第二章循環(huán)系統(tǒng)--實訓一識別常見心律失常心電圖(共33頁)

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上第二章 循環(huán)系統(tǒng)疾病護理技能實訓一 識別常見心律失常心電圖【實訓目的】1.在帶教老師的指導下，識別常見心律失常心電圖。2.能識別會引起猝死或有誘發(fā)猝死危險的心律失常心電圖，達到為病人提供第一時間救治，挽救病人生命的目的。3.掌握心電圖的分析方法和步驟。4.書寫一份心電圖正式報告。5.培養(yǎng)學生認真、嚴謹?shù)膶W習態(tài)度?！緦嵱杻热荨繉W習心電圖的分析步驟、識別常見心律失常心電圖、書寫一份正式的心電圖報告?！鞠嚓P知識點】心律失常是指由于各種原因引起的心臟沖動形成和（或）傳導異常。臨床上根據心律失常發(fā)作時心率的快慢可分為快速性心律失常和緩慢性心律失常。前者包括期前收縮、心動過速、撲

2、動和顫動等；后者包括竇性心動過緩、房室傳導阻滯等。心律失常按其發(fā)生原理可分為沖動形成異常和沖動傳導異常兩大類。（一）沖動形成異常1.竇性心律失常 （1）竇性心動過速；（2）竇性心動過緩；（3）竇性心律不齊；（4）竇性停搏。（5）病態(tài)竇房結綜合征2.異位心律（1）被動性異位心律：逸搏（房性、房室交界區(qū)性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）。（2）主動性異位心律：期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界區(qū)性、室性）；心房撲動、心房顫動；心室撲動、心室顫動。（二）沖動傳導異常（1）生理性：干擾和房室分離。（2）病理性：竇房傳導阻滯；房內傳導阻滯；房室傳導阻滯；室內

3、傳導阻滯（左、右束支及左束支分支傳導阻滯）。（3）房室間傳導途徑異常：預激綜合征?！緦嵱栍梦铩糠忠?guī)、常見心律失常心電圖紙、心電圖報告單、筆和紙?！緦嵱柗椒ㄅc過程】（一）素質要求1.服裝整潔、儀表大方。2.學習態(tài)度認真、嚴謹。（二）操作前準備準備分規(guī)、常見心律失常心電圖紙、心電圖報告單。（三）實訓方法1帶教教師講解心電圖的分析方法和步驟。2每4個學生為一組，教師將準備好的常見心律失常心電圖紙每組分發(fā)一套，每個學生分發(fā)心電圖報告單一份。見圖2-1-1、圖2-1-2、圖2-1-3、圖2-1-4、圖2-1-5、圖2-1-6、圖2-1-7、圖2-1-8、圖2-1-9、圖2-1-10、圖2-1-11、圖2

4、-1-12。3在帶教教師指導下，以小組為單位討論和分析常見心律失常的心電圖特點。4各小組推薦代表，匯報本小組的討論、分析結果，教師點撥和總結。5每個學生完成一份正式的心電圖報告單，交教師批改。圖2-1-1正常竇性心律心電圖圖2-1-2竇性心動過速心電圖（或見中職教材圖3-1）圖2-1-3竇性心動過緩心電圖（或見中職教材圖3-2）圖2-1-4竇性心律不齊心電圖圖2-1-5房性期前收縮心電圖圖2-1-6房室交界性期前收縮心電圖（或見中職教材圖3-4） 圖2-1-7室性期前收縮心電圖（見中職教材圖3-5）圖2-1-8陣發(fā)性室上性心動過速心電圖 圖2-1-9陣發(fā)性室性心動過速心電圖圖2-1-10心房顫

5、動心電圖圖2-1-11心室顫動心電圖圖2-1-12度房室傳導阻滯【操作評價標準】1總分值：100分。2不能迅速識別心房、心室顫動心電圖，本題按零分計。3有創(chuàng)新，能提高操作質量，加5分（且該創(chuàng)新處與操作評分標準不一致時不扣分）。4操作評分 操作評價標準，見表2-1-1。表2-1-1 識別常見心律失常心電圖操作考核評價標準素質要求形象：服裝、鞋帽整潔、戴口罩（2分）儀表大方、舉止端莊（1分）修剪指甲（2分）態(tài)度：微笑服務（2分）語言柔和恰當（1分）態(tài)度和藹可親（2分）10物品準備備齊用物（5分）放置妥當（1分）10環(huán)境準備環(huán)境清潔，溫度適宜（4分）操作過程操作方法選擇適當（10分）正確識別正常竇性

