結(jié)直腸癌治療指南解析

1、衛(wèi)生部結(jié)直腸癌規(guī)范化診治指南結(jié)直腸癌規(guī)范化診治指南( 試行 )1 范圍本指南規(guī)定了結(jié)直腸癌的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、 鑒別診斷、 治療原則和治療方 案。本指南適用于具備相應資質(zhì)的地市級、 縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu) (二級) 及其醫(yī)務人員對結(jié)直腸癌 的診斷和治療。2 術(shù)語和定義 直腸系膜：指的是在中下段直腸的后方和兩側(cè)包裹著的直腸的、形成半圓1.5 2.0cm 厚的結(jié)締組織，內(nèi)含有動脈、靜脈、淋巴組織及大量脂肪組織，上自第3骶椎前方，下達盆膈。3縮略語 下列縮略語適用于本指南3.1 TME ：( total mesorectal excision )全直腸系膜切除術(shù)3.2 CEA ：( canc

2、inoembryonic antigen )癌胚抗原4. 規(guī)范化診治流程隨訪5 結(jié)腸癌治療流程6 直腸癌治療流程7 診斷依據(jù)7.1 高危人群 有便血、便頻、大便帶粘液、腹痛等腸道癥狀的人群；大腸癌高發(fā)區(qū)的中老年人；大 腸腺瘤患者；有大腸癌病史者；大腸癌患者的家庭成員； 家族性大腸腺瘤?。粷?性結(jié) 腸炎； Crohn ?。挥信枨环派渲委熓氛?。7.2 臨床表現(xiàn)及體征臨床表現(xiàn)出現(xiàn)的頻度右側(cè)結(jié)腸癌依次以腹部腫塊、 腹痛及 貧血 最為多見。 左側(cè)結(jié)腸癌依次以 便血、腹痛及便頻最為多見。直腸癌依次以便血、便頻及大便變形多見。7.2.1 右側(cè)結(jié)腸癌：臨床上常表現(xiàn)為原因不明的貧血 、乏力、消瘦、低熱等。早期

3、偶有腹部隱痛不適，后期在 60 70病人中右側(cè)腹部可捫及一質(zhì)硬腫塊。7.2.2 左側(cè)結(jié)腸癌：早期臨床上可表現(xiàn)為排便習慣改變，可出現(xiàn)便頻、便秘 或便頻與 便秘 交替。腫瘤生長致管腔狹窄甚至完全阻塞，可引起腸梗阻表現(xiàn)，約10 的患者可表現(xiàn)為急性腸梗阻或慢性腸梗阻癥狀。7.2.3 直腸刺激癥狀：便頻、里急后重、肛門下墜、便不盡感，肛門痛等。大便表面帶血和/或粘液，嚴重時有膿血便。7.2.4 直腸指診：凡遇到患者有便血、直腸刺激癥狀、大便變形等癥狀均應行直腸指診，檢 查時動作要輕柔， 切忌粗暴， 要注意有無腫物觸及， 腫瘤距肛門距離、 大小、硬度、 活動度、 粘膜是否光滑、 有無壓痛及與周圍組織關系、

4、 是否侵犯骶前組織， 如果腫瘤位于前壁， 男性 必須明確與前列腺關系， 女性患者需做陰道指診， 查明是否侵犯陰道后壁。 指診檢查完畢應 觀察指套有無血跡。7.3 輔助檢查7.3.1 纖維結(jié)腸鏡檢查：是診斷結(jié)腸癌最有效、最安全、最可靠的檢查方法。纖維結(jié)腸鏡檢 查可直接觀察病灶， 同時采取活體組織做病理診斷。 取活檢時需注意取材部位， 作多點取材。 如果活檢陰性臨床考慮為腫瘤患者，應重復取材以免漏診。7.3.2 X 線檢查：氣鋇雙重對比造影 X 線攝片檢查是診斷結(jié)腸癌常用而有效的方法。它能提 供結(jié)腸癌病變部位、 大小、形態(tài)及類型。 結(jié)腸癌的鋇灌腸表現(xiàn)與癌的大體形態(tài)有關，主要表 現(xiàn)為病變區(qū)結(jié)腸袋消失

