座抗菌藥的合理應(yīng)用與感染防治二課件

1、HAPHospital acquired pneumoniacontaminationaspiration inhalation病例病例女，手術(shù)室護(hù)士，女，手術(shù)室護(hù)士，5 5月月6 6日始高熱，咳嗽日始高熱，咳嗽病例病例女，兒科護(hù)士，女，兒科護(hù)士，5 5月月9 9日始高熱，咳嗽日始高熱，咳嗽病例病例男，放射線技師，男，放射線技師，5 5月月1111日起發(fā)熱，咳嗽日起發(fā)熱，咳嗽？-診斷問(wèn)題診斷問(wèn)題 CAP，HAP，HCAP？ 非典型肺炎？非典型肺炎？ SARS, SARS, 禽流感，禽流感，H H1 1N N1 1 ？HCAPWHAT？選什么抗菌藥物選什么抗菌藥物 喹諾酮類？喹諾酮類？ - -內(nèi)

2、酰胺類大環(huán)內(nèi)酯？?jī)?nèi)酰胺類大環(huán)內(nèi)酯？ 重拳出擊？重拳出擊？呼吸喹諾酮！呼吸喹諾酮！WHY？HAPHAP抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選擇 病原學(xué)的理由病原學(xué)的理由 迅速改善癥狀優(yōu)劣的理由迅速改善癥狀優(yōu)劣的理由 遵循指南的理由遵循指南的理由懷疑懷疑HAP、VAP或或HCAP晚發(fā)晚發(fā)(5 days)HAP或或 MDR病原體的危險(xiǎn)因素病原體的危險(xiǎn)因素否否是是窄譜抗菌藥物窄譜抗菌藥物廣譜抗菌藥物針對(duì)廣譜抗菌藥物針對(duì)MDR病原體病原體lATS. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416早發(fā)早發(fā)HAPHAP流行病學(xué)及藥物選擇流行病學(xué)及藥物選擇可能的致病菌可能的致病菌ID

3、SA/ATS 亞洲亞洲HAP共識(shí)共識(shí)肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌MSSA對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌性腸桿菌 大腸埃希菌大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬腸桿菌屬 變形桿菌變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌頭孢曲松頭孢曲松 或或莫西沙星莫西沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星 或或氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南頭孢曲松，頭孢噻肟頭孢曲松，頭孢噻肟 或或莫西沙星，左氧氟沙星莫西沙星，左氧氟沙星 或或阿莫西林阿莫西林/克拉維酸鉀，克拉維酸鉀，氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦 或或厄他培南厄他培南 或或三代頭孢三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類

4、或或單酰胺菌素單酰胺菌素+克林霉素克林霉素(對(duì)對(duì) -內(nèi)酰胺酶過(guò)敏患者內(nèi)酰胺酶過(guò)敏患者)亞洲亞洲HAP與與IDSA/ATS治療早發(fā)治療早發(fā)HAP推薦意見比較推薦意見比較晚發(fā)晚發(fā)HAPHAP流行病學(xué)及藥物選擇流行病學(xué)及藥物選擇可能的致病菌可能的致病菌IDSA/ATS亞洲亞洲HAP共識(shí)共識(shí)肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌MSSA對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性對(duì)抗菌藥物敏感的革蘭陰性腸桿菌腸桿菌 大腸埃希菌大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 腸桿菌屬腸桿菌屬 變形桿菌變形桿菌 粘質(zhì)沙雷菌粘質(zhì)沙雷菌MRSA多重耐藥菌株多重耐藥菌株 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌 產(chǎn)產(chǎn)(ESBL+)肺炎克雷伯菌肺炎克雷

5、伯菌 不動(dòng)桿菌不動(dòng)桿菌嗜肺軍團(tuán)菌嗜肺軍團(tuán)菌頭孢吡肟，頭孢他啶頭孢吡肟，頭孢他啶 或或亞胺培南，美羅培南亞胺培南，美羅培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星,左氧氟沙星左氧氟沙星 或或三代頭孢三代頭孢+大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 或或阿米卡星阿米卡星,慶大霉素慶大霉素,妥布霉素妥布霉素 + 萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素,利奈唑胺利奈唑胺頭孢吡肟，頭孢他啶頭孢吡肟，頭孢他啶 或或亞胺培南，美羅培南亞胺培南，美羅培南 或或哌拉西林哌拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 環(huán)丙沙星，左氧氟沙星環(huán)丙沙星，左氧氟沙星 或或阿米卡星阿米卡星,慶大霉素慶大霉素,妥布霉素妥布霉素 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+氟喹諾

