急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)方案設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)

1、附件2急性腦卒中患者醫(yī)療救治技術(shù)案一、救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)流程（一）目標(biāo)。1在患者或家屬知情同意下，快速、準(zhǔn)確地將患者轉(zhuǎn)送至可行急診靜脈溶栓的醫(yī)院；2進(jìn)行院前急救處理；3預(yù)先通知院前信息（包括院前卒中評(píng)分，比如辛辛那 提院前卒中評(píng)分或洛杉磯院前卒中評(píng)估）給目標(biāo)醫(yī)院。（）技術(shù)要點(diǎn)。1. 對(duì)懷疑卒中的患者急救調(diào)度指揮中心應(yīng)盡可能在最短時(shí)間派出配有合適的裝備和人員的救護(hù)車；2. 指導(dǎo)患者自救，救護(hù)車盡快到達(dá)；3評(píng)估生命體征，施行現(xiàn)場急救；4到達(dá)后10分鐘完成院前卒中評(píng)分；5維持生命體征穩(wěn)定，監(jiān)測血壓，測血糖，做心電圖，記錄最后目測評(píng)估正常時(shí)間，必要時(shí)可給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)、保持呼吸道通暢、開放靜脈通道給予生理鹽

2、水等；6優(yōu)先轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的、有急診靜脈溶栓資助的醫(yī)院7預(yù)先通知轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院急診，利用相關(guān)的微信公眾平臺(tái)，車載系統(tǒng)、彩信等多種形式傳輸院前卒中評(píng)分等院前信息至目標(biāo)醫(yī)院；8撥打醫(yī)院專用，聯(lián)系進(jìn)行確認(rèn)，通知其估計(jì)到達(dá)時(shí)間 及患者基本信息，為預(yù)約CT、溶栓藥物及卒中小組會(huì)診作前 期準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)患者至急診；9.完成患者及資料的交接手續(xù)，并簽字確認(rèn)。（三）考核要點(diǎn)。1患者呼叫至急救系統(tǒng)接聽的時(shí)間；2急救系統(tǒng)接聽呼叫至派出救護(hù)車輛的時(shí)間；3. 救護(hù)車組收到出車指令至出發(fā)的時(shí)間；4患者呼叫至救護(hù)車到達(dá)時(shí)間；5院前卒中評(píng)分、最后看起來正常時(shí)間記錄完成的比例， 10分鐘完成；6送至可行急診靜脈溶栓治療醫(yī)院的比例；二、具備

3、靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（一）目標(biāo)。1建立院靜脈溶栓的綠色通道；2. 確認(rèn)/排除卒中診斷；3及早啟動(dòng)早期靜脈溶栓治療和完善前期準(zhǔn)備。（二）技術(shù)要點(diǎn)。1. 完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救信息;2到院后急診接診醫(yī)師 10分鐘立即一般評(píng)估：生命體 征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時(shí)間；血標(biāo) 本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功能；心 電圖；開立急診頭顱 CT;立即通知卒中小組； 保證靜脈通道 開通，給予生理鹽水。3其他對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時(shí)轉(zhuǎn)入 急診搶救室。（三）考核要點(diǎn)。1疑似卒中患者就診途徑及比例；2急診接診到頭顱 CT報(bào)告時(shí)間，及頭顱 CT

4、<25分鐘的 比例；3. 急診接診到化驗(yàn)報(bào)告時(shí)間 <35分鐘的比例；4. 卒中小組到達(dá)時(shí)間，及卒中小組到達(dá)時(shí)間<10分鐘的 比例；5平均啟動(dòng)靜脈藥物溶栓的時(shí)間；6急診室救治時(shí)間。三、不可行靜脈溶栓醫(yī)院急診科處理流程（一）目標(biāo)。1. 確認(rèn)/排除卒中診斷；2. 及早啟動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)需要靜脈溶栓患者的，完善轉(zhuǎn)運(yùn)流程。（）技術(shù)要點(diǎn)。1. 完成交接，妥善記錄保管救護(hù)車送診患者的院前急救 信息；2到院后急診接診醫(yī)師 10分鐘立即一般評(píng)估：生命體 征；采集病史和精要查體，包括最后看起來正常時(shí)間；血標(biāo) 本查血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功能；心 電圖；開立急診頭顱 CT;保證靜脈通道開通，

