他心源性栓塞（二）其他心源性栓塞 1. 1.缺血性卒中或缺血性卒中或TIA

30、TIA患者出現(xiàn)急性前壁患者出現(xiàn)急性前壁STST段抬高段抬高型心肌梗死（腦心綜合征型心肌梗死（腦心綜合征- -腦血管急性期引起心腦血管急性期引起心血管疾病），并有超聲心動(dòng)圖或其他心臟影像血管疾?。?，并有超聲心動(dòng)圖或其他心臟影像檢查顯示左室附壁血栓形成或者前間壁無運(yùn)動(dòng)檢查顯示左室附壁血栓形成或者前間壁無運(yùn)動(dòng)或異常運(yùn)動(dòng)，考慮應(yīng)用華法林治療（目標(biāo)或異常運(yùn)動(dòng)，考慮應(yīng)用華法林治療（目標(biāo)INRINR值值為為2.52.5；范圍：；范圍：2.0-3.02.0-3.0）3 3個(gè)月。個(gè)月。（二）其他心源性栓塞（二）其他心源性栓塞2.2.對于置入對于置入人工左室輔助裝置人工左室輔助裝置的缺血性卒中或的缺血性卒中或TI

31、ATIA患者，無主要禁患者，無主要禁忌癥時(shí)（如活動(dòng)性胃腸道出血），應(yīng)用華法林治療（目標(biāo)忌癥時(shí)（如活動(dòng)性胃腸道出血），應(yīng)用華法林治療（目標(biāo)INRINR值值為為2.52.5，范圍，范圍2.0-3.02.0-3.0）是合理的。）是合理的。3.3.對于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病但無房顫或其他可能病因（如頸動(dòng)脈對于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病但無房顫或其他可能病因（如頸動(dòng)脈狹窄）的缺血性卒中或狹窄）的缺血性卒中或TIATIA患者，考慮長期使用華法林治療（目患者，考慮長期使用華法林治療（目標(biāo)標(biāo)INRINR值為值為2.52.5，范圍，范圍2.0-3.02.0-3.0）替代抗血小板治療。）替代抗血小板治療。（二）其他心源性栓塞

32、（二）其他心源性栓塞 4.4.對于有對于有風(fēng)濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或風(fēng)濕性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIATIA患者患者，在足量在足量華法林治療華法林治療的基礎(chǔ)上，可的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合阿司匹林治考慮聯(lián)合阿司匹林治療療。5.5.對于使用人工主動(dòng)脈瓣且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或?qū)τ谑褂萌斯ぶ鲃?dòng)脈瓣且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或TIATIA的患者，推薦華法林治療（的患者，推薦華法林治療（目標(biāo)目標(biāo)INRINR值為值為2.52.5，范圍，范圍2.0-3.02.0-3.0）。）。 6.6.對于使用人工二尖瓣且使用前曾發(fā)生缺血性卒中或?qū)τ谑褂萌斯ざ獍昵沂褂们霸l(fā)生缺血性卒中或TIATIA的患者，推薦華法林治

33、療（的患者，推薦華法林治療（目標(biāo)目標(biāo)INRINR值為值為3.03.0，范圍，范圍2.5-3.52.5-3.5）。）。（二）其他心源性栓塞（二）其他心源性栓塞 7. 7.對于在接受充分對于在接受充分口服抗凝治療口服抗凝治療期間仍發(fā)生期間仍發(fā)生缺缺血性卒中或全身性栓塞血性卒中或全身性栓塞的機(jī)械人工瓣膜患者，的機(jī)械人工瓣膜患者，如無出血高危風(fēng)險(xiǎn)（如出血病史、靜脈曲張或如無出血高危風(fēng)險(xiǎn)（如出血病史、靜脈曲張或會(huì)增高出血風(fēng)險(xiǎn)的其他已知血管異常凝血功能會(huì)增高出血風(fēng)險(xiǎn)的其他已知血管異常凝血功能障礙），在障礙），在口服抗凝治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林口服抗凝治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林（75-100mg/d75-100m

34、g/d）并維持目標(biāo)）并維持目標(biāo)INRINR值為值為3.03.0（范圍（范圍2.5-3.52.5-3.5）是合理的（）是合理的（IIaIIa類，類，B B級證據(jù)）。級證據(jù)）。 四、口服抗血小板藥物在四、口服抗血小板藥物在非心源性缺血性腦卒中非心源性缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用二級預(yù)防中的應(yīng)用42非心源性卒中非心源性卒中/TIA抗栓治療抗栓治療 1.1.對于非心源性栓塞性缺血性卒中或?qū)τ诜切脑葱运ㄈ匀毖宰渲谢騎IATIA患者，推薦應(yīng)患者，推薦應(yīng)用用抗血小板藥抗血小板藥而非口服抗凝藥來降低復(fù)發(fā)性卒中及其而非口服抗凝藥來降低復(fù)發(fā)性卒中及其他心血管事件的發(fā)生。（他心血管事件的發(fā)生。（I I類

