口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外科診治指南

1、口腔頜面部惡性腫瘤頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的外科診治指南頸淋巴結(jié)分區(qū) 頭頸部淋巴組織豐富,淋巴結(jié)組群較多,當(dāng)前國(guó)際學(xué)術(shù)交流多采用美國(guó)耳鼻咽喉-頭頸外科學(xué)會(huì)的頸部淋巴結(jié)分區(qū)法,建議國(guó)內(nèi)亦采用這一分區(qū)。為便于掌握, 現(xiàn)將國(guó)內(nèi)以前一直沿用傳統(tǒng)的頸部淋巴結(jié)分組法與其對(duì)應(yīng)關(guān)系說(shuō)明如下(圖1)。區(qū)(Level ):包括頦下三角及下頜下三角的淋巴結(jié)群,又分為A(頦下)和B(下頜下)2 個(gè)亞區(qū)。 區(qū)(Level ):前界為莖突舌骨肌,后界為胸鎖乳突肌后緣上1 / 3,上界顱底,下界平舌骨下緣。主要包括頸深淋巴結(jié)群上組, 以在該區(qū)中前上行向后下的副神經(jīng)為界, 分為前下的A 亞區(qū)和后上的B亞區(qū)。 區(qū)(Level ):前界為胸

2、骨舌骨肌外緣,后界為胸鎖乳突肌后緣中1 / 3, 下界為肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉平面(環(huán)狀軟骨下緣水平),上接區(qū),下接區(qū)。主要包括肩胛舌骨肌上腹以上的頸深淋巴結(jié)群中組。 區(qū)(Level ):為區(qū)向下的延續(xù),下界為鎖骨上緣,后界胸鎖乳突肌后緣下1 / 3 段。主要包括頸深淋巴結(jié)群下組。 區(qū)(Level ):即頸后三角區(qū)及鎖骨上區(qū)。前界鄰接、區(qū)后界,后界為斜方肌前緣。以環(huán)狀軟骨下緣平面(即、區(qū)分界)分為上方的A 亞區(qū)(頸后三角區(qū))和下方的B 亞區(qū)(鎖骨上區(qū))。包括頸深淋巴結(jié)副神經(jīng)鏈(脊副淋巴結(jié))和鎖骨上淋巴結(jié)群(頸橫淋巴結(jié))。 區(qū)(Level ):帶狀肌覆蓋區(qū)域,上界為舌骨下緣,下界為胸骨上緣,兩

3、側(cè)頸總動(dòng)脈為其邊界,包括頸前深、淺淋巴結(jié)群。 區(qū)(Level ):為胸骨上緣至主動(dòng)脈弓上緣的上縱隔區(qū)。 除上述淋巴結(jié)分區(qū)外, 與腫瘤轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系的頭頸部淋巴結(jié)還有枕淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、耳前淋巴結(jié)、腮腺淋巴結(jié)、面淋巴結(jié)、面深淋巴結(jié)、舌淋巴結(jié)、咽后淋巴結(jié)和頸外側(cè)淺淋巴結(jié)等。2 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷2.1 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查、18、V 平面轉(zhuǎn)移。目前用于SLN 檢測(cè)的技術(shù)有放射性核素示蹤法和生物染料示蹤法,并結(jié)合哨位淋巴結(jié)活檢術(shù)。鑒于口腔頜面部淋巴引流的多向性和復(fù)雜性, 目前SLN 在口腔頜面腫瘤臨床應(yīng)用的價(jià)值仍有待進(jìn)一步的試驗(yàn)研究。2.2 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的分期3 頸淋巴清掃術(shù)的分類及命名 經(jīng)典的根治

4、性頸淋巴清掃術(shù)術(shù)式是由Crile 于1906年提出的。自20 世紀(jì)20 年代以來(lái),各國(guó)學(xué)者對(duì)該術(shù)式進(jìn)行了許多改良嘗試。改良術(shù)式的主要目的在于減少或避免根治性頸清術(shù)切除頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)和胸鎖乳突肌等功能性結(jié)構(gòu)后導(dǎo)致的術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥。其中有代表性的術(shù)式有:擇區(qū)性頸淋巴清掃術(shù)和功能性頸淋巴清掃術(shù)。3.1 根據(jù)手術(shù)性質(zhì)分類 (1)治療性頸清術(shù)(therapeutic neck dissection):已有臨床或病理證實(shí)轉(zhuǎn)移者。 (2)選擇性頸清術(shù)(elective neck dissection):無(wú)確定的臨床轉(zhuǎn)移征兆,但根據(jù)原發(fā)灶情況,對(duì)估計(jì)轉(zhuǎn)移可能性較大者預(yù)防性實(shí)施頸清掃術(shù)。3.2 根據(jù)術(shù)