6、心律心電圖（5分）正確識別室性期前收縮（5分）正確識別陣發(fā)性室上性心動過速（5分）正確識別陣發(fā)性室性心動過速（5分）正確識別心房顫動（5分）正確識別心室顫動（5分）正確識別房室傳導阻滯（10分）正確識別其他類型心律失常（5分）會根據心電圖計算心率（5分）60操作后整理用物，洗手（5分）記錄病人病情變化情況及心電圖表現(xiàn)等（5分）10提問10總分100整體評價A溝通流暢、操作認真規(guī)范 、病人舒適A 1.0B溝通稍欠流暢或操作欠規(guī)范、病人舒適B 0.9C溝通不流暢、操作欠規(guī)范、病人欠舒適C 0.8D無溝通 、操作不規(guī)范、病人不舒適D 0.7實得分實得分=總分×整體評價系數(shù)【實訓指導】心電圖

7、的分析方法和步驟：z 1一般瀏覽 確認定準電壓，走紙速度，有無導聯(lián)記錄錯誤或標記錯誤，判別和排除偽差與干擾。2找出P波，確定主導心律 即確定是竇性心律還是異位心律。若不符合竇性心律特點，則應進一步分析是哪一種異位心律起主導作用。3測量P-P或R-R時間，計算心率 心率整齊時，心房、心室律規(guī)則一致者，測P-P或R-R時間中任一項即可，可用公式計算或直接查表得出心率：心室率（HR）=60s÷(R-R)/或（P-P）s=次/min。注意：如P波與QRS關系不固定，則應分別測量P-P和R-R時間，分別求得心房率和心室率。心律不齊時，則計算平均心率。4測定P-R間期和Q-T間期 常選取II導聯(lián)

8、或V1等有q波的導聯(lián)測量。正常值要參考心率與年齡分析。5分析P波與QRS波群及其相互關系 注意各導聯(lián)P波與QRS波的形態(tài)、時間、電壓變化，并通過P波與QRS波的出現(xiàn)順序，P-R間期的時間及是否固定等判斷有無心臟電變化或心律異常。6判斷或測量平均心電軸 7觀察ST-T有無改變及改變的類型 主要觀察ST段有無上抬或下移及形態(tài)變化，應具體測量；對于異常T波，應說明具體形態(tài)改變及其所在的導聯(lián)。 8正確作出心電圖的評估診斷 重視與臨床資料結合，在做心電圖檢查、診斷之前，應仔細閱讀心電圖申請單，從而了解患者的病史、臨床表現(xiàn)及其他檢查資料，可結合這些資料作出心電圖初步估計。附： 心電圖號 心電圖報告單 門

9、診 號 住 院 號 姓名 性別 年齡 檢查日期 科別 門診 病室 床號 報告日期 臨床診斷：節(jié)律特征：心率： 心房率： 心室率： P-R間期：P波： QRS間期：QRS波型：I II III Q-T間期： aVR aVL aVF 電壓： V V VS-T段： 心電位：T波： 電軸：U波： 轉位： 時針旋轉心電圖診斷： 報告者 【思考題】1.區(qū)別房性和室性期前收縮的心電圖特點。2說出隨時會引起猝死或有誘發(fā)猝死危險的嚴重心律失常有哪些？實訓二 便攜式心電監(jiān)護儀的使用【實訓目的】1.了解心電監(jiān)護儀使用目的、適用對象及心電監(jiān)護工作原理。2.熟悉心電監(jiān)護技術操作流程及注意事項。3.學會觀察、判斷心電監(jiān)護

10、異常指標。4.培養(yǎng)學生關心、體貼病人和認真負責的態(tài)度。【實訓內容】學習心電監(jiān)護儀正確操作方法，在教師指導下觀察、判斷心電監(jiān)護異常指標。 圖2-2-1 便攜式心電監(jiān)護儀【相關知識點】監(jiān)護儀是通過傳感器感應各種生理變化，然后放大器會把信息強化，再轉換成電信息，這時數(shù)據分析軟件就會對數(shù)據進行計算，分析和編輯，最后在顯示屏中的各個功能模塊顯示出來，或根據需要記錄，打印下來。當監(jiān)測的數(shù)據超出設定的指標時，就會激發(fā)警報系統(tǒng)，發(fā)出信號引起醫(yī)護人員的注意。監(jiān)護儀與監(jiān)護診斷儀器不同，它必須24h連續(xù)監(jiān)護病人的生理參數(shù)，檢出變化趨勢。監(jiān)護儀可選的參數(shù)有心電、呼吸、血壓、血氧飽和度、脈率、體溫、呼吸末二氧化碳、心輸

11、出量等（圖2-2-1）。便攜式心電監(jiān)護儀適用于病情危重病人，需要進行持續(xù)不間斷的監(jiān)測心搏的頻率、節(jié)律與體溫、呼吸、血壓、脈搏及經皮血氧飽和度等。通過監(jiān)護及時發(fā)現(xiàn)和診斷致命的心律失常，指導臨床抗心律失常的治療。通過儀器的報警裝置，將危重病人的心率及時、準確地向醫(yī)師進行報告，提高危重病人的搶救成功率。心臟監(jiān)測的目的在于及時發(fā)現(xiàn)心律紊亂或心率過緩、過速等情況，而不是常規(guī)心電圖分析是否異常，所以電極放置位置與心電圖檢查不同，臨床上常稱作監(jiān)測導聯(lián)?！緦嵱栍梦铩勘銛y式監(jiān)護儀一臺，心電、血壓、血氧輸出電纜線各一，電極片5片，傳感器、電源轉換器、生理鹽水或酒精棉球數(shù)個，配套的血壓袖帶一副，護理記錄單等?！緦嵱?/p>

