慢性充血性心力衰竭系列

1、慢性充血性心力衰竭心力衰竭是指 在靜脈回流正常情況下， 由各種心臟病引起的心排 血量減少， 因而不能滿足組織代謝需要的綜合征。 心力衰竭時(shí)通常伴 有肺循環(huán)和 （或） 體循環(huán)的被動(dòng)充血， 故又稱充血性心力衰竭。 按其臨 床表現(xiàn)可分為左心、右心和全心衰竭?！驹\斷要點(diǎn)】1國內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）隱性或無癥狀性心力衰竭a. 有器質(zhì)性心臟病史。b. 有原發(fā)病癥狀，但無心力衰竭的癥狀。c. 心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線胸片心房、心室擴(kuò)大或心室肥厚，舒張或 （和） 收縮功能不全， 左心室射血分?jǐn)?shù) <50，但無肺淤血表現(xiàn) 。（2） 癥狀性心力衰竭a .有基礎(chǔ)心臟病的病史、癥狀和體征 。b . 左心衰竭癥狀：容易疲

2、乏，運(yùn)動(dòng)耐力降低；不同程度的呼吸困難；咳嗽、 咳痰和咯血。體征 ：心率增快，心尖部出現(xiàn)舒張期奔馬律，兩肺底或全肺出現(xiàn) 干羅音和 （或）濕羅音。輔助檢查 ：心臟擴(kuò)大、心功能不全及肺淤血表現(xiàn)。c . 右心衰竭癥狀：上腹部飽脹、肝區(qū)脹痛，食欲不振、惡心、嘔吐，黃疸， 少尿、夜尿增多。體征 ：發(fā)紺，頸靜脈充盈或怒張，肝臟大和壓痛，肝 - 頸靜脈逆 流征陽性，全身出現(xiàn)水腫，胸、腹腔積液和心包積液。輔助檢查 ：右心或全心擴(kuò)大，心功能不全。全心衰竭 ：左、右心力衰竭的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。2 . 國外診斷標(biāo)準(zhǔn) ：部分心功能不全病人特別是老年人可無典型心力衰竭的癥狀， 而僅表現(xiàn)為疲倦、神志改變、惡心、食欲不振。此

3、外呼吸困難、疲倦、水腫等表現(xiàn)又并非心力衰竭的特征性表現(xiàn)，故心力衰竭的診斷應(yīng)結(jié)合 具體病情全面分析，對不典型病例可參照Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)（表*）。確診心力衰竭應(yīng)同時(shí)具備兩項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)和2項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)。表*充血性心力衰竭的Fram in gham 診斷標(biāo)準(zhǔn)1.主要標(biāo)準(zhǔn)2.次要標(biāo)準(zhǔn)夜間陣發(fā)性呼吸困難或端坐呼吸踝部水腫頸靜脈怒張夜間咳嗽肺部羅音肝大心臟增大胸腔積液急性肺水腫肺活量比最大值降低1/ 3舒張期奔馬律心動(dòng)過速（心率120次/分）靜脈壓升高（ 16 cm H2O）勞力性呼吸困難肝-頸靜脈逆流征陽性3.主要或次要標(biāo)準(zhǔn)治療5 d內(nèi)體重下降4. 5 kg3.心功能分級：根據(jù)美國紐

4、約心臟協(xié)會(huì)（NYHA標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi) 外均采用。心功能I級體力活動(dòng)不受限制，日?；顒?dòng)無乏力、心悸、呼吸困 難癥狀。心功能n級體力活動(dòng)輕度受限，一般活動(dòng)即有乏力、心悸、呼吸 困難等癥狀。心功能m級體力活動(dòng)明顯受限，輕度活動(dòng)即有上述癥狀。心功能W級不能從事任何體力活動(dòng)。 休息時(shí)亦有癥狀，體力活動(dòng) 后加重。【治療程序】1. 病因治療：針對引起心功能不全的基礎(chǔ)心臟病的病因給予適 當(dāng)?shù)奶幚?，如冠心病使用抗心肌缺血藥物、進(jìn)行血管重建術(shù)（介入或外科手術(shù)），瓣膜性心臟病外科手術(shù)治療，介入或手術(shù)糾正先天性心 臟病的異常，控制高血壓等。病因治療最大的障礙是發(fā)現(xiàn)和治療過晚， 很多病人常滿足于短期治療緩解癥狀，拖延時(shí)日

