胸椎間盤突出癥手術(shù)治療的并發(fā)癥分析

1、胸椎間盤突出癥手術(shù)治療的并發(fā)癥分析        【摘要】     目的 探討經(jīng)關(guān)節(jié)突入路治療胸椎間盤突出癥手術(shù)并發(fā)癥的原因及治療方法。方法 回顧性分析我院2000年11月至2005年11月間收治的52 例胸椎間盤突出癥病例，采用關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除的后外側(cè)入路手術(shù)。其中男32 例，女20 例，男女之比為10.625。年齡31.569.5 歲，平均45.5 歲。術(shù)后隨訪時(shí)間為454個(gè)月，平均34個(gè)月。觀察患者發(fā)生并發(fā)癥的情況。用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。結(jié)果 52

2、例患者中出現(xiàn)并發(fā)癥者12 例。其中術(shù)后切口腫脹3 例，神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙加重1 例，脊髓反應(yīng)性水腫1 例，下肢深靜脈血栓形成2 例，傷口感染1 例，內(nèi)固定失敗2 例，脊前動(dòng)脈綜合征1 例，腦脊液漏1 例。所有患者出現(xiàn)并發(fā)癥后均得到及時(shí)的處理。結(jié)論 經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路治療胸椎間盤突出癥效果良好，術(shù)者熟練的操作、規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理在防治并發(fā)癥上有重要作用。     【關(guān)鍵詞】  胸椎；手術(shù)治療；椎間盤；并發(fā)癥    Analysis of the Complications Second to the Tr

3、eatment of Thoracic Disc Herniation Using Transpedicle EntrancesDING Wenyuan，LI Baojun，ZHANG Li，et al    (Department of Spinal Surgery，the 3rd Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，China；Affiliated Hospital of Chengde Medical College，Chengde 067000，China)  

4、;  Abstract：Objective  To analysis the complications of the transpedical entrance to treat thoracic disc herniation，analysis the reason and the methods preventing it.Methods  Retrospective analysis the patients treated in our hospital from Nov.2000 to Nov.2005，who were treated with th

5、e transpedicle entrance in our hospital.There are 52 patients，32 males，20 females，the age of this group is among 31.569.5 years old，and 45.5 years for average.We got about 454 months followingup，and 34 months for average.Collecting all the complications occurred in the followup time.Using SPSS 13.0

6、to do the statistics works.Results  12 of all the 52 patients had found the complications occurred.3 patients for incision swelling；1 patient neurological dysfunction aggravated；1 patient was found spinal cord reactive edema；2 patients thrombosis in 1 patient，infection of the wound 2 patients i

7、nterfixation system failed in 1 patient anterior spinal artery syndrome；1 patient Leakage of CSF was observed.All the patients were successfully treated.Conclusion  Transpedicle entrance is a good method in the treatment of the thoracic disc herniation.And only the operator is familiar with the

8、 standard operation method，while the preoperation preparation and the postoperation care was performed carefully，the operation will be safe and effective.    Key words：thoracic；surgery；intervertibral disc；complications胸椎間盤突出癥手術(shù)治療的危險(xiǎn)性較大，我們采用經(jīng)關(guān)節(jié)突入路手術(shù)治療胸椎間盤突出癥患者取得了一定的效果12。現(xiàn)回顧性分析我院在2000年1

9、1月至2005年11月間收治的胸椎間盤突出癥患者52 例，采用經(jīng)小關(guān)節(jié)突胸椎管后外側(cè)入路的手術(shù)方法。術(shù)后隨訪454個(gè)月，平均34個(gè)月，觀察其并發(fā)癥的發(fā)生情況并總結(jié)如下。1  資料與方法1.1  一般資料  本組中男32 例，女20 例，男女之比為10.625?；颊吣挲g為31.569.5 歲，平均45.5 歲。病程614個(gè)月，平均9.2個(gè)月。術(shù)前查體發(fā)現(xiàn)，椎間盤突出的節(jié)段以T910和T1011為主，約占43。其中術(shù)后隨訪時(shí)間為454個(gè)月，平均34個(gè)月。所有患者中有外傷史者5 例，在外院曾行后路椎板減壓者3 例，由于效果不理想在我院改行后外側(cè)入路胸間盤突出髓核摘除術(shù)。