12、步驟】（一）素質要求1.服裝、鞋帽整潔、戴口罩、洗手。2.儀表大方、舉止端莊。3.微笑服務、語言溫和、態(tài)度和藹可親。（二）操作前準備1.護士（1）核對醫(yī)囑、確認病人。（2）自我介紹，評估病人病情、意識狀態(tài)、胸前皮膚情況。（3）向病人解釋心電監(jiān)護的目的、方法、注意事項及配合要點，消除病人緊張情緒，取得病人同意及配合。2.物品準備心電監(jiān)護所需物品，放置合理。3.環(huán)境環(huán)境整潔、安靜，保持適宜的溫度和濕度。光照情況符合要求，無電磁波干擾，搶救時要用屏風遮擋。4.病人 了解心電監(jiān)護目的及注意事項，愿意合作，有安全感。（三）體位根據病情協(xié)助病人選擇相應的體位，如半臥或平臥位，囑病人保持安靜。（四）操作過程

13、 1.開機（1）檢查儀器各部件性能是否良好，正確連接導聯(lián)線。（2）接通電源，打開主開關。（3）選擇成人或小兒模式，有無起搏。2.連接導聯(lián)（1）病人取半臥位或平臥位。用生理鹽水棉球清潔局部皮膚。（2）將電極片連接至監(jiān)護儀導聯(lián)線。（3）按照監(jiān)護儀器標識要求貼于病人胸部正確部位。左上（LA）：左鎖骨中線下緣靠近左肩處。左下（LL）：左鎖骨中線劍突水平處。右上（RA）：右鎖骨中線下緣靠近右肩處。右下（RL）：右鎖骨中線劍突水平處。胸部電極（C）：胸骨左緣第4肋間。3.設置參數(shù)（1）選擇合適的導聯(lián)（通常為導聯(lián)），保證監(jiān)測波形清晰、無干擾。（2）設置監(jiān)護參數(shù)與報警上下限、報警音量，將報警開關置于“開”狀態(tài)

14、。4.觀察與處理報警（1）密切觀察心電圖的波形，及時處理干擾和電極脫落。（2）注意病人心率、節(jié)律變化情況，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（3）檢查導聯(lián)線的連接是否良好，觀察病人粘貼電極片處皮膚情況。（4）定時回顧病人心電監(jiān)測的情況。5.交代病人注意事項（1）不要自行移動或摘除電極片。（2）不可在監(jiān)護儀附近使用手機等通訊設備。（3）注意電極片周圍皮膚的情況，如有癢痛感需及時告之醫(yī)護人員。6.整理（1）整理床單位，清理用物。（2）協(xié)助病人取舒適體位。（3）妥善固定好電極和導線。（4）洗手，記錄監(jiān)護儀使用的開始時間。每小時記錄一次心電監(jiān)測情況。7.停機（1）向病人解釋，取得合作后關機，斷開電源。（2）清潔監(jiān)

15、護儀器，各監(jiān)護線妥善存放。（3）用清水清潔粘貼電極片處的皮膚。【操作評價標準】1.總分值：100分。2.操作評分 操作評價標準，見表2-2-1。表2-2-1便攜式心電監(jiān)護儀的使用操作考核評價標準素質要求形象：服裝、鞋帽整潔（2分）戴口罩（1分）儀表大方、舉止端莊（1分）修剪指甲（1分） 態(tài)度：微笑服務（1分）語言柔和恰當（1分）態(tài)度和藹可親（1分）8操作前準備護士核對病人（1分）自我介紹（1分）洗手、評估病人（1分）12物品備齊用物（2分）放置妥當（1分）環(huán)境環(huán)境清潔（1分）溫度適宜（1分）必要時屏風遮擋（1分）病人理解目的（1分）愿意合作（1分）有安全感（1分）操作過程檢查監(jiān)護儀性能、打開主

16、開關（10分）選擇成人模式、清潔電極片粘貼處皮膚（10分）5個電極片粘貼部位正確，與皮膚粘貼緊密（10分）參數(shù)設置得當，報警開關置于“開”狀態(tài)（10分）密切觀察心電圖波形，及時處理干擾與電極脫落（10分）向病人及其家屬交代注意事項（10分）60操作后整理床單位，清理用物，囑病人休息、（2分）協(xié)助病人取舒適體位（2分）妥善固定好電極和導線（2分）清洗雙手，記錄開始使用時間及心電監(jiān)測情況（4分）10提問 10總分 100整體評價A溝通流暢、操作認真規(guī)范 、病人舒適A 1.0B溝通稍欠流暢或操作欠規(guī)范、病人舒適B 0.9C溝通不流暢、操作欠規(guī)范、病人欠舒適C 0.8D無溝通 、操

