病歷書(shū)寫(xiě)范文

1、門(mén)診病歷姓名：楊某籍貫:XXX性別:女職業(yè)：農(nóng)民簽名：XXX住址：XXX年齡:462016 年9月3日主訴:咽痛5小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者因著涼，今天晨起時(shí)自覺(jué)咽部疼痛。2小時(shí)前患者感到咽痛加劇，1小時(shí)前患者并感到咽部有球狀物阻塞感，同時(shí)感到 乏力，畏寒。沒(méi)有發(fā)熱，沒(méi)有呼吸困難。體檢:T38°C P100次/分 R34次/分BP130/80mmHg呼吸平穩(wěn)。鼓膜無(wú)充血無(wú)穿孔，標(biāo)志清晰。各鼻甲無(wú)腫脹，雙中鼻道無(wú)膿涕無(wú)新 生物。張口無(wú)受限，口臭明顯，口腔較多分泌物畜流。扁桃體I度大, 表面無(wú)偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。無(wú)聲嘶，無(wú)喉鳴。 會(huì)厭充血，高度腫脹呈球形。聲門(mén)無(wú)法窺及。頸部各區(qū)

2、未觸及腫大淋 巴結(jié)，頸部各區(qū)無(wú)腫脹壓痛。初步診斷：急性會(huì)厭炎。處理：1.留觀，密切觀察呼吸及生命體征2.向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)3.靜脈點(diǎn)滴抗生素及激素4-床旁備氣管切開(kāi)包5.病情平穩(wěn)后行血常規(guī)檢查門(mén)診病歷姓名：朱某籍貫：XXX性別：男職業(yè)：自由年齡：22住址:XXX2016 年 9 月 11 B主訴：發(fā)現(xiàn)右下后牙變黑兩天，要求補(bǔ)牙。現(xiàn)病史：兩天前患者突然發(fā)現(xiàn)右下后牙牙面發(fā)黑，否認(rèn)冷熱刺激痛及自發(fā)痛。自覺(jué)影響美觀，故今來(lái)診要求補(bǔ)牙。體檢：頰面溝及合面窩溝可見(jiàn)牙體色黑，探針可探入，表面粗糙, 探診無(wú)不適感。冷診同對(duì)照牙，叩診（-）,齦緣少量軟垢，色紅。初步診斷：淺驕處理、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用

3、，患者知情同意，要求治療。2、去腐后達(dá)釉質(zhì)層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥,自酸蝕，3M納米樹(shù)脂充填，調(diào)合，拋光。簽名：XXX門(mén)診病歷姓名：趙某籍貫:XXX性別：女年齡：35職業(yè)：自由住址:XXX2016 年 9 月 15 S主訴:右下后牙進(jìn)食甜食發(fā)酸一周?，F(xiàn)病史:周前患者進(jìn)食甜食后自覺(jué)右下后牙酸軟，晨起刷牙漱口時(shí)也偶有酸感。否認(rèn)自發(fā)痛及夜間痛，今來(lái)診求治。體檢:頰面溝及合面窩溝可見(jiàn)牙體色黑，探針可探入，表面粗糙,探診略有酸感。冷診同對(duì)照牙，但冷水進(jìn)入窩溝有輕微不適。叩診（-）, 齦緣少量軟垢，色紅。初步診斷：中齒禹處理：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同 意，要求治療。2、

4、去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)淺層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹(shù)脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑:近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯，及 時(shí)復(fù)診。簽名:XXX門(mén)診病歷姓名：周某籍貫：XXX性別：女職業(yè)：老師年齡:25住址:XXX2016 年9月仃日主訴：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物兩天。現(xiàn)病史：一周前患者喝冷水后突然出現(xiàn)右下后牙疼痛，吐出冷水后疼痛立即緩解?；颊呶催M(jìn)行治療。兩天前患者進(jìn)食時(shí)右下后牙再次 疼痛，并且不敢再咬物。今來(lái)診求治。體檢：遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大舗洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微不適，未探及穿髓孔。冷診同對(duì)照牙，叩診 仕），齦緣少量軟垢，色紅。X-

5、ray示：遠(yuǎn)中頻壞透影未達(dá)髓腔，余未見(jiàn)異 常。初步診斷：深頻處理：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意， 要求治療。2、去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)深層，患者酸感明顯。修整洞形，隔濕干燥下Ca（OH）2間接蓋髓，玻璃離子墊底，自酸蝕，3M納米樹(shù)脂充填, 調(diào)合，拋光。簽名：XXX門(mén)診病歷姓名：王某籍貫：XXX性別：男年齡:23職業(yè)：農(nóng)民住址：XXX2016 年9月仃日主訴：右下后牙有洞三個(gè)月，疼痛一天?，F(xiàn)病史：三個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，時(shí)有食物嵌入洞內(nèi)， 并有少許不適感?；颊咦杂X(jué)可以忍受，故未曾治療。后右下后牙逐漸 出現(xiàn)咬合不適，傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會(huì)有刺激痛。一 天前患牙突