6、酮類氟喹諾酮類或或或氨基糖苷類或氨基糖苷類+氨芐西林氨芐西林/舒巴坦舒巴坦 或或氟喹諾酮類氟喹諾酮類+氨基糖苷類氨基糖苷類 +萬(wàn)古霉素萬(wàn)古霉素,利奈唑胺利奈唑胺 +阿奇霉素或氟喹諾酮類阿奇霉素或氟喹諾酮類亞洲亞洲HAP與與IDSA/ATS治療晚發(fā)治療晚發(fā)HAP推薦意見比較推薦意見比較病例病例治療前治療后治療前治療后支原體抗體倍增高支原體抗體倍增高病例病例治療前治療后治療前治療后支原體抗體支原體抗體3232倍增高倍增高病例病例治療前治療后治療前治療后支原體抗體倍增高支原體抗體倍增高女，女，7272歲，以歲，以“咳嗽咳痰咳嗽咳痰5 5個(gè)月，再發(fā)伴心個(gè)月，再發(fā)伴心悸悸1 1周周”為主訴入院為主訴入院

7、現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者5 5月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色粘痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血，無(wú)胸痛，無(wú)咳白色粘痰，無(wú)發(fā)熱，無(wú)咯血，無(wú)胸痛，無(wú)胸悶氣短，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，胸悶氣短，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療后咳嗽咳痰好轉(zhuǎn)，入院前入院前1 1周加重來(lái)診，行肺周加重來(lái)診，行肺CTCT見雙肺多發(fā)炎癥，見雙肺多發(fā)炎癥，門診以門診以“肺炎肺炎” ” 收入院。收入院。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科病病 史史既往史：既往史：3030年前患風(fēng)心??；高血壓病史年前患風(fēng)心病；高血壓病史6 6年，年，入院前入院前4 4月于北京阜外醫(yī)院行二尖瓣膜置換術(shù)，月于北京阜外醫(yī)院行二尖瓣膜置換術(shù)，心臟搭橋術(shù)。

8、心臟搭橋術(shù)。診療經(jīng)過(guò)：先后應(yīng)用頭孢曲松鈉、阿奇霉素診療經(jīng)過(guò)：先后應(yīng)用頭孢曲松鈉、阿奇霉素和拜復(fù)樂等藥物治療，治療過(guò)程中出現(xiàn)右額和拜復(fù)樂等藥物治療，治療過(guò)程中出現(xiàn)右額葉腦出血，昏迷，腦外科行血腫清除術(shù)，術(shù)葉腦出血，昏迷，腦外科行血腫清除術(shù)，術(shù)后入后入ICUICU，脫機(jī)后轉(zhuǎn)回腦外科，發(fā)現(xiàn)患者雙肺，脫機(jī)后轉(zhuǎn)回腦外科，發(fā)現(xiàn)患者雙肺痰鳴音增多，血氧飽和度低，發(fā)熱，快速房痰鳴音增多，血氧飽和度低，發(fā)熱，快速房顫，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我科。顫，為進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)入我科。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科診斷：肺炎診斷：肺炎 低氧血癥低氧血癥 高血壓病高血壓病3 3級(jí)（極高危）級(jí)（極高危） 右側(cè)額葉腦出血術(shù)后右側(cè)額

9、葉腦出血術(shù)后 心律失常心律失常 心房纖顫心房纖顫 二尖瓣換瓣術(shù)后二尖瓣換瓣術(shù)后 冠脈搭橋術(shù)后冠脈搭橋術(shù)后中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第二呼吸內(nèi)科 時(shí)間時(shí)間 白細(xì)胞白細(xì)胞 中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞% 血小板血小板5月月05日日 9.8 75.8 289 第一第一 呼吸呼吸 5月月13日日 6.5 69.2 2615月月23日日 6.4 69.6 2615月月30日日 11.1 80.4 220 腦出血腦出血(ICU)5月月31日日 12.4 82.7 235 特治星特治星 6月月01日日 10.2 81.7 243 美平（腦外）美平（腦外） 6月月02日日 10.9 84.1 248 6月月05日日 20.4 91.9 215 斯沃（第二呼吸斯沃（第二呼吸)6月月06日日 16.5 90.6 2186月月08日日 8.2 82.4 188 6月