5、，充盈缺損，管腔狹窄，粘膜紊亂及破壞，潰瘍形成，腸壁僵硬，病 變多局限，與正常腸管分界清楚。隆起型多見于盲腸，主要表現(xiàn)為充盈缺損及軟組織腫塊， 成分葉狀或菜花狀表面不規(guī)則。 潰瘍型表現(xiàn)為不規(guī)則充盈缺損及腔內(nèi)龕影， 周圍粘膜皺襞紊 亂，不規(guī)則破壞。浸潤型癌多見于左側(cè)結(jié)腸，腸管呈向心性或偏心性狹窄，腸壁增厚，由于 腫瘤生長不平衡，狹窄而高低不平。7.3.3 B 型超聲波檢查：結(jié)腸癌時腹部 B 型超聲掃描對判斷肝臟有無轉(zhuǎn)移有一定價值，故應 列為術(shù)前常規(guī)檢查的內(nèi)容之一。7.3.4 CT 掃描檢查：腹盆腔增強 CT 檢查應為常規(guī)檢查項目，對于術(shù)前了解肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移， 腹主動脈旁淋巴結(jié)是否腫大， 癌腫對周圍

6、結(jié)構(gòu)或器官有無浸潤， 判斷手術(shù)切除的可能性和危 險性以及指導選擇合理的治療方案提供較可靠依據(jù)。7.3.5 胸部 X 線檢查：應包括胸部正位和側(cè)位片，排除肺轉(zhuǎn)移。7.3.6 實驗室檢查： （a）大便潛血檢查：此種方法簡便易行，可作為結(jié)腸癌普查初篩方法和 診斷的輔助檢查，應連續(xù) 3 次檢查為宜，對于陽性可疑患者進一步作纖維結(jié)腸鏡檢查。 血清腫瘤標志物，血清 CEA 水平與病變范圍呈正相關，有一定的假陽性及假陰性，不適合 作為普查及早期診斷，但對估計預后，監(jiān)測療效及復發(fā)有一定的幫助。8 結(jié)直腸癌的分類和分期8.1 結(jié)直腸腫瘤的組織學分類WHO 結(jié)腸和直腸腫瘤組織學分類（ 2000)上皮性腫瘤腺瘤81

7、40/0管狀8211/0絨毛狀8261/0管絨毛狀8263/0鋸齒狀8213/0上皮內(nèi)腫瘤（不典型性）和慢性炎性疾病相關的低級別腺上皮內(nèi)腫瘤高級別腺上皮內(nèi)腫瘤癌腺癌8140/3黏液腺癌8480/3印戒細胞癌8490/3小細胞癌8041/3鱗狀細胞癌8070/3腺鱗癌8560/3髓樣癌8510/3未分化癌8020/3類癌 （高分化內(nèi)分泌腫瘤）8240/3EC 細胞， 5- 羥色胺生成性腫瘤8241/3L 細胞，胰高血糖素樣肽和 PP/PYY生成性腫瘤其他混合性類癌 -腺癌8244/3其他非上皮性腫瘤脂肪瘤8850/3平滑肌瘤8890/3胃腸間質(zhì)瘤8936/1平滑肌肉瘤8890/3血管肉瘤9120

8、/3Kaposi 肉瘤9140/3惡性黑色素瘤8720/3其它b）惡性淋巴瘤邊緣區(qū) B 細胞淋巴瘤， MALT 型 9699/3套細胞淋巴瘤 9673/3 彌漫大 B 細胞淋巴瘤 9680/3 Burkitt 淋巴瘤 9687/3 Burkitt 樣 /不典型 Burkitt 淋巴瘤 9687/3 其它繼發(fā)性腫瘤息肉增生性(化生性)Peutz-JeghersJuvenile8.2 結(jié)直腸癌的分期8.2.1 Dukes 分期1932 年提出的直腸癌 Dukes 分期由于簡單易行且對預后有一定的指導意義，因此目前仍被 應用。直腸癌 Dukes 分期： Dukes A 期：腫瘤局限于腸壁內(nèi)； Duk