5、至發(fā)展為嚴(yán)重的心力衰竭而不能耐受手術(shù)，而失去了治療的時(shí)機(jī)。2去除誘因： 處于代償期的心力衰竭病人其心功能不全的臨床 表現(xiàn)通常在某些情況下會(huì)短時(shí)期內(nèi)加重，這些 常見的情況 （ 誘因） 有： 治療措施不當(dāng)，心律失常，各種感染和炎癥 （ 特別是肺部和心臟 本身） ，體力活動(dòng)、氣候變化和情緒激動(dòng)，肺栓塞，使用抑制心臟或 保鈉的藥物，伴發(fā)其他疾病。對所有充血性心力衰竭的病人必須認(rèn)真地尋找這些因素， 并給予 相應(yīng)的處理。例如，限制活動(dòng)，注意休息，適當(dāng)限鹽，少食多餐，吸 氧，維持水電解質(zhì)平衡等一般治療。3 慢性心力衰竭本身的藥物治療 ：心力衰竭是任何原因引起的 初始損傷 （ 心肌梗死、炎癥或心臟負(fù)荷過重 ）

6、 ，引起心臟結(jié)構(gòu) （心臟重 構(gòu)）和功能（功能下降 ）的變化，最后導(dǎo)致心室泵血功能低下 （衰竭）。 此外，心力衰竭是一種進(jìn)行性疾病，一旦起病以后，即使沒有新的心 肌損害，臨床也處于穩(wěn)定階段，仍可不斷發(fā)展。目前已經(jīng)明確，心臟 功能下降后， 激活機(jī)體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)， 后者又會(huì)進(jìn)一步加重心 臟的負(fù)擔(dān)并引起心室重構(gòu)， 這又會(huì)導(dǎo)致心臟功能不全 （心力衰竭 ）的加 重，如此形成惡性循環(huán)，促進(jìn)了心力衰竭的發(fā)生發(fā)展，這就是心力衰 竭的病理生理機(jī)制。針對心力衰竭本身最有效的藥物治療方法應(yīng)從其病理生理機(jī)制 上入手，干預(yù)心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展過程，阻斷其惡性循環(huán)，改善心 力衰竭病人的預(yù)后， 而不是僅僅為了增加心臟收縮

7、力， 增加心排血量， 改善心力衰竭的癥狀等血流動(dòng)力學(xué)方面。 由于分子生物學(xué)的發(fā)展和大 型臨床試驗(yàn)結(jié)果的公布， 隨著對心力衰竭機(jī)制的理解， 心力衰竭的治 療概念有了根本性的改變， 治療也從單純的血流動(dòng)力學(xué)的癥狀改善轉(zhuǎn) 向全面的神經(jīng)內(nèi)分泌治療 （ 更重要的是抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激 活） 。從經(jīng)典的“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”的“心衰常規(guī)治療”中解脫 出來，將循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的、新的常規(guī)治療“神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑 （ACEI、p受體阻滯劑）+利尿劑+地高辛”廣泛應(yīng)用于臨床，使廣大 病人受益。詳見 處方 。4 慢性心力衰竭的藥物治療 ：應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、利尿劑、正性肌力藥、擴(kuò)血管藥、P受體阻滯劑。詳見處

8、方?！咎幏健刻幏?1 隱性或無癥狀性心力衰竭 （ 心功能 I 級）病人使用：血管緊 張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 （ACEI） ，下列制劑可選用一種 ：卡托普利（開搏通）6.2525 mg bid 依那普利（怡那林）12.550 mg bid 貝那普利 （洛汀新） 2.5 20 mg qd 福辛普利 （蒙諾） 2.5 20 mg qd 利諾普利 （賴諾普利 ） 2.5 20 mg qd 西拉普利 （一平蘇） 1.25 5 mg qd 培哚普利 （雅施達(dá)） 2.O 4.0 mg qd處方2心功能n級伴輕度充血性心力衰竭病人使用：（1）ACEI 同上（2）合用利尿劑：可選用以下“ a”、“b”、“C”中的任何

9、一種。a. 咲塞米（速尿）2040mg qd或bid或 氫氯噻嗪（雙氫克尿噻 ） 12.5 50 mg qd 或 bid*可與螺內(nèi)酯 （安體舒通 ）或氨苯蝶啶合用螺內(nèi)酯 20 80 mg qd 或 bid 氨苯蝶啶 25 50 mg qd 或 bidb. 復(fù)方阿米洛利（武都力）12片qd或bidC.吲達(dá)帕胺（鈉催離，壽比山）1.252.5 mg qd（3）合并用強(qiáng)心劑 ：地高辛 0.125 0.25 mg qd處方3心功能m級伴較嚴(yán)重癥狀者使用：（1）（2）（3） 同處方 2（4）血管擴(kuò)張劑 ：硝酸異山梨醇 （消心痛） 5 10 mg tid 或 二硝酸異山梨醇 （ 易順脈 ） 5 10 mg