5、給予生理鹽水。3結(jié)合頭顱結(jié)果：CT及病史提示非卒中，停止血管神經(jīng) 病學(xué)評(píng)價(jià)；CT提示顱出血，進(jìn)入出血性卒中流程；頭顱 CT 等影像結(jié)合病史、癥狀提示急性缺血性卒中，評(píng)估患者靜脈 溶栓的禁忌癥和適應(yīng)癥，若適合靜脈溶栓，結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間轉(zhuǎn) 運(yùn)至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院。4其他對(duì)癥急救處理，維持生命體征穩(wěn)定，必要時(shí)轉(zhuǎn)入 急診搶救室。（三）考核要點(diǎn)。1疑似卒中患者就診途徑及比例；2急診接診到頭顱 CT報(bào)告時(shí)間，及頭顱 CT<25分鐘的 比例；3醫(yī)院就診至轉(zhuǎn)出時(shí)間（DI-DO）；4適合靜脈溶栓，轉(zhuǎn)運(yùn)至最近的具備靜脈溶栓的醫(yī)院患者比例；5與具備靜脈溶栓的醫(yī)院的合作的規(guī)的書面流程。四、卒中小組評(píng)估流程（一

6、）目標(biāo)。1建立院靜脈溶栓的綠色通道；2. 確認(rèn)/排除卒中診斷；3. 及早啟動(dòng)早期靜脈溶栓治療。（）技術(shù)要點(diǎn)。1卒中小組到達(dá)，立即神經(jīng)功能評(píng)估：回顧病史；確定 發(fā)病時(shí)間；一般神經(jīng)功能評(píng)估；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：確定昏迷程 度（Glasgow昏迷量表）；確定卒中重程度（NIHSS評(píng)分）； 急診CT（ Door-CT 完成：小于 25分鐘）。2根據(jù)CT及癥狀、病史明確卒中亞型：CT及病史提示非卒中，停止血管神經(jīng)病學(xué)評(píng)價(jià)；CT提示顱出血，進(jìn)入出血 性卒中流程；頭顱 CT等影像結(jié)合病史、癥狀提示急性缺血 性卒中。3迅速評(píng)估靜脈溶栓治療的適應(yīng)癥和禁忌癥；4簽署知情同意書，一鍵啟動(dòng)靜脈溶栓的綠色通道；5縮短在家屬談

7、話和知情同意書簽署、辦理住院手續(xù)面 延誤靜脈溶栓的時(shí)間，可在急診專用床位開展就地靜脈溶 栓，可住院手續(xù)同時(shí)辦理；6收入卒中單元或普通病房或重癥監(jiān)護(hù)室等。（三）考核要點(diǎn)。1.卒中小組接到急診到接觸患者的時(shí)間；2卒中小組接觸患者到給予靜脈溶栓的比例；3平均啟動(dòng)靜脈藥物溶栓的時(shí)間，接診到靜脈溶栓小于 60分鐘的比例。五、出血性卒中處理流程在急診對(duì)出血性卒中進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，并根據(jù)后續(xù)體格檢 查、病史和檢查檢驗(yàn)結(jié)果判斷出血性卒中的病因（具體見下 圖）。出血性卒中急診初步評(píng)價(jià)1. 臨床評(píng)價(jià)是否存在全身 或神經(jīng)系統(tǒng)的急性并發(fā)癥2. 評(píng)價(jià)CT檢查是否存在下 列情況3. 評(píng)價(jià)是否需要神經(jīng)外科 急行血腫清除術(shù)氣道受

8、阻或呼吸困難心律失常急性心肌缺血高血壓癇性發(fā)作急性顱內(nèi)壓增高腦組織移位（中線結(jié)構(gòu)疝）腦干變形血腫的占位效應(yīng)和體積小腦岀血3厘米者，伴 神經(jīng)功能繼續(xù)惡化或腦干 受壓和/或腦室梗阻引起 腦積水腦葉血塊距離腦表面1cm 年輕患者（中一大的腦葉 出血和神經(jīng)功能惡化） 可疑血管畸形（AVM/A瘤）出血性卒中的病因評(píng)價(jià)1.尋找病史中未述及的 外傷證據(jù)，尤其是意識(shí)狀 態(tài)欠佳患者Battle 征，熊貓眼，眶部出血 面部、顱骨或頸椎骨折CT示額極、枕極或顳部多灶性岀血2.尋找潛在岀血素質(zhì)的 證據(jù)既往服用溶栓藥物、抗凝藥物、抗血小板聚集藥物史 既往岀血性疾病病史或家族史身體其他部位岀血證據(jù)3.尋找顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的證

