動脈血?dú)夥治雠R床應(yīng)用

1、l一、血?dú)夥治龅母拍頻二、血?dú)夥治龅呐R床用途l二、標(biāo)本的制備l三、血?dú)夥治鼋Y(jié)果的判讀美國雅培手掌血?dú)夥治鰞x及測試片美國雅培手掌血?dú)夥治鰞x及測試片u血液氣體分析是用微電極等電子技術(shù)快速測定血液中的氧分壓、二氧化碳分壓和pH值u判斷呼吸功能（通氣和換氣功能）和體液酸堿平衡u輔助診斷和指導(dǎo)治療呼吸系統(tǒng)疾病、代謝性疾病及危重病搶救等 O O2 2 CO2 CO2 酸堿平衡酸堿平衡 肺肺腎腎pH，氧分壓，二氧化碳分，氧分壓，二氧化碳分壓，氧飽和度，氧含量壓，氧飽和度，氧含量pH，碳酸氫根離子，碳酸氫根離子疾病的診斷與鑒別疾病的診斷與鑒別呼吸功能（通氣及換氣）的評估呼吸功能（通氣及換氣）的評估缺氧原因的分

2、析缺氧原因的分析酸堿平衡的判斷酸堿平衡的判斷呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整的重要依據(jù)呼吸機(jī)參數(shù)調(diào)整的重要依據(jù)危重病人的監(jiān)護(hù)危重病人的監(jiān)護(hù)手術(shù)適應(yīng)癥：全肺切除：手術(shù)適應(yīng)癥：全肺切除：PaO260mmHg PaCO245mmHg 心導(dǎo)管、體外循環(huán)、科研等。心導(dǎo)管、體外循環(huán)、科研等。特點(diǎn)：簡便、快速、結(jié)果可靠特點(diǎn)：簡便、快速、結(jié)果可靠臨床意義：協(xié)助診斷、評估病情、指導(dǎo)治療臨床意義：協(xié)助診斷、評估病情、指導(dǎo)治療三、血?dú)鈽?biāo)本采集及測定的三、血?dú)鈽?biāo)本采集及測定的注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)安靜狀態(tài)。安靜狀態(tài)?；?yàn)單上注明吸氧濃度，機(jī)械通氣參數(shù)等?；?yàn)單上注明吸氧濃度，機(jī)械通氣參數(shù)等。部位：橈動脈、肱動脈、股動脈。部位：橈動脈、肱動脈

3、、股動脈。肝素防凝：肝素防凝： 配制：配制： 125U/ml，將肝素抗凝液與針管，將肝素抗凝液與針管壁充分接觸，排凈針管內(nèi)藥液及氣泡。壁充分接觸，排凈針管內(nèi)藥液及氣泡。抽血抽血1ml, 隔絕空氣，混勻。隔絕空氣，混勻。密封送檢，立即測定，室溫密封送檢，立即測定，室溫30min，冷藏室保存，冷藏室保存45mmHg-A；PaO2 + PaCO2 140mmHg。H-H公式驗(yàn)證。公式驗(yàn)證?！咀⒆ⅰ?Henderson-Hassclbalch 方程式（方程式（H-H方程式）方程式） CO2+H2O H2CO3 H+HCO3- pH=pKa+logHCO3- /aPaCO2 pKa=6.1 =0.03m

4、mol/mgL 簡化公式：簡化公式：H+=24x(PaCO2)/HCO3- l【部位】 取血要選擇淺表、易于觸及取血要選擇淺表、易于觸及體表側(cè)支循環(huán)較多的動脈，如橈動脈、體表側(cè)支循環(huán)較多的動脈，如橈動脈、肱動脈或股動脈，以橈動脈較好。采血肱動脈或股動脈，以橈動脈較好。采血時(shí)禁止使用加壓繃帶，否則將影響結(jié)果時(shí)禁止使用加壓繃帶，否則將影響結(jié)果的準(zhǔn)確性。的準(zhǔn)確性。l【方法方法】定位定位消毒消毒穿刺：觸及病人穿刺：觸及病人動脈搏動明顯處，左手食指、中指分別動脈搏動明顯處，左手食指、中指分別固定上、下兩端，持注攝器的右手將針固定上、下兩端，持注攝器的右手將針頭頂在動脈搏動最明顯處，感覺針頭隨頭頂在動脈搏

5、動最明顯處，感覺針頭隨若動脈搏動而上下起伏后垂直進(jìn)針，見若動脈搏動而上下起伏后垂直進(jìn)針，見回血后固定并抽吸，用血量約回血后固定并抽吸，用血量約1ml，抽血，抽血后用橡皮塞封堵針頭。推薦將注射器在后用橡皮塞封堵針頭。推薦將注射器在掌心搓動掌心搓動1分鐘，充分混勻血液以防凝。分鐘，充分混勻血液以防凝。l【止血止血】穿刺結(jié)束，立即無菌紗布或棉穿刺結(jié)束，立即無菌紗布或棉簽壓迫穿刺部位至少簽壓迫穿刺部位至少5分鐘。有血凝障礙分鐘。有血凝障礙要壓迫要壓迫20分鐘。分鐘。l用注射器抽取125U/ml肝素鈉0.5ml，抽吸針?biāo)ㄊ拐麄€(gè)注射器內(nèi)均勻附著肝素，針尖向上推出多余液體和注射器內(nèi)殘留氣泡。l吸氧者如病情允