10、有3 例患者有2個(gè)節(jié)段椎間盤突出，有1 例患者有3個(gè)節(jié)段突出。1.2  影像學(xué)檢查  椎間盤突出的部位可見(jiàn)于各個(gè)節(jié)段，以T910和T1011為多見(jiàn)，本組共計(jì)22 例，占43。所有患者均攝X線片及行MRI檢查，22 例行脊髓造影檢查，25 例行CT或CTM檢查。X線檢查特征：突出間隙狹窄、椎間盤鈣化，部分表現(xiàn)為椎間隙后方鈣化斑、椎體后方骨質(zhì)增生。CT可以清楚地顯示突出鈣化的椎間盤壓迫脊髓。作者的另外一組研究包括的38 例中有3 例突出部分鈣化，嵌入脊髓2。脊髓造影是早期診斷該病的較可靠的方法，目前多行腰椎逆行性造影，本組中22 例。其中正位片發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔受壓完全梗阻8 例，

11、不完全梗阻6 例，有8 例是由于黃韌帶肥厚、骨化或者后外側(cè)小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚；側(cè)位片均表現(xiàn)為椎間隙相應(yīng)水平的硬膜囊前后徑變窄，硬膜囊或者脊髓受壓。該檢查由于難以定性、操作復(fù)雜、并發(fā)癥較多等缺點(diǎn)現(xiàn)在已經(jīng)被CT、CTM和MRI所替代。本組沒(méi)有出現(xiàn)由于脊髓造影導(dǎo)致的并發(fā)癥。CTM的應(yīng)用增加了診斷的準(zhǔn)確性，可以描述脊髓造影不能描述的外側(cè)間盤突出，有很高的敏感性和特異性。但其仍為侵入性檢查，目前也使用不多，有被CT和MRI代替的趨勢(shì)。1.3  手術(shù)方法  所有患者均采用經(jīng)后外側(cè)入路行胸椎間盤摘除，術(shù)前均行X線體表定位，均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。俯臥位，取后正中切口，以病變間隙為中心上下

12、延長(zhǎng)810 cm。依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、深筋膜及肌層，顯露出肋骨頭、橫突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。不用處理肋間神經(jīng)、動(dòng)脈和靜脈。用C臂X線機(jī)再次確定病變節(jié)段，手術(shù)切除部分椎板，從后方切除一側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在肋橫突間隙達(dá)到椎間盤突出的部位，從后外側(cè)切除椎間隙內(nèi)突出的椎間盤。使相應(yīng)的椎間隙中空，用神經(jīng)剝離器輕輕分離硬膜與突出到椎管內(nèi)的椎間盤，使之游離到中空的椎間隙，切除之。再用刮匙刮除殘存的椎間盤及骨贅。注意保護(hù)神經(jīng)根及周圍的血管。所有52 例患者，在全椎板減壓的同時(shí)行椎間植骨融合、椎弓根內(nèi)固定。其中兩個(gè)節(jié)段突出的患者3 例，多個(gè)節(jié)段椎間盤突出的患者1 例，為3個(gè)不連續(xù)的節(jié)段，這些患者均在手術(shù)前后進(jìn)行神經(jīng)功

13、能評(píng)估，手術(shù)中逐一減壓。手術(shù)中需要徹底止血，逐層縫合切口，傷口置引流管1根，術(shù)后2448 h拔除。2  結(jié)果    本組52 例采用經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)后外側(cè)入路摘除突出的胸椎間盤，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥者共12 例。2.1  早期并發(fā)癥  早期并發(fā)癥相對(duì)較多，主要包括：a)術(shù)后切口腫脹3 例(5.77)；b)神經(jīng)功能障礙改善不明顯或加重1 例(1.92)；c)下肢深靜脈血栓形成2 例(3.84)；d)脊髓反應(yīng)性水腫1 例(1.92)；e)傷口感染1 例(1.92)；f)脊前動(dòng)脈綜合征1 例(1.92)；g)腦脊液漏1 例(1.92)。 &