9、據(jù)動(dòng)脈瘤家族史臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重頭痛而無其他癥狀 神經(jīng)功能缺失癥狀：一側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、下肢輕癱、輕偏癱或失語 CT示出血：出血僅限于蛛網(wǎng)膜下腔或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)的局部血腫 蛛網(wǎng)膜下腔出血局限于中腦環(huán)池可能并非動(dòng)脈瘤破裂所致MRI或增強(qiáng)CT可發(fā)現(xiàn)大動(dòng)脈瘤考慮行 DSA MRA或 CTA行TCD監(jiān)測血管痙攣繼發(fā)的血流速度改變4.尋找血管畸形的證據(jù)頭痛或癇性發(fā)作史顱內(nèi)或頸部血管雜音聽診，尤其是年輕患者 出血可位于任何部位，但尤以腦葉白質(zhì)多見MRI以及增強(qiáng)CT可見供血/引流血管 無需立即動(dòng)脈造影，除非計(jì)劃行外科血腫清除word資料5.尋找高血壓的證據(jù)六、靜脈溶栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)流程（一）目標(biāo)。1.確認(rèn)急性缺

10、血性卒中患者是否具有靜脈溶栓的時(shí)機(jī)和 指征；2在可行靜脈溶栓醫(yī)院中，確認(rèn)最后看起來正常時(shí)間到 接診時(shí)間小于3.5小時(shí)的患者是否適宜溶栓治療并在到院后 1小時(shí)給予靜脈溶栓藥物治療；3. 在不可行靜脈溶栓醫(yī)院中，確認(rèn)適宜溶栓治療，并按 流程轉(zhuǎn)運(yùn)至具備溶栓醫(yī)院。（）技術(shù)要點(diǎn)。1. 根據(jù)適應(yīng)癥與禁忌癥設(shè)計(jì)溶栓治療篩查表；2. 通過詢問病史及體格檢查的信息，填寫溶栓治療篩查表，確認(rèn)患者是否具備溶栓指征；3. 根據(jù)時(shí)間延誤，確定適宜患者是否即刻行溶栓治療；4. 溶栓適應(yīng)癥：年齡18-80歲；發(fā)病4.5小時(shí)以（rt-PA）；腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較重；腦 CT已排除顱出血，且無早期大面積腦

11、梗死影像學(xué)改變；患者或 家屬簽署知情同意書。5. 禁忌癥：既往有顱出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血，近3個(gè)月有頭顱外傷史，近 3有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，近 2 進(jìn)行過大的外科手術(shù)，近 I有在不易壓迫止血部位的動(dòng)脈穿 刺；近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史，但不包括舊小腔隙梗 死而未遺留神經(jīng)功能體征；重心、肝、腎功能不全或重糖尿 病患者；體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)；已口服抗凝藥，且INR1 . 5 ； 48小時(shí)接受過肝素治療（AFIT超出正常圍）；血小板計(jì)數(shù)低于 100 X109/ L,血糖2.7mmol /L;收縮壓 mmHg，或舒壓100 mmHg ;妊娠；不合作。（三）考核指標(biāo)：靜脈溶

12、栓適應(yīng)癥和禁忌癥確認(rèn)的比例。七、靜脈溶栓流程（一）目標(biāo)：規(guī)靜脈溶栓的流程。（）技術(shù)要點(diǎn)。1確定急性缺血性卒中患者具有溶栓治療的指征后，簽署知情同意書。（1）選擇特異性纖溶酶原激活劑。代表藥物，阿替普酶（rt-PA ）的靜脈溶栓藥物治療，用法和用量；（2）rt-PA使用劑量為0.9mg/kg，最大劑量為 90mg。根據(jù)劑量計(jì)算表計(jì)算總劑量。將總劑量的10 %在注射器混勻，1分鐘推注。將剩余的90 %混勻后靜脈點(diǎn)滴，持續(xù)1小時(shí)以上。記錄輸注開始及結(jié)束時(shí)間。輸注結(jié)束后以0.9%生理鹽水沖管。2監(jiān)測生命體征、神經(jīng)功能變化。(1) 測血壓q15分鐘X2小時(shí)，其后q60分鐘X 22小時(shí)(或q30分鐘X6小