17、作不規(guī)范、病人不舒適D 0.7實得分實得分=總分×整體評價系數(shù)  【實訓指導】1.操作前準備好用物，對病人做好解釋工作，消除病人的顧慮，取得病人信任及配合。2.監(jiān)護系統(tǒng)監(jiān)測心電圖時主要觀察指標如下：（1）定時觀察并記錄心率和心律。（2）觀察是否有P波，P波的形態(tài)、高度和寬度如何。（3）測量P-R 間期、Q-T 間期、QRS 波形是否正常，有無"漏搏"。（4）觀察 T 波是否正常，注意有無異常波形出現(xiàn)。3.心電監(jiān)護只是為了監(jiān)測心率、心律等變化，若需分析 S-T 段異?；蚋敿毜赜^察心電圖變化，應做常規(guī)導聯(lián)心電圖。 4.血氧探頭的插頭和主機面板“血

18、氧”插孔一定要插接到位，否則有可能造成無法采集血氧信息，不能顯示血氧值及脈搏值。5.血氧探頭放置位置應與測血壓手臂分開，因為在測血壓時，阻斷血流，而此時測不出血氧。體溫探頭正常情況是夾緊于病人腋下，若是昏迷危重者，則可用膠布將探頭粘貼牢實。6.對頻繁測量血壓的病人應定時松解袖帶，以免影響肢體的血液循環(huán)。7.袖帶應纏繞在肘關節(jié)上23cm處，松緊度以容納1指為宜，袖帶的導管應放在肱動脈處，每次測壓時應將袖帶內殘余氣體排出。測壓時手臂應和病人的心臟保持平齊。8.為避免干擾，監(jiān)護儀要離墻放置，病床及病人要離開墻壁。其他電器與監(jiān)護儀要有一定距離。 9.安放監(jiān)護電極時，必須留出一定的范圍，以便除顫時放置電

19、極片。 10.地線必須完全接地，避免機器漏電，影響人身安全。 11.監(jiān)護儀屏幕每周用95%酒精棉球擦拭。12.電極片長期應用易脫落，影響準確性及監(jiān)測質量，34d更換一次，并注意皮膚的清潔、消毒。【思考題】1.心電監(jiān)護儀適用對象及使用目的是什么？2.心電監(jiān)護時5個電極片應分別粘貼于哪些部位？3.在監(jiān)護過程中病人應注意哪些事項？實訓三 心臟電復律的護理【實訓目的】1.了解心臟電復律使用目的、適用對象及工作原理。2.熟悉心臟電復律操作流程及注意事項。3.學會觀察、判斷異常指標。4.培養(yǎng)學生關心、體貼病人和認真負責的態(tài)度?！緦嵱杻热荨繉W習心臟電復律正確操作方法，在教師指導下觀察、判斷心電圖示波器，了解

20、病人的心律是否轉為竇性。根據情況決定是否需要再次復律?！鞠嚓P知識點】心臟電復律是用電能來治療異位快速心律失常，使之轉為竇性心律的方法。按電復律時發(fā)放的脈沖電流是否與心電圖R波同步（以R波末觸發(fā)放電），分為同步電復律和非同步電復律。同步電復律適用于有R波存在的各種快速性異位心律失常，如陣發(fā)性心動過速、持續(xù)性心房顫動等。非同步電復律用于治療心室顫動、撲動者。但有洋地黃中毒、低鉀血癥、嚴重二尖瓣狹窄術前及甲亢未控制者，暫不宜電復律?！緦嵱栍梦铩侩姀吐伞⑿碾妶D機、示波器及心肺復蘇所需搶救設備及藥品，血壓、血氧輸出電纜線各一，電極板2塊，生理鹽水或酒精棉球數(shù)個，配套的血壓袖帶一副，電插板一個，護理記錄單

21、?！緦嵱柌襟E】（一）素質要求1.服裝、鞋帽整潔、戴口罩、洗手。2.儀表大方、舉止端莊。3.微笑服務、語言溫和、態(tài)度和藹可親。（二）操作前準備1.護士（1）核對醫(yī)囑、確認病人。（2）自我介紹，評估病人病情、意識狀態(tài)、胸前皮膚情況。（3）向病人解釋心臟電復律的目的、方法、注意事項及配合要點，消除病人緊張情緒，取得病人同意及配合。2.物品準備心臟電復律所需物品，放置合理。3.環(huán)境環(huán)境整潔、安靜，保持適宜的溫度（2022）和濕度（5060%），光照情況符合要求，無電磁波干擾，搶救時要用屏風遮擋。4.病人 （1）向擇期復律病人及家屬說明實施復律的目的、意義及必要性，取得其合作。（2）復律前遵醫(yī)囑停用洋地