6、然疼痛起來(lái)，故來(lái)診求治。體檢：遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大舗洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微疼痛，未探及穿髓孔。冷診較對(duì)照牙敏感，叩診（+）, 齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：遠(yuǎn)中頻壞透影近髓腔，余未見(jiàn)異常。初步診斷：慢性牙髓炎處理：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同 意，要求治療。2、去腐未凈露髓，略擴(kuò)大穿髓孔。隔濕干燥，慢失活劑覆蓋，丁香油棉球+ZOE暫封。簽名：XXX門(mén)診病歷姓名:李某籍貫:XXX性別：女職業(yè)：自由年齡:45住址:XXX2016 年9月仃日主訴：右下后牙疼痛三個(gè)月，疼痛加重三天?，F(xiàn)病史:三個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，時(shí)有食物嵌入洞內(nèi),并有少許不適感?；?/p>

7、者自覺(jué)可以忍受，故未曾治療。后右下后牙逐漸 出現(xiàn)咬合不適，傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會(huì)有刺激痛。三 天前患牙疼痛加劇，夜不能寐。今因劇痛而來(lái)就診。自訴有時(shí)牙疼可 伴有右側(cè)耳潁部疼痛。體檢：遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大犒洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微疼痛，可探及穿髓孔。冷診疼痛明顯，叩診(+),齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：遠(yuǎn)中頻壞透影達(dá)髓腔，余未見(jiàn)異常。初步診斷：急性牙髓炎處理：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、2%利多卡因局麻下直接開(kāi)髓，揭頂，探及 MB、ML、D二個(gè)根管口。電測(cè) WL, MB=18m,mML=17.5mm, D=18m

8、4; 拔髓 x，手?jǐn)U+EDTA+3%2羽根管預(yù)備至35o插主牙膠尖拍片示:達(dá)工作長(zhǎng)度。簽名:XXX性別:女職業(yè)：自由年齡:552016 年 9 月 18 S住址:XXX主訴:右下后牙反復(fù)腫痛一年,不敢咬物一個(gè)月?，F(xiàn)病史:患者一年前右下牙開(kāi)始出現(xiàn)腫脹和疼痛，口服消炎藥（藥名不詳）后好轉(zhuǎn)。此后每過(guò)Z3個(gè)月發(fā)作一次，均可在消炎治療后好 轉(zhuǎn)。近一個(gè)月右下后牙又出現(xiàn)腫脹和疼痛，不能咀嚼。故患者來(lái)診求/ 口 O體檢：遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大齬洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)??？商郊按┧杩祝瑹o(wú)探痛。冷診無(wú)反應(yīng)，叩診（+）,齦緣少量軟垢，色 紅。頰側(cè)前庭溝略紅腫，捫診有不適感。訂根尖部可見(jiàn)一竇道。X-ray示：遠(yuǎn)中頻壞

9、透影達(dá)髓腔，遠(yuǎn)中根尖區(qū)可以大面積陰影，近中根根周膜略增寬。初步診斷絲體檢影像指向遠(yuǎn)中根。余未見(jiàn)異常。初步診斷：慢性根尖周炎（根尖周膿腫）處理：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、直接開(kāi)髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡 因局麻下揭頂，探及 MB、ML、D三個(gè)根管口。電測(cè) WL, MB=18m,mML=17.5mm, D二伽訶拔髓x，手?jǐn)U+EDTA+3%2Q1根管預(yù)備至35插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封 FC棉捻ZOE暫門(mén)診病歷姓名:王某籍貫：XXX性別：男年齡:29職業(yè)：公務(wù)員住址:XXX2016 年 9 月 18 S主訴：右下后牙疼痛一周，腫脹

10、兩天?，F(xiàn)病史:患者一周前右下后牙開(kāi)始出現(xiàn)疼痛，不敢用右側(cè)咀嚼。近兩天來(lái)右側(cè)面頰部腫脹，局部疼痛呈持續(xù)性跳痛。全身乏力，口服 消炎藥未能緩解，故來(lái)診求治。體檢：遠(yuǎn)中合面窩溝可見(jiàn)深大犒洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)??？商郊按┧杩祝瑹o(wú)探痛。冷診無(wú)反應(yīng)，叩診（+）,松動(dòng)度H° ,齦 緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝變淺，可捫及波動(dòng)感，捫痛。X-ray示：遠(yuǎn)中頻壞透影達(dá)髓腔，根周膜略增寬。余未見(jiàn)異常。初步診斷：急性化膿性根尖周炎處理、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、直接開(kāi)髓，揭頂，探及 MB、ML、D三個(gè)根管口。15#髓腔開(kāi)放，頰側(cè)前庭溝擴(kuò)大針疏通根管，見(jiàn)大量膿性分泌物