9、es B 期：腫瘤侵犯至腸壁外；Dukes C 期：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無論侵犯深度。D.任何 T.N.M18.2.2 TNM 分期AJCC 提出的 TNM 分類和分期系統(tǒng)對結(jié)直腸癌的預后有更好的預示意義。TNM 分期( AJCC, 2002 )T- 原發(fā)腫瘤Tis腫瘤位于上皮內(nèi)或侵犯粘膜固有層T11腫瘤侵犯粘膜下層T22腫瘤侵犯肌層T33腫瘤侵透肌層達漿膜下或穿透無腹膜覆蓋的結(jié)直腸周圍組織T44穿透臟層腹膜或直接侵犯其他器官N 區(qū)域淋巴結(jié)N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11-3個淋巴結(jié)N24個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M- 遠處轉(zhuǎn)移M0無遠處轉(zhuǎn)移M1有遠處轉(zhuǎn)移TNM 分期及 Dukes 分期分期TNMDukes 分期0期T

10、is N0 M0I期T1 N0 M0AT2 N0 M0AIIA 期T3 N0 M0BIIB 期T4 N0 M0BIIIA 期T1-T2 N1 M0CIIIB 期T3-T4 N1M0CIIIC 期T 任何 N2 M0CIV 期T 任何 N 任何 M1D前綴 p ：為術(shù)后病理分期診斷和鑒別診斷診斷：凡 40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應列為高危人群： （ a）級親屬有結(jié)直腸癌史者； （b） 有癌癥史或腸道腺瘤或息肉史； （c）大便隱血實驗陽性者； （ d）以下五種表現(xiàn)具兩項以上 者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性 便秘 、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。對此高危人群行纖維結(jié) 腸鏡檢查或氣鋇雙重對比灌腸造影 X 線攝

11、片檢查可明確診斷。鑒別診斷： 盲腸癌與升結(jié)腸癌易被誤診為慢性闌尾炎、闌尾包塊、 上消化道出血、 缺鐵性 貧 血等。 肝曲結(jié)腸癌或右側(cè)橫結(jié)腸癌可引起右上腹不適、痛，常被誤診為膽石癥，左半結(jié)腸癌 易被誤診為慢性結(jié) 腸炎、慢性菌痢、血吸蟲病、 便秘 、痔等。對于有便血、便頻、 便細、 粘液便等癥狀的患者予以高度警惕， 必須進一步檢查排除直腸癌 的可能性。 應進行有步驟地進行各項檢查。 通過直腸指診、 內(nèi)鏡檢查及病理檢查可明確診斷。 在臨床中對于擬診內(nèi)痔、 息肉、腸炎 及慢性痢疾的患者， 應常規(guī)行直腸指診， 除外直腸癌后， 方可按以上疾病治療。10 手術(shù)治療治療原則： 臨床上一般應采取以手術(shù)為主的綜合

12、治療原則。 根據(jù)病人的全身狀況和各個臟器 功能狀況、 腫瘤的位置、 腫瘤的臨床分期、病理類型及生物學行為等決定治療措施。要合理 地應用現(xiàn)有的治療手段， 以期最大程度地根治腫瘤、 最大程度地保護臟器功能和改善病人的 生活質(zhì)量。結(jié)直腸癌的治療主要有手術(shù)治療、放射治療和化學治療及靶向治療。10 1手術(shù)治療適應癥10.1.1 全身狀態(tài)和各臟器功能可耐受手術(shù)。10.1.2 腫瘤局限于腸壁或侵犯周圍臟器，但可以整塊切除，區(qū)域淋巴結(jié)能完整清掃。10.1.3 已有遠處轉(zhuǎn)移，如肝轉(zhuǎn)移、卵巢轉(zhuǎn)移、肺轉(zhuǎn)移等，但可全部切除，可酌情同期或分 期切除轉(zhuǎn)移灶。10.1.4 廣泛侵襲或遠處轉(zhuǎn)移，但伴有梗阻、大出血、穿孔等癥狀