13、時(shí)，其后q60分鐘X16小時(shí))；(2) 測脈搏和呼吸q1小時(shí)X 12小時(shí)，其后q2小時(shí)X12 小時(shí)；(3) 神經(jīng)功能評(píng)分 q1小時(shí)X6小時(shí)，其后q3小時(shí)X18小時(shí)；(4) 24小時(shí)后每天神經(jīng)系統(tǒng)檢查；(5) 溶栓前將血壓控制至 185/110mmHg以下，靜脈給予rt-PA之后至少最初24小時(shí)維持血壓低于185/100mmHg ； 如果發(fā)現(xiàn)2次或持續(xù)性收縮壓>185mmHg或舒壓>110mmHg (血壓檢查間隔至少10分鐘)，則給予拉貝洛爾10mg靜注，持續(xù)1-2分鐘以上(注意：如果患者有哮喘、大于I度心臟傳導(dǎo)阻滯、明顯的心力衰竭或心率<50次/分，則應(yīng)避免使用拉貝洛爾)。如

14、果血壓仍>/110mmHg，可每10-15分鐘重復(fù)給藥(同樣劑量或劑量加倍)，最大總劑量 不超過150mg 。也可給予烏拉地爾25mg緩慢靜注(注意：孕婦及哺乳期婦女禁用；主動(dòng)脈峽部狹窄或動(dòng)靜脈分流的患者 禁用靜脈注射）。如果血壓仍>/110mmHg ，可重復(fù)給藥（間 隔至少為5分鐘），最大總劑量不超過50mg。在靜脈注射后， 為維持其降壓效果，可持續(xù)靜脈點(diǎn)滴。液體按下列法配制， 通常將250mg烏拉地爾加入靜脈輸液中，如生理鹽水、5%或10 %的葡萄糖、5%的果糖或含0.9 %的氯化鈉的右旋糖苷 40 ;如用輸液泵，將20ml注射液（=100mg烏拉地爾）加入 輸液泵中，再稀釋至

15、50ml。靜脈輸液的最大藥物濃度為 4mg/ml烏拉地爾。輸液速度根據(jù)病人的血壓酌情調(diào)整。初始輸液速度可達(dá)2mg/分，維持給藥速度為9mg/小時(shí)。 如果初始血壓>230/120mmHg 并且拉貝洛爾或?yàn)趵貭柉熜Р患?，或初始舒?gt;140mmHg，貝以0.5 ®/kg/分鐘開始靜點(diǎn)硝普鈉，根據(jù)治療反應(yīng)逐漸調(diào)整劑量，最大劑 量可達(dá)10 ®/kg/分鐘，以控制血壓 </110mmHg，并考慮持 續(xù)性血壓監(jiān)測。 任靜脈降壓治療后，均要檢查血壓q15分鐘X 2小時(shí)，避免血壓過低。3.溶栓后最初 24小時(shí)盡量避免中心靜脈穿刺和動(dòng)脈穿 刺；溶栓時(shí)或結(jié)束至少30分鐘盡量避

16、免留置導(dǎo)尿管；最初24小時(shí)盡量避免下鼻飼管；溶栓患者盡量開放兩條靜脈通 道。4. 溶栓后最初 24小時(shí) 不使用抗血小板或抗凝制劑， rt-PA輸注結(jié)束24小時(shí)后復(fù)查頭CT/MR ,指導(dǎo)抗血小板或抗 凝制劑使用。5. 用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇判定有無血管源性水腫， 如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫應(yīng)立即停藥，并給予抗組胺藥物和糖 皮質(zhì)激素治療。6. 在卒中后最初 24小時(shí)持續(xù)高血糖(> 7.8mmol/L )與 卒中結(jié)局不良相關(guān)，溶栓后應(yīng)注意治療高血糖，控制血糖水 平在7.8- 10.3mmol/L，并密切監(jiān)測以避免低血糖。血糖超過 11.1mmol/L時(shí)推薦給予胰島素治療。7. 不可合并的藥物：2