11、滲出。處局麻下切開(kāi)引流。性住址：XXX職年齡:23由2016 年 9 月 19 H主訴：牙齦經(jīng)常出血2年?，F(xiàn)病史：患者兩年來(lái)早晨刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。 痢來(lái)就診。否認(rèn)潔牙史，刷牙2次/天，每次2min,橫豎刷。 時(shí) 吃體蠶頜臉牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體 1/2 o Bl 普遍 24, PD- 13mmo 多顆牙全 常口衛(wèi)勧步診斷：慢性齦緣炎 狀嬖感治療。娶2、OHI, 3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧簽名:XXX霸沖癩上誡甘就石（+）.其中 g 患 B者 費(fèi)患義感覺(jué)很苦 o 病 禾情 耒見(jiàn)治門(mén)診病歷姓名：劉某籍貫：XXX性職年齡：33住址：XXX由2016 年 9 月 19

12、S主訴：牙齦經(jīng)常出血2年?，F(xiàn)病史：患者兩年來(lái)早晨醒來(lái)枕頭有血跡，刷牙牙齦出血，用清 水漱口后可以停止。有時(shí)吃東西的時(shí)候也會(huì)出血，未感覺(jué)到有明顯的 疼痛n,橫豎刷。患體韋頜驗(yàn)牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體 1/2 o BI普遍 24, PD- 34mm。多顆牙 感 -鼬粽診。否認(rèn)潔牙史，刷牙2次/天，每次緣?？谇鷶嗍荆貉啦酃蔷罩粮?/3,余未見(jiàn)明顯異常。冬衛(wèi)賢 詢步診斷：慢性牙周炎i，蠹求治療。紅 '矗整 、OHI, 3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水m It窮洗,、（上碘管油。牙石（+）-其中占彩：僉名:XXX消失父診均未見(jiàn)門(mén)診病歷:X勒住址:XXX姓2016 年 9 月 19

13、S魔往嵬：2年前發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未經(jīng)治療。后曾ii醫(yī)菠療。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、 S復(fù)麋頜龍牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體 1/2 o BI普遍I負(fù)狐痛肝炎等系統(tǒng)疾病病史。24, PDU 34mm。多顆牙I。個(gè)探針可探入根分叉，但不能穿通。 根厘和天;。近中牙槽骨吸收至根尖1/3X線顯示：牙槽骨均吸收 根尖區(qū)骨質(zhì)有透射影。根初步診斷：牙周_牙髓聯(lián)合病變伴口°根分叉病變,誥求治療。2、6開(kāi)髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。電插£伊膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封 FC13工捻颱），ZOE暫封。患者油費(fèi)）牙石（+）其中代齡曇中深大頻壞，探痛（-）， 口 O簽

14、名：XXXL-4- II門(mén)診病歷姓名：王某籍貫:XXX性別：女職業(yè)：自由年齡:28住址:XXX2016 年9月21日主訴：右下后牙腫痛一周，開(kāi)口困難兩天。現(xiàn)病史:患者一周前右下后牙出現(xiàn)腫脹疼痛，不敢刷患側(cè)牙。自服頭砲類(lèi)消炎藥后略有緩解，但仍有腫脹。兩天前疼痛加劇，并且無(wú) 法大張口，右側(cè)面部自覺(jué)略腫，吞咽口水困難。估計(jì)來(lái)診求治。體檢:右側(cè)面頰部皮溫稍高，略腫脹，未捫及波動(dòng)感，無(wú)捫痛。開(kāi)口度約一指半，開(kāi)口型""，雙側(cè)潁下頜關(guān)節(jié)動(dòng)度一致。右側(cè)頜下 區(qū)可觸及一 0.5x0.3cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無(wú)觸壓痛。8近吊阻生， 遠(yuǎn)中齦瓣覆蓋，紅腫，可探及8mm深盲袋。內(nèi)含大量食物殘?jiān)?，并?/p>

15、 見(jiàn)黃色膿性分泌物，有探痛及觸壓痛。叩（-）,松（-）。7母體完整, 遠(yuǎn)中未探及驕壞，叩（-），松（-）,牙齦略紅。余未見(jiàn)異常。初步診斷：訂近中阻生伴冠周炎處理、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、8爲(wèi)除盲袋內(nèi)容物，3%雙氧水+生理鹽水交替沖洗盲袋，上碘甘油+特號(hào)線條。簽名：XXX門(mén)診病歷姓名：王某籍貫：XXX性別：男職業(yè)：老師年齡：23住址:XXX2016 年9月21日主訴：上下牙齒全部缺失三月余，要求鑲牙?，F(xiàn)病史:患者原有上下活動(dòng)義齒，因余留牙鑰壞松動(dòng)于三月前依次拔除，舊義齒固位不好，一直未曾使用，現(xiàn)傷口已完全愈合，故來(lái) 診要求重新鑲牙。體檢:頜面左右基本對(duì)稱(chēng),面下1 / 3變短。頜弓卵上頜簽名：XXX弓略大于下頜弓，頜間距離中等