22、黃類藥物2448h，給予改善心功能、糾正低血鉀和酸中毒的藥物。（3）復律前12d口服奎尼丁，防止轉復后復發(fā)，服藥前做心電圖，觀察QRS波時限及QT間期變化。（4）復律術當日晨禁食，排空膀胱。（三）體位病人平臥于絕緣的硬板床上。（四）操作過程 松開病人衣領，取下義齒，建立靜脈通道，給予氧氣吸入。 2.測試電復律儀性能 清潔電擊處的皮膚，連接心電圖及示波器。行同步電復律時，術前常規(guī)記12導聯(lián)心電圖，選擇一個R波高聳的導聯(lián)測試電復律儀的同步性能。3.鎮(zhèn)靜、催眠 遵醫(yī)囑地西泮0.30.5mg/kg緩慢靜脈注射，至病人睫毛反射開始消失的深度。麻醉過程中嚴密觀察病人呼吸變化。非同步電復律時無需使用鎮(zhèn)靜劑。

23、4.充電、放電 將塊電極板均勻涂以導電糊或包以生理鹽水浸濕的紗布，分別置于胸骨右緣第肋間和心尖部，兩電極板之間距離不應小于10cm，與皮膚緊密接觸，并有一定壓力。按心律失常類型選擇“同步”或“非同步”按鈕并充電，心室顫動為200300J，心房顫動為100200J，室上性心動過速為50100J，心房撲動和室性心動過速小于50100J，囑任何人避免接觸病人及病床，兩電極板同時放電（見圖2-3-1）。5.術中觀察 放電后立即觀察心電圖示波器，了解病人的心律是否轉為竇性。根據情況決定是否需要再次復律。6.在原位繼續(xù)心電監(jiān)護，每30min記錄心電監(jiān)護儀上的心率、心律、血壓6次。監(jiān)護總時間至少24h。(五

24、)電復律后護理1.整理用物，記錄。2.休息 病人清醒后送回病房，絕對臥床休息12d。3.飲食 清醒后2h內暫不進食，之后高熱量、高維生素，易消化飲食，保持大便通暢。4.監(jiān)護 進行心電監(jiān)護，做好記錄。5.病情觀察及處理 電極板接觸皮膚若灼傷，酌情處理。觀察有無栓塞、肺水腫、呼吸道感染等并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)異常，及時通知醫(yī)師并協(xié)助處理。6.用藥 復律成功后，應指導病人遵醫(yī)囑堅持用藥物來維持療效，以免影響復律效果。7.健康指導 雖然電復律較藥物復律快、成功率高，但并無維持竇性心律的作用，故告訴病人只有堅持用藥才能維持復律療效，防止復發(fā)。圖2-3-1 放置除顫電極板 【操作評價標準】1.總分值：100分。2.

25、操作評價標準，見表2-3-1。表2-3-1 心臟電復律的護理操作考核評價標準素質要求形象：服裝、鞋帽整潔（2分）戴口罩（1分）儀表大方、舉止端莊（1分）修剪指甲（1分） 態(tài)度：微笑服務（1分）語言柔和恰當（1分）態(tài)度和藹可親（1分）8操作前準備護士核對病人（1分）自我介紹（1分）評估病人（1分）12物品備齊用物（2分）放置妥當（1分）環(huán)境環(huán)境清潔（1分）溫度適宜（1分）必要時屏風遮擋（1分）病人理解目的（1分）愿意合作（1分）有安全感（1分）操作過程1,病人平臥于絕緣的硬板床上，建立靜脈通道，給予氧氣吸入。（10分）2.清潔電擊處和電極片粘貼處的皮膚，連接心電圖及示波器。（10分）3.鎮(zhèn)靜、催

26、眠過程中嚴密觀察病人呼吸變化。非同步電復律時無需使用鎮(zhèn)靜劑。（10分）4.塊電極板之間距離不應小于10cm，與皮膚緊密接觸，并有一定壓力。（10分）5.按心律失常類型選擇“同步”或“非同步”按鈕并充電，囑任何人避免接觸病人及病床，兩電極板同時放電。（10分）6.放電后立即觀察病人的心律是否轉為竇性,決定是否需要再次復律。（10分）60操作后1.整理床單位，清理用物，囑病人休息。（2分）2.協(xié)助病人取舒適體位。（2分）3.密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)有無因電擊而致的并發(fā)癥，并協(xié)助醫(yī)師給予處理。（2分）4.復律后遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗心律失常藥物，記錄開始使用時間及心臟電復律情況。（4分）10提問心臟電復