17、4小時(shí)不使用靜脈肝素和抗血小板 藥物，24小時(shí)后重復(fù)CT/MRI沒有發(fā)現(xiàn)出血，可以開始使用 低分子肝素和/或抗血小板藥物；禁用普通肝素、降纖及其他 溶栓藥物。8. 溶栓后病情加重處理：溶栓后24小時(shí)癥狀加重，應(yīng)首先通過影像學(xué)確定有無癥狀性顱出血(sICH),影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的無癥狀性或出血性梗死，無需特殊干預(yù)，應(yīng)遵循指南在溶 栓后24小時(shí)常規(guī)啟動(dòng)并維持抗血小板治療，對(duì)于sICH或腦實(shí)質(zhì)血腫形成，應(yīng)暫緩使用或停用抗血小板治療，并積極控 制血壓，必要時(shí)手術(shù)清除血腫。對(duì)于溶栓后非出血原因?qū)е碌陌Y狀惡化，或好轉(zhuǎn)后再加重，應(yīng)通過臨床、實(shí)驗(yàn)室及神經(jīng)影像學(xué)檢查盡可能明確其原因，采取針對(duì)性的干預(yù)，對(duì)于大 動(dòng)脈閉塞或

18、靜脈溶栓失敗的患者，可以考慮進(jìn)行補(bǔ)救性動(dòng)脈 溶栓或血管治療。9急性缺血性卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量(見下表)急性缺血性腦卒中rt-PA靜脈溶栓治療劑量表體重(kg)用量(0.9mg/kg)先10%靜推(mg=ml)后90%靜注(mg=ml)4036.003.6032.404136.903.6933.214237.803.7834.024338.703.8734.834439.603.9635.644540.504.0536.454641.404.1437.264742.304.2338.074843.204.3238.884944.104.4139.695045.004.5040.5051

19、45.904.5941.315246.804.6842.125347.704.7742.935448.604.8643.745549.504.9544.555650.405.0445.365751.305.1346.175852.205.2246.985953.105.3147.796054.005.4048.606154.905.4949.416255.805.5850.226356.705.6751.036457.605.7651.846558.505.8552.656659.405.9453.466760.306.0354.276861.206.1255.086962.106.2155.

20、897063.006.3056.707163.906.3957.517264.806.4858.327365.706.5759.137466.606.6659.947567.506.7560.757668.406.8461.567769.306.9362.377870.207.0263.187971.107.1163.998072.007.2064.808172.907.2965.618273.807.3866.428374.707.4767.238475.607.5668.048576.507.6568.858677.407.7469.668778.307.8370.478879.207.9

21、271.288980.108.0172.099081.008.1072.909181.908.1973.719282.808.2874.529383.708.3775.339484.608.4676.149585.508.5576.959686.408.6477.769787.308.7378.579888.208.8279.389989.108.9180.1910090.009.0081.0010.急性缺血性卒中rt-PA溶栓箱清單普通設(shè)備藥物文件輸液泵rt-PA50mg溶栓治療路徑輸液針（2-8 C冰箱）溶栓治療流程圖采血針rt-PA20mg溶栓知情同意書注射器（2-8 C冰箱）溶栓操作規(guī)

22、程酒精棉球降壓藥（拉貝洛NIHSS/BI/mRS 等量止血帶爾、烏拉地爾、表試管硝普鈉、尼膜同癥狀性出血后配血血培養(yǎng)載玻片等）申請單尿妊娠試劑盒擴(kuò)容藥（低分子溶栓化驗(yàn)單組套血壓計(jì)右旋糖酐等）rt-PA溶栓劑量表手電筒肝素卒中小組/影像等相扣診錘波立維/阿司匹關(guān)科室本聽診器林計(jì)算器11.急性缺血性卒中rt-PA溶栓治療目標(biāo)時(shí)間項(xiàng)目時(shí) 間門一急診醫(yī)生接診10分鐘門一急診CT掃描25分鐘門一讀CT45分鐘門一rt-PA溶栓治療開始60分鐘（三）考核指標(biāo)1. 溶栓治療占全部急性缺血性卒中患者的比例;2. D2N時(shí)間，D2N<60分鐘的比例；3溶栓后不同類型顱出血和全身其他系統(tǒng)出血的比例。八、分析未行早期再灌注治療和轉(zhuǎn)運(yùn)