護理記錄書寫中存在的法律問題

1、摘要I第一章緒論11.1護理記錄的重要性1第二章護理記錄書寫中存在的法律問題12.1 護理記錄書寫中法律意識淡薄12.2 護理記錄書寫中存在的法律問題12.2.1 護理記錄前后矛盾12.2.2 護理記錄與醫(yī)療記錄不一致和不及時22.2.3 病情變化及護理措施記錄不及時22.2.4 護理記錄不連續(xù)和不整性22.2.5 護理記錄真實性存在缺陷32.2.6 特殊性檢查沒有護理宣教記錄及簽名32.2.7 記錄帶主觀性的描述32.2.8 護理書寫規(guī)范的學習和有關法律法規(guī)學習不夠32.3 護理記錄書寫中存在的問題的應對對策42.3.1 加強法律知識學習也提高自我保護意識42.3.2 增強護患雙方就醫(yī)主動性

2、42.3.3 建立護理記錄監(jiān)督機制42.3.4 建立獎懲制度52.3.5 加強護士培訓52.3.6 醫(yī)護記錄一體化管理52.3.7 強化護理人員的證據(jù)意識62.3.8 履行告知義務6第三章總論6參考文獻7致謝8摘要隨著公眾法律意識的不斷加強，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)逐漸上升趨勢。特別是最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定的頒布和醫(yī)療事故處理條例的出臺,更是將醫(yī)療糾紛推向了極點。對于醫(yī)療機構而言，發(fā)生醫(yī)療糾紛后如果要證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯，醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關系，最直接、最有效的證據(jù)資料之一就是醫(yī)療機構在醫(yī)療行為過程中依法形成的護理記錄文書等醫(yī)療文件。同時少數(shù)護理人員缺乏法律意識，重治療、

3、輕書寫，在護理記錄的書寫中存在諸多問題，為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。總之，在公眾維權意識不斷提高，醫(yī)療糾紛日益增多的新時期，一名優(yōu)秀的護理人員不僅要有高尚的醫(yī)德醫(yī)風、精湛的護理專業(yè)技術，更要有強烈的法律意識，只有嚴格按照衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)療操作規(guī)范的要求做好護理的記錄工作，才能有效避免不必要的醫(yī)療糾紛。關鍵詞：護理記錄，重要性，責任，對策第一章緒論1.1護理記錄的重要性隨著公眾法律意識的不斷加強，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)逐漸上升趨勢。特別是最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定的頒布和醫(yī)療事故處理條例的出臺,更是將醫(yī)療糾紛推向了極點。對于醫(yī)療機構而言，發(fā)生醫(yī)療糾紛后如果要證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯，

4、醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關系，最直接、最有效的證據(jù)資料之一就是醫(yī)療機構在醫(yī)療行為過程中依法形成的護理記錄文書等醫(yī)療文件。同時少數(shù)護理人員缺乏法律意識，重治療、輕書寫，在護理記錄的書寫中存在諸多問題，為醫(yī)療糾紛埋下了隱患?，F(xiàn)就醫(yī)院護理人員法律意識的重要性、當前護理記錄書寫存在的主要問題和對策作初步探討。第二章護理記錄書寫中存在的法律問題2.1 護理記錄書寫中法律意識淡薄法律觀念淡薄，自我保護意識差，虛填觀察結果，重抄護理記錄，護理措施和過程不全，署名不實，護士之間執(zhí)行醫(yī)囑時代簽或隨意簽字。2.2 護理記錄書寫中存在的法律問題2.2.1 護理記錄前后矛盾護理記錄要求科學記錄就醫(yī)者的護理過程，

5、用簡潔規(guī)范的方式表達準確的意義，避免前后記錄不一致。例如：護理記錄上患者請假外出的時間與患者所填寫的請假單上的時間不一致；患者請假時間段未測到體溫，應記錄為患者外出未測體溫，而實際護理記錄單上卻又顯示出該時間段患者的體溫。當這種護理記錄出現(xiàn)在法律訴訟中時，就會使護理記錄的可信性有所降低，并增加許多解釋、澄清等不必要的麻煩，護士記錄的所有內容均要與醫(yī)生的記錄相一致，不僅內容要相符，而且時間也要相同。2.2.2 護理記錄與醫(yī)療記錄不一致和不及時護理記錄具有一定的科學性，要求所記錄的數(shù)據(jù)正確、陳述清楚，并能準確的反映病人的客觀狀況及護士為病人提供護理服務的真實過程，在658份護理記錄中有19份存在著