6、許可停止吸氧吸氧者如病情允許可停止吸氧30分鐘后分鐘后采血送檢，否則應(yīng)標(biāo)記給氧方式、濃度采血送檢，否則應(yīng)標(biāo)記給氧方式、濃度與流量與流量l采血后應(yīng)立即密閉針頭送檢，在盡可能采血后應(yīng)立即密閉針頭送檢，在盡可能短的時(shí)間內(nèi)測定，測定時(shí)要充分混勻并短的時(shí)間內(nèi)測定，測定時(shí)要充分混勻并排除針頭部分血液，如需存放，應(yīng)置于排除針頭部分血液，如需存放，應(yīng)置于4冰箱內(nèi)，放置時(shí)間不超過冰箱內(nèi)，放置時(shí)間不超過2h；室溫不；室溫不超過超過30分鐘。存放時(shí)間過長，對檢驗(yàn)結(jié)分鐘。存放時(shí)間過長，對檢驗(yàn)結(jié)果會造成果會造成pH下降、下降、PO 2 下降、下降、PCO 2 上上升升 。PHPaOPaO2 2PaCO2 HCO3- 主

7、要指標(biāo)主要指標(biāo)PO2；SaO2；P(A-a)O2；PO2/FiO2l定義：是血液物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓是血液物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力。力。 l正常值：正常值：12.613.3Kpa（95100 mmHg） 隨年齡增長而逐漸下降，老年人參考值：隨年齡增長而逐漸下降，老年人參考值： 60歲歲 80 mmHg 70歲歲 70 mmHg l診斷診斷I型呼吸衰竭的指標(biāo)型呼吸衰竭的指標(biāo) (1000.33年齡年齡 5)mmHguPaO2：高濃度氧高濃度氧機(jī)械通氣機(jī)械通氣uPaO2：通氣功能或換氣功能障礙；通氣功能或換氣功能障礙；通氣血流比值失調(diào)、肺內(nèi)動靜脈分流；通氣血流比值失調(diào)、肺內(nèi)動靜脈分流；心功

8、能障礙、右心功能障礙、右左分流。左分流。u輕度低氧血癥：輕度低氧血癥：60mmHg 80mmHg或低于年或低于年齡預(yù)計(jì)值齡預(yù)計(jì)值可不氧療可不氧療 u中度低氧血癥：中度低氧血癥：40mmHg60mmHg氧療絕對適應(yīng)證氧療絕對適應(yīng)證u重度低氧血癥：重度低氧血癥：20mmHg40mmHg加強(qiáng)氧療加強(qiáng)氧療u60mmHg 呼吸衰竭；呼吸衰竭；u40mmHg 乳酸產(chǎn)量乳酸產(chǎn)量 u45mmHg 機(jī)械通氣機(jī)械通氣指征指征lHb + O2 HbO2 l1g Hb結(jié)合氧結(jié)合氧1.34ml。lSaO2:是指血液中氧與是指血液中氧與Hb結(jié)合的程度，結(jié)合的程度，是是HbO2占全部占全部Hb的百分比值。的百分比值。 Sa

9、O2= HbO2 / (HbO2 + Hb) 100 正常值正常值:9598% PO2PO2與與SaO2SaO2均為缺氧的檢測指標(biāo)，二者呈正均為缺氧的檢測指標(biāo)，二者呈正比關(guān)系。但前者反應(yīng)了血液中物理溶解比關(guān)系。但前者反應(yīng)了血液中物理溶解氧的水平，更能靈敏反應(yīng)機(jī)體缺氧的狀氧的水平，更能靈敏反應(yīng)機(jī)體缺氧的狀況。二者的關(guān)系可以用氧解離曲線表示。況。二者的關(guān)系可以用氧解離曲線表示。氧氧 物理溶解氧物理溶解氧(PO2)(PO2) 化學(xué)結(jié)合氧（化學(xué)結(jié)合氧（SaO2SaO2） 氧離曲線各段的特點(diǎn)及生理意義：氧離曲線各段的特點(diǎn)及生理意義：mmHgP50=26.6mmHgODC24681012141008060

10、4020kPa2,3DPGH+PCO2TCO左移左移右移右移體溫體溫二氧化碳二氧化碳分壓分壓氫離子濃度氫離子濃度血氧飽和度血氧飽和度（HbO2%）血氧分壓（血氧分壓（PO2）血紅蛋白氧解離曲線血紅蛋白氧解離曲線P50意義意義: 反映血液輸氧能力、反映血液輸氧能力、Hb與與O2的親和力的親和力 P50 增加，氧離曲線右移，增加，氧離曲線右移，即相同即相同PaO2下，下，SO2%降低，降低， 氧與氧與Hb親和力降低，親和力降低，HbO2易釋易釋放氧。降低，則反之。放氧。降低，則反之。氧合指數(shù)：氧合指數(shù)：l正常正常： 300mmHg lALI ： 300mmHglARDS ：200mmHg公式：公式