13、應選擇姑息性手術(shù)。10.2 手術(shù)治療禁忌癥：10.2.1 全身狀態(tài)和各臟器功能不能耐受手術(shù)和麻醉。10.2.2 廣泛遠處轉(zhuǎn)移和外侵，無法完整切除，無梗阻、穿孔、大出血等嚴重并發(fā)癥。10.3 外科治療方法的選擇10.3.1 結(jié)腸癌根治性手術(shù)應將原發(fā)性病灶與所屬引流區(qū)淋巴結(jié)作整塊切除。為了減少及防 止腫瘤復發(fā)： （a）手術(shù)切緣應保證足夠的無腫瘤侵犯安全范圍，切除腫瘤兩側(cè)包括足夠的 正常腸段。 如果腫瘤侵犯周圍組織或器官， 需要一并切除， 還要保證切緣足夠而且同時清除 所屬區(qū)域淋巴結(jié)。切除腫瘤兩側(cè) 5 10cm 正常腸管已足夠，然而為了清掃可能轉(zhuǎn)移的區(qū)域 淋巴結(jié)， 以及清掃系膜根部引流區(qū)域淋巴結(jié)需結(jié)

14、扎主干血管，切除腸段范圍亦根據(jù)結(jié)扎血管后的血流而定； （b）完全清除引流區(qū)域淋巴結(jié)； （ c）避免擠壓腫瘤； （d）防止腸腔內(nèi)播散。10.3.2 梗阻性結(jié)腸癌的手術(shù)處理原則（a）右側(cè)結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻時應盡量爭取作右半結(jié)腸切除并一期腸吻合術(shù)。（ b）對右側(cè)結(jié)腸癌局部確已無法切除時，可選作末端回腸與橫結(jié)腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)）；（ c）左側(cè)結(jié)腸癌引起的急性梗阻在條件許可時應盡量一期切除。（ d）對腫瘤無法切除的左側(cè)結(jié)腸癌可選作內(nèi)轉(zhuǎn)流術(shù)或橫結(jié)腸造口術(shù)。直腸癌的治療原則：手術(shù)切除是直腸癌的主要治療方法，術(shù)前同步放化療可降低腫瘤分期， 在一定程度上降低局部復發(fā)率和提高保肛率。10.3.3 直腸癌局部切

15、除手術(shù)指征（嚴格把握） ：a. 腫瘤占據(jù)腸腔小于 30 b. 腫瘤直徑 3cmc. T1病變d. 無血管淋巴管浸潤或神經(jīng)浸潤e. 高中分化f. 治療前無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學證據(jù)（腔內(nèi)超聲和MRI ）術(shù)后病理如果為 T2 或者 T1伴有切緣陽性、血管淋巴管侵潤、分化差則應經(jīng)腹切除。10.3.4 經(jīng)腹直腸癌根治性切除術(shù)：全直腸系膜切除術(shù)（ TME ）為中低位直腸癌手術(shù)的“金 標準”。 是指在直視下銳性解剖盆筋膜臟層和壁層間的特定間隙， 完整切除筋膜內(nèi)的全部組 織，包括直腸系膜內(nèi)的血管淋巴管結(jié)構(gòu)、 脂肪組織和直腸系膜，保留自主神經(jīng)功能。切除腫 瘤下緣以下 4 5cm 的直腸系膜或達盆膈，下段直腸癌（距

16、離肛緣小于5cm ）切除腫瘤遠端腸管至少 1-2cm ，保證切緣陰性。10.3.5 結(jié)直腸癌手術(shù)后病理描述 結(jié)直腸癌標本大體檢查常規(guī)1）描述記錄 小腸 / 結(jié)腸 / 直腸切除腸一段， 總長厘米，距一側(cè)切緣 厘米，距另一側(cè)切緣 厘米處見 型（包括外觀描寫 ）腫物 （單發(fā) /多發(fā)數(shù)目 / 家族性息肉病需要記述平方厘米息肉數(shù)目 ）：大小 -× -×-厘米，切面性狀; 浸潤深度至 。腫物旁或腫物周圍腸管粘膜 /肌壁內(nèi)檢查所見（息肉/腺瘤/潰瘍性結(jié) 腸炎/必要的陰性所見） 。腸壁找到淋巴結(jié) （數(shù)/多/十余/數(shù)十余 ）枚，直 徑 至 厘米；腸系膜找到淋巴結(jié) （數(shù)/多/十余/數(shù)十余 ）枚