27、律兩塊電極板之間距離不應小于多少厘米？10總分 100整體評價A溝通流暢、操作認真規(guī)范 、病人舒適A 1.0B溝通稍欠流暢或操作欠規(guī)范、病人舒適B 0.9C溝通不流暢、操作欠規(guī)范、病人欠舒適C 0.8D無溝通 、操作不規(guī)范、病人不舒適D 0.7實得分實得分=總分×整體評價系數(shù)  【實訓指導】1.操作前準備好用物，對病人做好解釋工作，消除病人的顧慮，取得病人信任及配合。2.心電圖機及電復律器應予接地，記錄常規(guī)12導聯(lián)心電圖。3.檢查及調試電復律器，充電至所需能量，選R波明顯導聯(lián)測試同步功能。4.松解病人衣領、腰帶，復律前測血壓，予以吸氧。5.配合麻醉，選用

28、地西泮1530mg靜脈注射，開始10mg推注可稍快，以后慢速推注至病人出現(xiàn)朦朧或嗜睡狀態(tài)、睫毛反射消失。6.按充電鈕充電到所需能量為止（心室顫動用250300瓦秒，室性心動過速用150200J，心房顫動用150200J，心房撲動用80100J，室上性心動過速用100J）。7.安置電極板，兩電極板表面涂以導電糊或包上鹽水紗布，分別安置于主動脈區(qū)和心尖部，電極板需緊壓皮膚。8. 充電到所需能量后，按同步鍵鈕放電，隨即觀察心電變化，如未轉復竇性心律，可增加電功率再次電復律。9.復律后即觀察心電圖變化，并記錄常規(guī)12導聯(lián)心電圖，連續(xù)心電監(jiān)護24h。【思考題】1.心臟電復律適用對象是什么？2.心臟電復律

29、清醒后多長時間避免進食？為什么？3.心臟電復律術后為何需繼續(xù)服用抗心律失常的藥物？ 實訓四 人工心臟起搏的護理【實訓目的】1.了解人工心臟起搏器使用目的、適用對象及工作原理。2.熟悉人工心臟起搏器操作流程及注意事項。3.學會觀察、判斷異常指標。4.培養(yǎng)學生關心、體貼病人和認真負責的態(tài)度?！緦嵱杻热荨繉W習人工心臟起搏器正確操作方法,在老師指導下學會觀察、判斷異常情況?！鞠嚓P知識點】人工心臟起搏是通過人工心臟起搏器發(fā)放脈沖電流，通過導電和電極的傳導刺激心肌，使之激動和收縮，從而替代正常心臟起搏點，控制心臟按脈沖電流的頻率有效地博動。人工心臟起搏器由脈沖發(fā)生器、起搏電極導線、電源三部分組成

30、。根據心臟起搏器的應用方式，可將其分為臨時起搏器和永久起搏器。經股靜脈臨時起搏，備皮范圍為會陰及雙腹股溝，起搏器置于體外。永久起搏器有單腔起搏、雙腔起搏和三腔起搏，備皮范圍為左上胸部（包括頸部和腋下）。【實訓用物】起搏器、心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸痰器、氧氣、心導管檢查器械包、急救藥品、測量生命體征設備等?！緦嵱柌襟E】（一）素質要求1.服裝、鞋帽整潔、戴口罩、洗手。2.儀表大方、舉止端莊。3.微笑服務、語言溫和、態(tài)度和藹可親。（二）操作前準備1.護士（1）核對醫(yī)囑、確認病人。（2）自我介紹，評估病人病情、意識狀態(tài)等情況。（3）向病人解釋人工心臟起搏的目的、方法、注意事項及配合要點，消除病人緊張情緒

31、，取得病人同意及配合。2.物品準備人工心臟起搏所需物品，放置合理。3.環(huán)境環(huán)境整潔、安靜，保持適宜的溫度（2022）和濕度（5060%）光照情況符合要求，無電磁波干擾，搶救時要用屏風遮擋。4.病人 （1）術前向病人及家屬說明手術的必要性和安全性、手術過程、方法和注意事項，以解除思想顧慮和精神緊張。病人或家屬在手術同意書上簽字。（2）指導病人完成必要的實驗室檢查，如血、尿常規(guī)，血型、出凝血時間及心電圖等，同時做藥物過敏試驗。（3）經股靜脈臨時起搏，備皮范圍為會陰及雙腹股溝；植入式起搏備皮范圍為左上胸部（包括頸部和腋下）。（4）術前應用抗凝劑者需停用至凝血酶原時間恢復正常范圍內。（5）訓練病人平臥

32、床上大小便，以免術后由于臥床體位出現(xiàn)排便困難。（三）體位根據病情協(xié)助病人選擇相應的體位，一般為平臥位。（四）操作過程配合 1.建立靜脈通道2.配合安置起搏器（1）植入式心臟起搏 單腔起搏：將電極導線從頭靜脈、鎖骨下靜脈或頸內靜脈跨越三尖瓣送入右心室內嵌入肌小梁中，脈沖發(fā)生器多埋藏在胸壁胸大肌前皮下組織中。雙腔起搏：將心房起搏電極導線頂端置于右心房，心室起搏電極置于右心室。三腔起搏時如行雙房起搏則左房電極放置在冠狀竇內。（2）臨時心臟起搏 采用電極導線經外周靜脈（常用股靜脈或鎖骨下靜脈）送至右心室，電極接觸到心內膜，起搏器置于體外，測定起搏參數(shù)。放置時間不能太久，一般不能超過個月，以免發(fā)生感染。

