學(xué)生心理檔案(修訂版)

1、學(xué)生心理健康檔案 （修定版）學(xué)校名稱學(xué)生姓名年齡（周歲）性別班主任姓名入學(xué)時間聯(lián)系方式建檔日期基本資料姓名:民族:性別:政治面貌:特長或興趣愛好:身咼:cm體重:出生年月:kg籍貫:所在班級:血型:一般健康狀況：很好 良好 普通 較差 很差身體是否開始發(fā)育：是否視力:是否有生理缺陷：是 否曾患特殊疾病：無 腦炎癲癇心臟病哮喘 過敏癥 肺結(jié)核小兒麻痹癥其它:家族是否有遺傳疾病史：是 否目前家庭成員：父 母 祖父母 外祖父母其它: 目前居?。杭依?祖父母家 外祖父母家 其它親友家 住校居住環(huán)境：城市農(nóng)村居民區(qū)商業(yè)區(qū)獨用房間 共用房間寬敞擁擠家 庭 生 活 狀 況安靜嘈雜其它:每天睡眠時間:小時課外

2、學(xué)習(xí)（特長或補習(xí)）：工作單位及職務(wù)： 父親:文化程度：父親:主要休閑活動:母親:母親:家庭月收入：aooo元以下 aooo 3ooo元 aooo 5ooo元raooo元以聯(lián)系電話:家庭地址:父母教養(yǎng)方式：民主寬松型 專制強硬型 袒護溺愛型 自由放任型與父母的關(guān)系：很好 良好 普通 較差 很差是否獨生子女：是否同胞人數(shù)：其中：兄弟 姐妹本人排行:入學(xué)前是否進入幼兒園：是 否最喜歡學(xué)的科目：語文數(shù)學(xué) 外語 其它:學(xué)得最好的科目：語文 數(shù)學(xué) 外語 其它:最近一次考試的成績：語文:數(shù)學(xué)：外語:其它:學(xué)習(xí)成績在班級中的排名：靠前 居中 靠后與老師的關(guān)系：很好 良好 普通 較差 很差學(xué) 校 學(xué) 習(xí) 生 活

3、 情 況與同學(xué)的關(guān)系：很好 良好 普通 較差 很差是否擔(dān)任過班級干部：是 否擔(dān)任職務(wù):參加班級或?qū)W?；顒樱航?jīng)常曾獲的獎勵或取得的榮譽:我的理想:偶爾 從不日常學(xué)習(xí)及行為表現(xiàn):優(yōu)點:不足:自我評價:班主任評價:家長評價:目前需要解決的問題或困惑主要來自以下哪些方面:學(xué)習(xí)方面:行為習(xí)慣:情緒問題:學(xué)習(xí)興趣 學(xué)習(xí)習(xí)慣學(xué)習(xí)方法考試緊張其它:注意力不集中 忍不住違反紀律 不能按時完成作業(yè) 遲到其它:情緒低落擔(dān)心害怕煩躁不安生氣發(fā)脾氣其它:人際關(guān)系問題：與父母 與老師與同學(xué) 與朋友 與長輩自信心不足青春期困惑缺乏目標和動力遇到困難不知如何面對是否有對個人生活有重要影響的重大事件或挫折經(jīng)歷：是具體談一下:日常行為觀察記錄:否觀察地點:觀察時間: 觀察人（心理老師或班主任老師）：觀察行為及過程記錄:問題分析與教育建議:接受心理輔導(dǎo)記錄:時間:地點:輔導(dǎo)教師:輔導(dǎo)形式:輔導(dǎo)過程:問題分析及教育建議:接受