17、，直徑至 厘米；腸系膜根部（臨床系線處）是否找到腫大淋巴結(jié)。2）右半結(jié)腸右半結(jié)腸切除標本， 結(jié)腸長 厘米，回腸長 厘米，于（結(jié)腸 /回盲部） 距結(jié)腸切緣厘米，距回腸切緣 厘米，見 型（包括外觀描寫 ）腫物，大小 -× -× -厘米，切面性狀; 浸潤深度至 。腫物累及 /未累及回盲瓣和闌尾根部。腫物旁或腫物周圍腸管粘膜/肌壁內(nèi)所見（息肉 /腺瘤 /潰瘍性結(jié) 腸炎 /必要的陰性所見） 。闌尾長 厘米，直徑 厘米，切面性狀。腸壁找到淋巴結(jié) （ 數(shù)/多/十余 /數(shù)十余 ）枚，直徑至 厘米；腸系膜找到淋巴結(jié) （數(shù)/多/十余/ 數(shù)十余 ）枚，直徑至 厘米。3）Miles 手術(shù) / 直腸

18、切除腸管總長 厘米，肛管長 厘米，距上切緣 厘米，距齒狀線 厘米處見 型（包括外觀描寫 ）腫物：大小 -×-× -厘米，浸潤深度至，是否侵及齒狀線，切面性狀。腫物周圍腸管粘膜 /肌壁內(nèi)檢查所見 （息肉 /腺瘤/必要的陰性所見） 。腸壁找到淋巴結(jié) （數(shù) /多/十余 /數(shù)十余 ）枚，直徑至 厘米；腸系膜找到淋巴結(jié) （數(shù)/多/十余 /數(shù)十余 ）枚，直徑至厘米。肛管皮膚情況。10.3.6結(jié)直腸癌病理診斷報告內(nèi)容1.腫瘤（1）組織分型（2）組織分級（3）浸潤深度（4）脈管浸潤（5）神經(jīng)周圍浸潤（6）腫瘤旁淋巴組織反應（7）腸周膿腫形成2.切緣（1）近端（2）遠端（3）基底切緣（直腸）

19、3.其他病理所見4.區(qū)域淋巴結(jié)（腸壁，腸系膜，系膜根部）（1）總數(shù)（2）受累的數(shù)目5.遠處轉(zhuǎn)移6.其他組織 /器官7.特殊的輔助檢查結(jié)果（組織化學染色，免疫組化染色等）8.有困難的病理提交上級醫(yī)院會診（提供原始病理報告以核對送檢切片的正確減少誤差，提供充分的病變切片或蠟塊，以及術(shù)中所見等）11 轉(zhuǎn)移灶的處理肝轉(zhuǎn)移： 肝切除是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移唯一的治愈性手段。 完整切除必需考慮到腫瘤范圍和解剖學上的可行性，剩余肝臟必需能夠維持足夠功能。達不到R0 切除的減瘤手術(shù)不做推薦。原發(fā)灶必須能根治性切除， 并且無不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶。 不可切除的病灶在輔助治療后， 可 以重新評價切除可行性。某些患者可以考慮

20、多次切除。 。當所有已知病灶均可用消融處理時 方可考慮應用消融技術(shù)。 孤立肝轉(zhuǎn)移瘤的預后優(yōu)于多發(fā)肝轉(zhuǎn)移。 全身化療無效或化療期間肝 轉(zhuǎn)移進展，可行肝動脈灌注化療及化療栓塞術(shù)治療，但不應常規(guī)應用。肺轉(zhuǎn)移： 完整切除必須考慮到腫瘤范圍和解剖部位， 肺切除后必須能夠維持足夠功能。 有肺 外可切除病灶并不妨礙肺轉(zhuǎn)移留的切除。 原發(fā)灶必須能根治性切除， 某些患者可考慮多次切 除。12 結(jié)直腸癌的放射治療 （不具備放療條件轉(zhuǎn)上級醫(yī)院 ）12.1 結(jié)腸癌的放射治療 對于可手術(shù)切除結(jié)腸癌，術(shù)前術(shù)后輔助放療無意義。放療用于結(jié)腸癌僅限于以下情況：1）局部腫瘤外侵固定無法手術(shù)；2）術(shù)中局部腫瘤外侵明顯，手術(shù)無法切凈