35、，類，A A級）級） 2.2.阿司匹林（阿司匹林（50-325mg/d50-325mg/d）或氯吡格雷（）或氯吡格雷（75mg75mg）單藥）單藥治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林單藥抗治療均可以作為首選抗血小板藥物。阿司匹林單藥抗血小板治療的最佳劑量為血小板治療的最佳劑量為75-150mg/d75-150mg/d。阿司匹林（阿司匹林（25mg25mg）+ +緩釋型雙嘧達(dá)莫（緩釋型雙嘧達(dá)莫（200mg200mg）2 2次次/d/d或西洛他唑（或西洛他唑（100mg100mg）2 2次次/d/d，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代，均可作為阿司匹林和氯吡格雷的替代治療藥物。抗血小板藥應(yīng)在患者

36、危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐治療藥物。抗血小板藥應(yīng)在患者危險(xiǎn)因素、費(fèi)用、耐受性和其他臨床特性的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選擇。受性和其他臨床特性的基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)體化選擇。非心源性卒中非心源性卒中/TIA抗栓治療抗栓治療 3. 3.發(fā)病在發(fā)病在24h24h內(nèi)內(nèi)，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的急性，具有腦卒中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的急性非心源性非心源性TIATIA或輕型缺血性腦卒中患者，應(yīng)盡早或輕型缺血性腦卒中患者，應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療21d21d，但應(yīng)嚴(yán)密，但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后可單用阿司匹林或氯吡格觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中雷作為缺血性腦卒中長期二級預(yù)防一線

37、用藥長期二級預(yù)防一線用藥。4.4. 發(fā)病發(fā)病30d30d內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（內(nèi)伴有癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄（70%-99%70%-99%），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷），應(yīng)盡早給予阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療治療90d90d，但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后可單用，但應(yīng)嚴(yán)密觀察出血風(fēng)險(xiǎn)。此后可單用阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中阿司匹林或氯吡格雷作為缺血性腦卒中長期二長期二級預(yù)防一線用藥。級預(yù)防一線用藥。非心源性卒中非心源性卒中/TIA抗栓治療抗栓治療5.伴有主動(dòng)脈弓動(dòng)脈粥樣硬化板塊證據(jù)的缺血性腦卒中或TIA患者，推薦抗血小板及他汀類藥物治療，口服抗凝藥物與阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療效果的比

38、較尚無肯定結(jié)論。6.非心源性栓塞性缺血性腦卒中或TIA患者，不推薦常規(guī)長期應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷抗血小板聚集治療。阿司匹林腸溶片用法阿司匹林空腹服用最安全、最有效。心腦血管疾病一級預(yù)防用藥。阿司匹林腸溶片，100mg（1片），日一次，晚飯前口服效果較佳突發(fā)心、腦卒中應(yīng)立即口服阿司匹林，300mg，日一次，連續(xù)三天女性絕經(jīng)期以后/男性出現(xiàn)危險(xiǎn)因素即要開始口服阿司匹林阿司匹林腸溶片禁忌癥血小板降低出血傾向嚴(yán)重的心、腎、肝功衰竭消化道潰瘍痛風(fēng)水楊酸類、非甾體抗炎藥導(dǎo)致哮喘的五、其他特殊情況下腦五、其他特殊情況下腦 卒中患者的治療卒中患者的治療48動(dòng)脈夾層動(dòng)脈夾層 1. 1.對于有顱外對于有顱外頸動(dòng)

39、脈或椎動(dòng)脈夾層頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒的缺血性卒中或中或TIATIA患者，至少進(jìn)行患者，至少進(jìn)行3 36 6個(gè)月的個(gè)月的抗凝或抗血抗凝或抗血小板治療小板治療。（。（aa類，類，B B級證據(jù)）級證據(jù)） 2.2.與抗凝相比，與抗凝相比，抗血小板治療抗血小板治療對有顱外頸動(dòng)脈對有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中或或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中或TIATIA患者的患者的相對有相對有效性未知效性未知（bb類，類，B B級證據(jù)）級證據(jù)）動(dòng)脈夾層動(dòng)脈夾層 3. 3.有有顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層顱外頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈夾層的缺血性卒中或的缺血性卒中或TIATIA患者，使用患者，使用最佳藥物治療最佳藥物治療但仍出現(xiàn)明確的復(fù)但仍出現(xiàn)明確的復(fù)發(fā)腦缺血事件，可以考