33、3、密切觀察 病人神志、面色、脈搏、呼吸、血壓、心電圖變化情況。4、縫合傷口、蓋紗布、固定 傷口用小沙袋壓迫68h,定時更換敷料。5、安置病人左側臥位。（五）操作后護理1.整理用物、記錄2.送病人回病房，平臥位或左側臥位2448h，避免右側位。休息35d，術側上肢制動72h，術后第4天活動術側肩部，防止肩關節(jié)僵硬。術后4周內頭、頸、右上肢應少活動，術后68周可逐步恢復正常運動。安置臨時起搏起搏器者應一直臥床，避免術側肢體過度活動、外展。3防止出血 傷口局部沙袋壓迫612h。4監(jiān)護 持續(xù)心電監(jiān)護24h，注意心率與起搏頻率是否一致（圖2-4-1），及病人有無不適。密切觀察有無并發(fā)癥發(fā)生及有無導管電

34、極移位或起搏器故障，若有應及時通知醫(yī)師協(xié)助處理。記錄12導聯(lián)心電圖。起搏心律起搏信號 圖2-4-1 起搏后心電圖5預防性抗生素治療3d。6傷口護理 定期更換敷料，7d后拆線。7健康指導 （1）限制活動：避免劇烈運動，特別是安裝起搏器的一側肢體。（2）起搏器故障應急：告訴病人及家屬簡單排除故障、應急的方法。（3）避免干擾環(huán)境：避開強磁場和高壓電，如MRI、激光、理療、手機不要靠近起搏器（即襯衫口袋內、起搏器同側耳朵）等，出現(xiàn)不適，立即離開現(xiàn)場。外出隨身攜帶“心臟起搏器卡”。若發(fā)現(xiàn)電器設備干擾了起搏器，應立即離開電器，也可關閉電源。（4）指導自查：告訴病人起搏器設置頻率、使用年限。教會病人自數(shù)脈搏

35、，若脈搏與設置頻率不一致時，立即就診。若有頭暈、乏力、胸痛等不適，提示起搏器發(fā)生故障，也要立即就診。（5）定期復查：出院后13月隨訪1次，以后每半年隨訪一次，檢查起搏器功能是否正常?！静僮髟u價標準】1.總分值：100分。2.出現(xiàn)以下情況之一，本題按零分計（1）沒有指導病人術后如何限制患側活動。（2）沒有指導病人術后如何避免干擾環(huán)境。3.有創(chuàng)新，能提高操作質量，加5分（且該創(chuàng)新處與操作評分標準不一致時不扣分）。4. 操作評價標準，見表2-4-1。表2-4-1人工心臟起搏的護理操作考核評價標準素質要求形象：服裝、鞋帽整潔（2分）戴口罩（1分）儀表大方、舉止端莊（1分）修剪指甲（1分） 態(tài)度：微笑服

36、務（1分）語言柔和恰當（1分）態(tài)度和藹可親（1分）8操作前準備護士核對病人（1分）自我介紹（1分）洗手 評估病人（1分）12物品備齊用物（2分）放置妥當（1分）環(huán)境環(huán)境清潔（1分）溫度適宜（1分）必要時屏風遮擋（1分）病人理解目的（1分）愿意合作（1分）有安全感（1分）操作過程1.建立靜脈通道。（5分）2.術中配合醫(yī)師做好局部麻醉、固定電極、測定起搏參數(shù)等工作。（20分）3.嚴密監(jiān)測心率、心律、呼吸及血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師。（10分）4.縫合傷口、蓋紗布、固定 。（10分） 5.送病人回病房，平臥位或左側臥位2448h，避免右側位。（5分）。50操作后1.整理床單位，清理用物，術后描

37、記12導聯(lián)心電圖，持續(xù)心電監(jiān)護24h監(jiān)測起搏和感知功能，并觀察有無并發(fā)癥發(fā)生。（5分）2.局部傷口包扎后，沙袋壓迫6h定期更換敷料，臨時起搏器應每天換藥次。（5分）4.囑病人床臥床休息35d，取平臥位或左側臥位，術側肢體不宜過度活動。安置臨時起搏器者需絕對臥床，術側肢體避免屈曲和活動過度。（5分）6.術后遵醫(yī)囑給予抗生素預防感染。（5分）20指導、提問1.指導病人術后如何避免干擾環(huán)境 。（5分）2.告知病人臨時起搏器放置的時間。（5分）10總分 100整體評價A溝通流暢、操作認真規(guī)范 、病人舒適A 1.0B溝通稍欠流暢或操作欠規(guī)范、病人舒適B 0.9C溝通不流暢、操作欠規(guī)范