14、#160;  手術(shù)切口腫脹者3 例，均為中老年患者，一般身體素質(zhì)欠佳，勉強(qiáng)可以耐受手術(shù)。平均手術(shù)后2.4 d出現(xiàn)傷口水腫，為軟組織水腫?？紤]與術(shù)中牽拉水腫、血腫形成、內(nèi)植物切跡過(guò)高等原因有關(guān)，給予傷口換藥及脫水治療后好轉(zhuǎn)。    神經(jīng)功能障礙改善不明顯或加重的1 例患者，手術(shù)前下肢乏力，手術(shù)后出現(xiàn)下肢的運(yùn)動(dòng)障礙，早期給予甲強(qiáng)龍沖擊、脫水、針灸及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療后逐漸恢復(fù)。術(shù)后隨訪Frankle分級(jí)由D級(jí)恢復(fù)至2個(gè)月時(shí)的C級(jí)。    下肢深靜脈血栓形成的2 例患者均為老年女性，年齡為54 歲和56 歲。在術(shù)前或術(shù)中預(yù)防性的給

15、予止血藥物，手術(shù)后患者長(zhǎng)期臥床。分別于術(shù)后10 d和14 d給予對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。    于術(shù)后6 d出現(xiàn)脊髓反應(yīng)性水腫，一般為激素和脫水藥物等停用之后，患者出現(xiàn)手術(shù)以前的一過(guò)性神經(jīng)癥狀，本組有1 例患者癥狀較術(shù)前加重。我們繼續(xù)使用原來(lái)劑量的激素治療，一般延長(zhǎng)35 d，后緩慢減量激素，癥狀均在停用激素后4 d內(nèi)消失。傷口感染的患者為36 歲男性，術(shù)后體溫一直持續(xù)波動(dòng)于38.639.0之間，細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示為淺層組織感染，于術(shù)后7 d出現(xiàn)傷口處波動(dòng)感，術(shù)后8 d病灶切開(kāi)清除，探查病灶見(jiàn)炎癥未波及內(nèi)固定。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果對(duì)癥、抗炎治療，于二次手術(shù)后9 d感染癥

16、狀基本消退，血象正常，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。    術(shù)后3 d突然出現(xiàn)下肢肌力減退、感覺(jué)分離，考慮是脊前動(dòng)脈綜合征，給予補(bǔ)充循環(huán)血量，改善微循環(huán)等治療，于術(shù)后18 d后康復(fù)出院。腦脊液漏者多見(jiàn)于術(shù)后3 d，切口引流液量多，約為50100 mL/d，給予傷口加壓、封管等措施未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。再次手術(shù)，采用肌肉瓣填塞后嚴(yán)密縫合肌肉層和筋膜層，術(shù)后傷口加壓包扎，頭低腳高位24 h，患者于二次手術(shù)后36 h好轉(zhuǎn)。2.2  遠(yuǎn)期并發(fā)癥  遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要為內(nèi)固定失敗2 例(占3.84)，其中1 例位于T78，于術(shù)后14個(gè)月發(fā)現(xiàn)，手術(shù)取出內(nèi)固定。另1 例為T1112，術(shù)