5、式分類 (1) 根治性頸清術(shù)(radical neck dissection,RND):亦稱經(jīng)典式或傳統(tǒng)式頸清術(shù),系將頸闊肌深面、椎前筋膜淺面,鎖骨上、下頜骨下緣以下,斜方肌前緣至頸前帶狀肌群外側(cè)范圍內(nèi)包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸內(nèi)、外靜脈、副神經(jīng)、頸叢神經(jīng)皮支、下頜下腺、腮腺淺葉下極等結(jié)構(gòu)在內(nèi)的全部淋巴結(jié)、淋巴管、筋膜、脂肪結(jié)締組織的整塊切除,并視需要切除二腹肌及舌下神經(jīng)降支,但應(yīng)保留頸動(dòng)脈、迷走神經(jīng)及膈神經(jīng)。清掃范圍包括、區(qū)。 (2)改良根治性頸淋巴清掃術(shù)(modified radical neck dissection,MRND): 在根治性頸清術(shù)清掃范圍的基礎(chǔ)上,保留一些功能性結(jié)構(gòu)。

6、根據(jù)保留結(jié)構(gòu)的不同,常用的術(shù)式有:&保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)的頸清術(shù)式, 又稱功能性頸清術(shù)(functional neck dissection,FND)。保留頸外靜脈、頸叢深支神經(jīng)、耳大神經(jīng),視情況保留胸鎖乳突肌的改良根治性頸清術(shù),又稱功能性根治性頸清術(shù)(functional radical neck dissection,FRND)。清掃范圍包括、區(qū)。3.3 根據(jù)手術(shù)范圍分類 (1)擇區(qū)頸清術(shù)(selective neck dissection,SND) 1)舌骨上頸清術(shù)(suprahyoid neck dissection):清掃范圍為、區(qū)。因長(zhǎng)期臨床實(shí)踐顯示該術(shù)式的不徹底性,目

7、前已基本棄用。 2) 肩胛舌骨上頸清術(shù)(supraomohyoid neck dissection):清掃范圍為、區(qū)。 3)頸外側(cè)清掃術(shù)(lateral neck dissection):清掃范圍為、區(qū) 4)頸后外側(cè)清掃術(shù)(posterolateral neck dissec dissection):清掃范圍為、區(qū) (2)全頸清掃術(shù):清掃范圍為、區(qū)。 (3)雙側(cè)頸清術(shù)(bilateral neck dissection):雙側(cè)可同期亦可分期進(jìn)行。 (4) 擴(kuò)大根治性頸清術(shù)(extended radical neck dissection):需切除根治性頸清術(shù)范圍以外的淋巴結(jié)群及其他結(jié)構(gòu)者(原發(fā)

8、灶除外)。3.4 是否合并原發(fā)灶切除 (1)單純頸清術(shù):原發(fā)灶位于頸部、原發(fā)灶不明、原發(fā)灶不手術(shù)或分期手術(shù)治療者。 (2)聯(lián)合根治術(shù)(combined radical neck dissection):原發(fā)灶與頸清術(shù)一并切除,根據(jù)原發(fā)灶與頸清術(shù)是否連續(xù), 又可分為連續(xù)性聯(lián)合根治術(shù)及非連續(xù)性聯(lián)合根治術(shù)。4 頸淋巴清掃術(shù)的操作原則4.1 根治性頸淋巴清掃術(shù) 根治性頸淋巴清掃術(shù)在口腔癌頸淋巴轉(zhuǎn)移的治療中有著重要地位,指同時(shí)切除一側(cè)頸前部所有區(qū)內(nèi)的全部淋巴組織。手術(shù)方法按Crile 所述。為了保存術(shù)后肩胛部功能,在有條件的單位,建議盡量行副神經(jīng)功能重建術(shù)。 功能性根治性頸清術(shù)的手術(shù)要點(diǎn): 常規(guī)翻起頸闊