6、數(shù)據(jù)統(tǒng)計錯誤以及醫(yī)學術語使用不準確，語句含糊，概念不清,法律責任模糊等問題，如對出入量的統(tǒng)計錯誤；病人自服某某藥（法律責任不清，未交待是否有醫(yī)囑）；調整降壓藥劑量、停呼吸機等（并未交待清楚是否經(jīng)醫(yī)生同意或遵醫(yī)囑）等。類似這些敏感的法律問題，護理記錄既不能省略、也不能含糊、更不能出現(xiàn)錯誤。2.2.3 病情變化及護理措施記錄不及時護理記錄是病歷的重要組成部分，如果記錄不及時、欠準確、相符性差、病情描述不確切，用詞模棱兩可，使用非醫(yī)學術語或語法錯誤，并且患者的病情變化沒有及時記錄，當病情進一步加重，或者差不多交班時再進行回憶性記錄，容易導致記錄與事實有出入，造成時間上、記錄上的不相符。例如：某醫(yī)囑時

7、間為2015年1月28日18:00,護理記錄護士執(zhí)行醫(yī)囑時間為2015年1月28日17:00,醫(yī)囑執(zhí)行時間與醫(yī)囑開出時間不一致，出現(xiàn)護士執(zhí)行時間比開具醫(yī)囑時間還早的現(xiàn)象。還有新病人入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓在體溫單上的記錄與病程記錄中不一致。還有的護理記錄磺胺類藥物過敏史，而病程記錄中無藥物過敏史。這就潛伏了一個病情變化與記錄不及時或記錄亂填的法律責任。2.2.4 護理記錄不連續(xù)和不整性護理記錄的重要性，體現(xiàn)在它真正地記錄了護理的全過程，而護理記錄的漏記現(xiàn)象使得護理記錄的價值大打折扣，如肺結核合并糖尿病病人，醫(yī)囑要求每日監(jiān)測空腹血糖，而護理記錄中無測血糖的記錄，同時在使用胰島素的過程中無觀察

8、用藥后的效果評估，甚至醫(yī)囑開出的自服藥護理記錄上，無護士對患者進行該藥劑量、用法、副作用的指導記錄。2.2.5 護理記錄真實性存在缺陷護理記錄的真實性是護理記錄的基本要求，涂改、仿造護理記錄嚴重影響了其真實性，也是醫(yī)療事故爭議或技術鑒定中醫(yī)患雙方爭論的焦點。記錄涂改多、漏記、字跡潦草某些護理人員為了書面整潔，或補上漏記的資料，不得已使用涂改的手段，另外字跡潦草、不清，一段時間后連記錄者也難以辨認，不利于舉證倒置。例如，在護理記錄中為患者做口腔護理一次，而實際上未做。還有護理首頁，肢體活動記錄正常，實際上患者曾因外傷導致功能障礙，再有記錄中幫助病人每2小時翻身一次，而實際上未做，這些假象在護理記

9、錄執(zhí)行查對時很難查出，在有護患糾紛時才暴露。2.2.6 特殊性檢查沒有護理宣教記錄及簽名在給患者進行特殊檢查治療前，尤其是一些有創(chuàng)傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項、可能發(fā)生的不良后果、如何配合檢查的方法等知識告訴患者，并請患者或家屬確認簽名。危重患者沒有時間性記錄，在搶救患者過程中，護士往往只顧及執(zhí)行醫(yī)囑而忽視了及時記錄病情的變化。2.2.7 記錄帶主觀性的描述記錄帶主觀性的描述，缺乏客觀性、連貫性護理記錄只做主觀判斷的描寫,沒有具體的數(shù)據(jù)顯示。護理記錄僅陳述當班出現(xiàn)的問題及病情變化，采取相應的處理措施后，無追蹤記錄效果；或對上一班提出的護理問題無跟蹤觀察。2.2.8 護理書寫規(guī)范