17、后20個(gè)月出現(xiàn)內(nèi)固定折斷，手術(shù)取出內(nèi)固定。3  討論3.1  經(jīng)關(guān)節(jié)突入路治療胸椎間盤突出癥的內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥  經(jīng)關(guān)節(jié)突入路治療胸椎間盤突出癥內(nèi)固定失敗的并發(fā)癥包括內(nèi)固定的松動(dòng)、脫落，分析其原因主要為：a)植骨床準(zhǔn)備不充分；b)植骨量不夠；c)患者手術(shù)后過(guò)度活動(dòng)或者過(guò)早活動(dòng)等。由于胸椎的椎弓根相對(duì)狹小，對(duì)于胸椎的椎弓根螺釘植入技術(shù)不熟練者，術(shù)中精確植入螺釘具有一定的難度。Amir等3認(rèn)為，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航手術(shù)系統(tǒng)在提高椎弓根螺釘植入的精確性方面效果欠佳，尤其是在防止椎弓根螺釘移位上。胸椎椎弓根螺釘植入技術(shù)導(dǎo)致的胸椎并發(fā)癥包括脊髓損傷、神經(jīng)根損傷、大靜脈損傷或者肺組

18、織損傷等。本組內(nèi)固定失敗的2 例患者均發(fā)生于2001年以前的病例，手術(shù)中使用的是C型臂X線機(jī)進(jìn)行定位，也可以在精確放置椎弓根螺釘方面起到很好的作用。Yongjung等介紹了3 204枚胸椎椎弓根螺釘徒手植入的經(jīng)驗(yàn)，指出未見(jiàn)一例由于椎弓根螺釘?shù)奈恢们芳讯鹕窠?jīng)系統(tǒng)癥狀的病例4。作者認(rèn)為，徒手植入椎弓根螺釘技術(shù)在胸椎區(qū)域，即使椎弓根峽部很小的情況下，只要定位準(zhǔn)確，技術(shù)熟練，很少會(huì)引起螺釘位置異常等并發(fā)癥。本研究也發(fā)現(xiàn)，并發(fā)癥主要為內(nèi)固定松動(dòng)、內(nèi)固定折斷，由于螺釘位置異常導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相對(duì)少見(jiàn)。    Youkilis等5提出術(shù)中采用導(dǎo)航技術(shù)，可以提高手術(shù)的安全

19、性。Amiot等6全面比較了使用手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)和單純徒手螺釘植入技術(shù)在胸椎、腰椎和骶骨區(qū)域螺釘植入過(guò)程中的作用，認(rèn)為在胸椎區(qū)域有必要使用手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)。Assaker等7比較了術(shù)中CT導(dǎo)航和C型臂定位的優(yōu)缺點(diǎn)，認(rèn)為手術(shù)中CT導(dǎo)航系統(tǒng)可以提供與椎間隙平行的圖像，而C型臂可以提供很好的冠狀位和矢狀位的圖像，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，結(jié)合使用可以為術(shù)者提供更加全面的信息。Laine等8研究了術(shù)中CT導(dǎo)航系統(tǒng)在椎弓根螺釘放置過(guò)程中的作用，指出雖然CT導(dǎo)航系統(tǒng)具有一定的缺陷，但術(shù)者使用熟練后可大大提高手術(shù)的效率，節(jié)省手術(shù)的時(shí)間。Rampersaud等9提出，胸椎的椎弓根相對(duì)狹窄，如術(shù)中旋轉(zhuǎn)椎弓根螺釘?shù)奈恢靡莆怀^(guò)1

20、mm，或角度移位大于5°，就可導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。作者進(jìn)一步指出，手術(shù)中精確放置胸椎椎弓根螺釘，需要綜合使用CT導(dǎo)航手術(shù)系統(tǒng)和C型臂X線系統(tǒng)。作者對(duì)150余例患者進(jìn)行了臨床觀察分析，發(fā)現(xiàn)兩者結(jié)合使用可以起到很好的效果。3.2  神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥  有1 例患者手術(shù)后出現(xiàn)腰部束帶感改善不明顯，且其一側(cè)下肢肌力進(jìn)行性減退，出現(xiàn)中樞性癱瘓，呈現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損的表現(xiàn)。MRI可見(jiàn)T2加權(quán)信號(hào)上胸段呈低信號(hào)，二便功能逐步惡化，分離性感覺(jué)障礙。此患者術(shù)中出血較多，為1 200 mL左右，術(shù)后補(bǔ)血800 mL，考慮此為脊髓前動(dòng)脈綜合征。由于此患者的手術(shù)部位位于T34，