9、肌皮瓣,暴露并保留頸外靜脈的完整性,由胸鎖乳突肌淺面將其剝離, 向下解剖至鎖骨上穿越頸深筋膜處,同時(shí)將耳大神經(jīng)從胸鎖乳突肌表面游離,兩者妥為保護(hù)。然后行常規(guī)頸清術(shù)。由于頸外靜脈匯入頸內(nèi)靜脈點(diǎn)的不恒定性, 術(shù)中在頸根部離斷頸內(nèi)靜脈的平面應(yīng)在頸外靜脈匯入點(diǎn)的遠(yuǎn)心側(cè)。在清掃至頸后三角時(shí),注意保留耳大神經(jīng)從頸叢的起始部,然后仔細(xì)解剖出副神經(jīng)頸段以及第2、3、4 頸脊神經(jīng)后,在副神經(jīng)與頸神經(jīng)叢深支吻合部上側(cè)剪斷副神經(jīng),妥善保留頸神經(jīng)從深支向后下進(jìn)入斜方肌深面的各支, 以后仍按包括頸內(nèi)靜脈及副神經(jīng)切除的根治性清掃術(shù)完成手術(shù)。4.2 聯(lián)合根治術(shù) 聯(lián)合根治術(shù)系指一次完成口腔頜面部原發(fā)癌腫與頸部淋巴組織(包括其

10、間引流淋巴的通道)整塊切除的聯(lián)合手術(shù)。采取這種手術(shù)方式較之分次或分區(qū)手術(shù)更有利于減少腫瘤的殘留或癌細(xì)胞的外科播散機(jī)會(huì)。建議對(duì)舌、口底、下頜骨、頰部組織、腮腺等部位的晚期癌瘤,盡量實(shí)施連續(xù)性聯(lián)合根治手術(shù),對(duì)原發(fā)灶或頸部切除組織無(wú)法連續(xù)者如上頜骨、腭骨、唇癌等,也可施行非連續(xù)性聯(lián)合根治術(shù)。4.3 雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù) 口腔頜面部惡性腫瘤發(fā)生或疑有雙側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例,應(yīng)行雙側(cè)頸淋巴清掃術(shù);對(duì)于口底、軟腭、舌中份等易于發(fā)生雙側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例, 亦可行雙側(cè)選擇性頸清掃術(shù)。對(duì)于兩側(cè)手術(shù)是否同時(shí)進(jìn)行,可視雙側(cè)淋巴結(jié)情況和患者全身狀況而定: 對(duì)于已有明確雙側(cè)轉(zhuǎn)移而全身情況允許者, 同期雙側(cè)根治性頸清掃是必要的

11、;而對(duì)雙側(cè)同期選擇性頸清掃術(shù),可以行一側(cè)根治性、一側(cè)功能性頸清術(shù),也可以行雙側(cè)功能性或功能-根治性頸清掃術(shù);對(duì)單側(cè)轉(zhuǎn)移者可行分期手術(shù),分期手術(shù)者,間隔23 周。4.4 cN0 患者的頸淋巴清掃術(shù)術(shù)式、區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,目前應(yīng)用較多的分區(qū)術(shù)式是肩胛舌骨上頸清術(shù)。該術(shù)式清掃范圍包括、區(qū)的淋巴組織。5 不同原發(fā)部位的頸部外科處理原則5.1 頸淋巴清掃術(shù)的指征選擇 頸淋巴清掃術(shù)的指征應(yīng)綜合考慮臨床和影像學(xué)檢查結(jié)果,結(jié)合原發(fā)灶的部位和病理類型來(lái)掌握。 對(duì)于臨床及影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)有頸部轉(zhuǎn)移征兆,而原發(fā)灶轉(zhuǎn)移率較低者,如早期唇癌、腮腺腫瘤及硬腭、上頜牙齦的鱗癌,可不行頸淋巴清掃術(shù)而予觀察隨訪。 對(duì)于臨床及影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)有頸部轉(zhuǎn)移征兆,但原發(fā)灶有較高轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)者,如舌癌、口底癌、后頰及口咽癌, 應(yīng)行選擇性頸清術(shù)。術(shù)式可選擇功能性、擇區(qū)性等改良術(shù)式,以求盡量減少術(shù)后的后遺癥和功能損害。 對(duì)于臨床及影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)已有頸部轉(zhuǎn)移征兆者,應(yīng)行頸清掃術(shù)。對(duì)于淋巴結(jié)直徑小于15mm,活動(dòng)或無(wú)包膜受侵征象者,可施行改良術(shù)式;對(duì)于淋巴結(jié)直徑大于15mm、