10、的學習和有關法律法規(guī)學習不夠特別是年輕護士，業(yè)務知識不扎實，實踐經(jīng)驗少，缺乏應急搶救知識和熟練的搶救技能。特別是基礎環(huán)節(jié)和中間環(huán)節(jié)，加上科內質控員對質控的目的、意義存在認識上的偏差，有走過場之嫌，同時由于護理缺偏嚴重，護士長和質控人員只能每天忙于日常的護理工作，因此疏忽對病歷的檢查；護理人員整體素質參差不齊，尤其是我們落后地區(qū)的基礎醫(yī)院，再加上醫(yī)院對護理工作的重視程度不夠,多年來沒有選派護士到上級醫(yī)院規(guī)范地培訓和學習，缺乏正規(guī)的書寫訓練，導致病歷書寫水平質量不高；護理記錄內容復雜，記錄單填寫的項目較多，護士轉抄記錄單上的長期醫(yī)囑；近年來國家惠民政策相繼出臺，病人購買能力增強，致使病員量劇增，醫(yī)

11、護人員相對缺乏，工作量增大，每天只能應付日常的護理工作，沒有時間很好地完善護理相關文書的書寫。2.3 護理記錄書寫中存在的問題的應對對策2.3.1 加強法律知識學習也提高自我保護意識護理人員學習相關法律知識，特別是對醫(yī)療事故處理條例、護士管理辦法等與護理人員關系密切的法律知識有所了解，使自己成為一個學法、懂法、守法、用法的合格的醫(yī)護人員。講述醫(yī)療事故爭議與醫(yī)療風險的防范知識，不斷增強醫(yī)務人員的法制觀念，使醫(yī)務人員遵法守法，學會運用法律保護自己。書寫中注意銜接緊密，書寫時如出現(xiàn)錯字、錯句，要用藍黑墨水筆在錯字或錯句下面劃雙線，不得用涂刮、粘貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.3.2 增強護患雙方就

12、醫(yī)主動性讓護士的時間花在觀察病情、分析護理問題上，護理記錄內容應客觀、真實；做了什么就寫什么，最重要的是應根據(jù)病情變化及時記錄，將護理程序貫穿于護理工作的始終。徹底讓護士從記錄文件書寫中解脫出來，把時間花在患者身上，使護理服務真正以患者的需要為中心。這樣加強醫(yī)護溝通，做好病歷保管；醫(yī)護之間加強溝通，團結協(xié)作，當護士發(fā)現(xiàn)護理記錄與醫(yī)生的病情記錄不一致時，應主動找醫(yī)生核實，避免醫(yī)護記錄的不相符性。病歷集中妥善保管、上鎖，不得擅自涂改、外借。制定患者入院須知單、患者入院后請假單，這些護理記錄均為護患交流認同后雙方共同簽字，增強患者在就醫(yī)過程中的主動性與知情權，改變患者在接受護理過程中的被動性。同時也

13、增強護士的責任感，護士積極主動關心患者，減少護理記錄的錯記現(xiàn)象。2.3.3 建立護理記錄監(jiān)督機制加強管理，保證病歷書寫質量，實施崗位責任制，職責明確到人，護理部每季度及科護士長每月定期或不定期隨機抽查護理記錄，提出存在的問題，進行討論、交流，不斷提高護理記錄質量；病區(qū)護士長每天重點對危重患者記錄及對出院病歷質量嚴格把關，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋給護理人員，馬上修正，保證護理病歷記錄質量；護理部對護理記錄督查采取一系列的措施，要求護士每日自查護理記錄，避免護理記錄漏記、錯記，最后由護理記錄質量控制護士再次核查、修改簽字。對I級、危重病人的護理，護士長根據(jù)病人的實際情況和記錄是否相符，護士工作做得是否到位

14、，且對每次記錄審核后并簽字。每月對護理病歷普查1次,每周隨機抽查科內護理記錄1次。出院時由護理記錄質量控制護士整理所有患者護理記錄，并在出院記錄單的護理記錄質量控制護士處簽字。如在檢查過程中發(fā)現(xiàn)護理記錄有缺陷，實施檢查的護士要立即通知當班護士改正。嚴禁涂改或編造護理記錄，如因筆誤或其它正當理由而要修改護理記錄，必須用紅筆在原處劃兩道紅線，并注明補充時間和簽名。2.3.4 建立獎懲制度加強責任心是減少護理記錄缺陷的基本保證。落實護士職責，對記錄優(yōu)秀的護士給予適當?shù)墓膭?。發(fā)現(xiàn)涂改、仿造、漏記護理記錄者，參照我院制定的護理文件書寫處罰規(guī)定，視情節(jié)輕重給予相應處罰或扣發(fā)資金，重者待崗。2.3.5 加強