21、予以銀夾標記；3）晚期結(jié)腸癌骨或其他部位轉(zhuǎn)移引起疼痛時姑息止痛治療；4）如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法手術(shù)切凈時， 也可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后放療；5）除晚期結(jié)腸癌姑息止痛治療之外，結(jié)腸癌的放療應當基于 5-Fu 之上的同步化放 療。12.2 直腸癌的放射治療 放射治療主要用于可手術(shù)直腸癌術(shù)前術(shù)后輔助治療，不可手術(shù)的局部晚期直腸癌的綜合治 療，以及晚期直腸癌的姑息減癥治療12.2.1 直腸癌放療使用原則1）采用 5-氟尿嘧啶基礎之上的同步化放療；2）放療可采用三維適形放療或常規(guī)照射技術(shù)；3）術(shù)后輔助治療病例在術(shù)后 4 周，身體基本恢復后進行；4）術(shù)前放化療病例應在取得病理證實后進行。1

22、2.2.2 直腸癌分期治療模式（a） I 期（ T1-2N0M0 ）經(jīng)肛切除術(shù)后，如果為 T1存在高風險因素（分化差、脈管淋巴管 受侵、切緣陽性）或 T2 病例應給予術(shù)后同步化放療。（b）II、 III 期（ T3-4N0M0 ，T1-4N1-2M0 ），術(shù)前同步放化療或術(shù)后同步放化療都是該部 分患者的標準治療。（c）T4或 N2 病例術(shù)前同步放化療對提高手術(shù)切除率和局部控制率更有優(yōu)勢，低位直腸癌 通過術(shù)前同步放化療能提高保肛率。（d）IV 期（ T1-4N0-2M1 ），可手術(shù)切除的晚期直腸癌（局限于肝或肺的轉(zhuǎn)移灶以及盆腔 原發(fā)灶可手術(shù)切除） ，如果病理分期為 T3-4N1-2M1 ，建議術(shù)

23、后輔助化療后行盆腔同步化放 療。（e）術(shù)后局部復發(fā)可再次手術(shù)切除病例， 如果再分期為 II、III 期（T3-4N0M0 ，T1-4N1-2M0 ）， 且既往未曾接受放療， 建議術(shù)后同步化放療不能手術(shù)切除的、 復發(fā)無法手術(shù)切除的、 或高齡、 合并嚴重并發(fā)癥無法手術(shù)的直腸癌， 進行同步放化療， 可以緩解癥狀， 提高生存質(zhì)量并延長 生存時間，部分病例可轉(zhuǎn)為可手術(shù)切除。（f ） 如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤無法手術(shù)切除或無法手術(shù)切凈時，可考慮術(shù)中局部照射再配合術(shù)后同步化放療。（g ） 骨或其他部位轉(zhuǎn)移灶引起疼痛，嚴重影響患者生活質(zhì)量時，如果病人身體狀況允許， 可考慮局部放療以減輕病人癥狀，改善生活質(zhì)量。13. 內(nèi)科治療13.1 輔助化療13.1.1 輔助化療的適應癥III期結(jié)腸癌術(shù)后應行輔助化療。 輔助化療可使 III 期結(jié)腸癌患者術(shù)后的總生存提高 10%-15% 。 II 期結(jié)腸癌的術(shù)后輔助治療尚無肯定的結(jié)論，一般認為輔助治療對生存率的提高小于 5% 。 對具有以下預后不良因素的高危 II 期結(jié)腸癌患者應推薦術(shù)后輔助化療，包括T4（ IIB 期）、組織學分級 3或4級、脈管瘤栓、術(shù)前腸梗