11、： P（A-a）O2=（PB 47) x FiO2-PaCO2/R -PaO2 *參考值：參考值： 吸入空氣時(shí)（吸入空氣時(shí)（FiO2=21%) : 45mmHg-A；PaO2 + PaCO2 140mmHg。2.根據(jù) Henderseon-Hasselbalch公式評估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性。H+=24x(PaCO2)/HCO3- 如果 pH 和 H+ 數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的 ?！?】H+=24x(PaCO2)/HCO3- 24166=64；【2】PCO2+PO2=106+16=122140根據(jù)【1】、【2】的結(jié)果分析，患者的各血?dú)饨Y(jié)果是一致的。正常值：正常值：7.357.357.4

12、57.45正常人正常人代償性代償性酸堿失衡酸堿失衡混合性混合性酸堿失衡酸堿失衡l（7.35-7.407.35-7.40）：）： 酸血癥可能酸血癥可能 （7.40-7.457.40-7.45）: : 堿血癥可能堿血癥可能lPHPH改變的方向通常是原發(fā)改變，受呼吸、改變的方向通常是原發(fā)改變，受呼吸、代謝共同影響代謝共同影響lpH值正常有3種情況 HCO3和H2CO3數(shù)值均正常范圍內(nèi)。 HCO3/ H2CO3 HCO3/ H2CO3 不能發(fā)現(xiàn)是否存在不能發(fā)現(xiàn)是否存在代償性酸堿平衡失調(diào)pH可能是HCO3/H2CO3引起 pH可能是HCO3/H2CO3引起 單看pH值無法區(qū)別呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失

13、調(diào)，需要核對PaCO2、HCO3-和陰離子間隙。lpH =7.19 7.35， l推論：一定有 酸中毒；可能是代酸，也有可能是呼酸。l依據(jù)pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系協(xié)助判斷原發(fā)酸堿改變l在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。PaCO2 =1635 PaCO2 推論：該病人一定存在代謝性酸中毒。l通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35 - 7.45）。l如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。預(yù)計(jì)代償值PaCO2 = ( 1.5 x HCO3- ) +8 2 =( 1.5 x 6

14、 ) +8 2=17 2預(yù)計(jì)PaCO2=17 2實(shí)際PaCO2=16，實(shí)測值在預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)，說明該患者代償反應(yīng)適當(dāng)，是原發(fā)性代謝性酸中毒。推論：1.存在單純性代酸 2.代酸被完全代償 3.無其它酸堿失衡lAG = Na+ - ( Cl- HCO3- ) = 12 2l正常的陰離子間隙約為 12 mEq/Ll對于低白蛋白血癥患者, 陰離子間隙正常值低于 12 mEq/Ll低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降1 mg/dL，陰離子間隙“正常值”下降約 2.5 mEq/L （例如，血漿白蛋白 2.0 mg/dL 患者約為 7 mEq/L）。l如果陰離子間隙增加，在以下情況下應(yīng)計(jì)算滲透壓間隙lAG升高

15、不能用明顯的原因（DKA,乳酸酸中毒,腎功能衰竭）解釋；l懷疑中毒；lOSM間隙 = 測定OSM ( 2 x Na+ 血糖 / 18 BUN / 2.8 ) lOSM間隙應(yīng)當(dāng) 10 。計(jì)算公式AG = Na+ - ( Cl- + HCO3- )= 12 2實(shí)際AG=130-94-6=30推論：所以該患者是高AG的代酸。注高血糖可致假性血鈉降低，所以應(yīng)進(jìn)行修正：Na+=0.016(血糖-100)+實(shí)測Na+修正Na+=0.016(324-100)+128=130計(jì)算陰離子間隙改變（ AG）與 HCO3- 改變。 （ HCO3- ）的比值： AG / HCO3- 如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高代謝性酸中毒, 此比值應(yīng)當(dāng)介于1.0和2.0之間。如果這一比值在正常值以外, 則存在其他代謝紊亂如果 AG / HCO3- 2.0,則可能并存代謝性堿中毒。記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正（見第五步）。 計(jì)算陰離子間隙改變（ AG）與 HCO3- 改變（ HCO3- ）的比值：l AG =30-12=18， HCO3- =24-6=18 AG/ HCO3- =18/18=1推論： AG/ HCO3- 比值在12之間， 存在單純性代酸； 無其它酸堿紊亂。 該患者系該患者系A(chǔ)G增高型代酸增高型代酸 ，尿常規(guī)顯，尿常規(guī)顯示示PH值呈明顯酸化，與酸中毒