15、護士培訓組織護士加強護理記錄相關規(guī)定的學習，提高業(yè)務水平。護理文件的現(xiàn)實性在于它能提供永久性的記錄，有自己的權威性。護理記錄應逐步規(guī)范用語，以推進護理記錄的標準化進程。護理記錄確實要花費護士很多時間，但不能為縮短時問而敷衍了事，應不斷增加護理記錄的有效信息，有計劃、有針對性地對護士進行護理記錄的培訓，不斷強化護理記錄的及時性、準確性、有效性。另外提高護理人員自身素質和業(yè)務水平，注意專業(yè)理論培訓加強學習，嚴格要求自己，練好過硬的技術業(yè)務基本功，提高分析問題、解決問題的能力，熟練掌握護理書寫的要求和規(guī)范。全面提高自身素質和業(yè)務水平，不但充實和更新知識，面對醫(yī)療科學的飛速發(fā)展，沉著應對新形勢的要求和

16、挑戰(zhàn)。2.3.6 醫(yī)護記錄一體化管理醫(yī)護記錄存在的問題主要體現(xiàn)在護理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫單上,提倡醫(yī)護一體化記錄，避免了醫(yī)生護士分開記錄所帶來的病程記錄缺乏延續(xù)性、觀察與處理脫節(jié)的弱點。一體化書寫使病程記錄有觀察、有原因、有措施、有處理、有評價，醫(yī)護記錄協(xié)調一致，一目了然。避免抄襲，促進記錄及時完成，增強了醫(yī)護之間的協(xié)作，護理人員有更多的時間服務于病人，掌握更多的?？浦R。提高了醫(yī)療質量，減少了醫(yī)療糾紛，提升了病人滿意度，創(chuàng)造了一種使醫(yī)、護、患三者和諧交流的環(huán)境，為護理工作的發(fā)展提供了良好的空間。2.3.7 強化護理人員的證據(jù)意識護理記錄具有十分重要的法律效益，全面、準確的護理記錄不僅

17、對患者的利益負責，而且也是保護醫(yī)務人員切身利益、解決醫(yī)療糾紛的有利依據(jù)。每一次護理行為都可能成為一個有利或不利的證據(jù)，要教育督導護理人員嚴格按照衛(wèi)生部頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）要求，全面、真實、客觀、準確的做好護理記錄。2.3.8 履行告知義務患者同意是醫(yī)療護理侵權行為的必要免責條件，是醫(yī)療護理行為合法性的前提3,所以，護士應將每一項操作的目的、風險因素告知患者和家屬，特殊治療、護理、檢查應征得患者的同意，必要時履行簽字手續(xù)，這既是尊重患者的權利，也是護士自我保護的需要。護理措施是記錄針對患者資料按照操作規(guī)程所執(zhí)行的實際護理活動，如護士為患者實施的健康宣教、出院指導等，需要護士認真觀察、及

18、時記錄。第三章總論總之，在公眾維權意識不斷提高，醫(yī)療糾紛日益增多的新時期，一名優(yōu)秀的醫(yī)務人員不僅要有高尚的醫(yī)德醫(yī)風、精湛的醫(yī)療技術，更要有強烈的法律意識，只有嚴格按照衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)療操作規(guī)范的要求做好病歷的記錄工作，才能有效避免不必要的醫(yī)療糾紛。參考文獻1張優(yōu)琴，章亞娟。舉證責任倒置后護士證據(jù)意識狀況調查及分析。中華護理雜志，2014,39(3)201202。2溫月新.護理文書產(chǎn)生法律糾紛的原因及防范對策J.中國民康醫(yī)學.2009(24):3246.3王麗霞.護理文書書寫潛在的法律責任問題及對策J.基層醫(yī)學論壇.2009(12):351-353.4王素云，王靜，張文靜.護理文書書寫中潛在的法律問題及風險防范J.中國誤診學雜志.2009(8):1846-18