21、術(shù)中易造成脊髓缺血。同時(shí)術(shù)后再灌注也會(huì)導(dǎo)致脊髓前動(dòng)脈綜合征的發(fā)生。Ginsberg等10認(rèn)為，脊髓前動(dòng)脈綜合征多繼發(fā)于動(dòng)脈系統(tǒng)疾病，尤其是主動(dòng)脈的病變，如主動(dòng)脈硬化、脊髓動(dòng)脈栓塞、脊髓壓迫、肋間動(dòng)脈和腰動(dòng)脈破壞、急性血流動(dòng)力學(xué)異常變化等都可致脊髓動(dòng)脈血栓形成。血栓通過(guò)T4水平脊髓動(dòng)脈相對(duì)狹小處時(shí)可致動(dòng)脈栓塞，影響脊髓腹側(cè)2/33/4區(qū)域的血供，導(dǎo)致相應(yīng)區(qū)域的缺血性損害。本組1 例患者術(shù)前心電圖檢查、凝血功能均正常，術(shù)中出血較多，術(shù)后給予止血藥物可能是導(dǎo)致脊前動(dòng)脈綜合征的主要原因之一。Ginsberg等10認(rèn)為，如果患者出現(xiàn)下列情況之一就會(huì)導(dǎo)致脊髓的缺血：從主動(dòng)脈到髓內(nèi)動(dòng)脈的任何一個(gè)部位的血管狹

22、窄或者血栓形成導(dǎo)致血流中斷或者明顯減少；全身系統(tǒng)的灌注壓降低到自身可以調(diào)節(jié)的范圍以下。本組患者均行后路手術(shù)，可減少前路手術(shù)對(duì)脊髓前方組織結(jié)構(gòu)的騷擾，雖然在摘除椎間盤的過(guò)程中可導(dǎo)致脊髓的血管受壓。術(shù)中對(duì)肋間動(dòng)脈的影響也可致脊前動(dòng)脈的血供減少，導(dǎo)致脊前動(dòng)脈綜合征的發(fā)生。目前，對(duì)脊髓前動(dòng)脈綜合征的治療無(wú)特異性方法11。此患者經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科擴(kuò)容、改善局部微循環(huán)等治療后不適癥狀明顯好轉(zhuǎn)。脊髓前動(dòng)脈綜合征的預(yù)防主要是術(shù)前認(rèn)真準(zhǔn)備，術(shù)后慎用止血藥物，做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。    總之，雖然胸椎間盤突出癥的發(fā)病率相對(duì)于腰椎和頸椎間盤突出癥低，但由于胸椎區(qū)域的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，使得胸

23、椎區(qū)域的手術(shù)危險(xiǎn)性比較大。術(shù)中易致胸段脊髓、神經(jīng)或血管損傷，術(shù)后并發(fā)癥較多、較重。此外，胸椎術(shù)后易致后突畸形或側(cè)凸畸形，因此術(shù)中如何保留脊柱的正常穩(wěn)定序列是手術(shù)的關(guān)鍵所在。我們選擇一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除的手術(shù)方法可在術(shù)后最大程度地保留脊柱的穩(wěn)定性，減少手術(shù)對(duì)后柱結(jié)構(gòu)的破壞，術(shù)中輔助后路椎弓根內(nèi)固定技術(shù)可進(jìn)一步增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。通過(guò)隨訪，我們發(fā)現(xiàn)目前主要的并發(fā)癥還是脊髓和血管的損傷。經(jīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)入路治療胸椎間盤突出癥效果良好，術(shù)者熟練的操作、規(guī)范的術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理在防治并發(fā)癥上有重要作用?；痦?xiàng)目：河北省科技攻關(guān)項(xiàng)目(D327619023)    【參考文獻(xiàn)

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