10、 tid 或 qid 或 單硝酸異山梨醇 （ 異樂定 ） 20 mg bid 可與以上藥物合用 肼屈嗪（肼苯噠嗪） 25 75 mg tid處方4心功能W級伴嚴(yán)重癥狀者或心力衰竭癥狀明顯加重或難治性心力衰竭者使用 ：（1）毛花苷C（西地蘭）0.20.4 mg50GS 20 mlSig ：靜注 qd 或 bid ?；?毒毛花苷K（毒K） 0.1250.25 mg50GS 20 mlSig :靜注 qd 或 bid。咲塞米2080mg靜注qd或bid或 呋塞米 40100 mg5 10GS 250 mlSig :靜滴 qd 或 bid。（3）硝酸甘油 5 10 mg5 10GS 250 mlSig

11、 :靜滴qd，滴速：580卩g/min。（4）多巴酚丁胺 20 40mg5 10GS 250 mlSig :靜滴 qd，滴速：2.5 10 卩 g/（kg min）。或 多巴酚丁胺 20 60 mg酚妥拉明 （ 立其丁 ）5 10 mg5 10GS 250 mlSig :靜滴qd,滴速：酚妥拉明100300卩g/min。處方5可選擇性用于心功能Im級的擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病病人 :合用P1受體阻滯劑，可選擇：美托洛爾（倍他樂克） 6.25 50 mg bid比索洛爾（博蘇） 1.25 10 mg qd或用P 1、P厶a l受體阻滯劑：卡維地洛（卡維洛爾）3.2525 mg qd或bid【警

12、示】1隱性或無癥狀性心力衰竭 （ 心功能 I 級）病人選用處方 1+處方 5。ACEI最常見的不良反應(yīng)為咳嗽以及對于腎功能的影響（肌酐超過正常I倍即Cr>265卩mol/L（3 mg/dl）者慎用，最好不用）。對于 血流動(dòng)力學(xué)不十分穩(wěn)定的病人，先選用短效制劑卡托普利或依那普 利，以后根據(jù)情況選用中、長效制劑。從小劑量開始使用，逐漸增加 劑量。對于不能使用ACEI者，可以用血管緊張素n受體拮抗劑氯沙 坦（科素亞）12.5 50 mg qd或纈沙坦（代文）80 mg qd（下同）。2. 心功能n級伴輕度充血性心力衰竭病人使用處方2+處方5。使用利尿劑注意 ： 單用排鉀利尿劑需注意補(bǔ)鉀， 排鉀

13、利尿劑最好與保鉀利尿劑合 并使用； 不同藥物可交替使用以增加敏感性； 利尿劑應(yīng)間歇使用以防嚴(yán)重水與電解質(zhì)紊亂； 盡量小劑量應(yīng)用； 腎功能不全的病人或有代謝異常 （糖尿病、高血脂、高尿酸 ） 病人宜用呋塞米； 利尿劑適用于有淤血癥狀的病人； 口服利尿劑無效者可用靜脈制劑。強(qiáng)心劑 對心臟擴(kuò)大、心室率快和快速型心房顫動(dòng)病人特別有益， 但要注意其毒性反應(yīng)。 心房顫動(dòng)病人使用地高辛應(yīng)使安靜時(shí)心室率控 制在7080次/分，活動(dòng)時(shí)心室率控制在 90100次/分。若需要 用較大劑量的地高辛才能控制心房顫動(dòng)的快速心室率或只能控制安 靜時(shí)的心室率，此時(shí)可用地高辛（適當(dāng)減少劑量）合并P受體阻滯劑美 托洛爾（倍他洛克

14、）6.25 25 mg bid ，或阿替洛爾 （氨酰心安）6.25 25 mg bid，或鈣通道阻滯劑地爾硫卓（合心爽）1530 mg tid，或維 拉帕米（異搏定）20 40 mg tid 。3 .心功能m級伴較嚴(yán)重癥狀者使用處方 3或+處方5。藥物的劑 量可適當(dāng)增加，但要注意藥物的不良反應(yīng)。4 .心功能W級伴嚴(yán)重癥狀者或心力衰竭癥狀明顯加重或難治性 心力衰竭者使用處方 4+處方 3。前者（靜脈用藥）能迅速地控制病人的癥狀，后者用于基礎(chǔ)治療以及癥狀緩解后的維持、鞏固治療。靜脈滴 注用藥最好在有輸液泵條件下使用，以保證精確地調(diào)整藥物的劑量。 注意靜脈用藥一般為暫時(shí)性或短時(shí)性，使用時(shí)間一般不超過35 d。硝酸甘油應(yīng)間歇使用， 以防耐藥性的產(chǎn)生。 心室率偏慢的病人或腎功 能不良以及用毛花苷C效果不好的病人可選用毒毛花苷 K。5 . P受體阻滯劑可選擇性用于心功能 Im級的擴(kuò)張型心肌病或缺血性心肌病病人。只要無使用P受