38、、病人欠舒適C 0.8D無溝通 、操作不規(guī)范、病人不舒適D 0.7實得分實得分=總分×整體評價系數(shù)  【實訓指導】1.術前一天作普魯卡因、青霉素皮試，做好手術部位皮膚準備。術前做常規(guī)12導聯(lián)心電圖。2.術前準備好用物，對病人做好解釋工作，消除病人的顧慮，取得病人信任及配合。 3.術前肌肉注射地西泮1020mmhg或哌替啶50mg。4.三腔起搏時如行雙房起搏則左房電極放置在冠狀竇內。5.永久起搏器埋入后，傷口放置橡皮引流條，縫合后復蓋無菌紗布并包扎。6臨時心臟起搏時采用電極導線經外周靜脈（常用股靜脈或鎖骨下靜脈）送至右心室，電極接觸到心內膜，起搏器置于體外。放置時間

39、不能太久，一般不能超過個月，以免發(fā)生感染。7.配合醫(yī)師做好局部麻醉、固定電極、測定起搏參數(shù)等工作。8.嚴密監(jiān)測心率、心律、呼吸及血壓的變化，發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)師。 【思考題】1. 心臟起搏器根據應用方式可以分為幾種？2.心臟起搏器術后傷口如何護理？實訓五 心血管介入診療術的護理【實訓目的】1.了解心血管介入診療術的使用目的、適用對象及工作原理。2.熟悉心血管介入診療技術操作流程及注意事項。3.學會觀察、判斷心血管介入診療技術異常指標。4.培養(yǎng)學生關心、體貼病人和認真負責的態(tài)度?！緦嵱杻热荨繉W習心血管介入診療術正確操作方法，注意事項等。并在教師指導下學會觀察、判斷異常指標?！鞠嚓P知識點】心血管介

40、入診療術是指通過導管將診斷或治療用的各種器材送入心臟或血管內，進行疾病診斷和治療的方法。介入性診斷技術包括：1心導管檢查術 是通過心導管插管術進行心臟各腔室、瓣膜與血管的結構及功能的檢查，包括右心導管檢查與選擇性右心造影、左心導管檢查與選擇性左心造影，是一種非常有價值的診斷方法。可明確診斷心臟和大血管病變部位與性質、病變是否引起血流動力學改變及其程度，從而為采用介入性治療或外科手術提供依據。2心導管射頻消融術 是通過心導管將射頻電流引入心臟內，以消蝕特定部位的心肌細胞，消除病灶，治療心律失常的一種方法。3冠狀動脈造影術 是將冠狀動脈造影導管經動脈送至左、右冠狀動脈開口部進行造影的方法?？梢蕴峁?/p>

41、冠狀動脈病變的部位、性質、范圍、側支循環(huán)狀況等資料，有助于選擇最佳治療方案。4經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術(PTCA ) 是用一種特定大小的球囊擴張冠狀動脈內徑，解除其狹窄，改善心肌血流灌注的一種非外科治療手法，是冠狀動脈介入治療的基本手段。5經皮穿刺冠狀動脈內支架置入術 是將金屬制成的支架，置入病變的冠狀動脈內，支撐其血管壁，以保持管腔內血流通暢的方法。6.以下疾病為禁忌證（1）嚴重出血性疾病。（2）感染性心內膜炎、敗血癥、肺部感染等感染性疾病。（3）外周靜脈血栓性靜脈炎、嚴重肝腎損害者。(4)左冠狀動脈主干狹窄或病變在主干分叉附近是PTCA的絕對禁忌證。(5)冠狀動脈狹窄50、血管嚴重迂曲或

42、血管直徑2.0mm者,冠狀動脈嚴重鈣化、慢性完全閉塞、閉塞時間6個月、多支廣泛性彌漫性病變是PTCA的相對禁忌證?！緦嵱栍梦铩扛鶕∏樾枰獋浜闷餍祵Ч?、搶救藥品及心肺復蘇設備、射頻消融儀、支架、心電監(jiān)護儀、沙袋、肝素、彈力繃帶、護理記錄單等?！緦嵱柌襟E】（一）素質要求1.服裝、鞋帽整潔、戴口罩、洗手。2.儀表大方、舉止端莊。3.微笑服務、語言溫和、態(tài)度和藹可親。（二）操作前準備1.護士（1）核對醫(yī)囑、確認病人。（2）自我介紹，評估病人病情、意識狀態(tài)、皮膚情況。（3）向病人解釋心血管介入診療術的目的、方法、注意事項及配合要點，消除病人緊張情緒，取得病人同意及配合。2.物品準備心血管介入診療術所需

43、物品，放置合理。3.環(huán)境環(huán)境整潔、安靜，保持適宜的溫度（2022）和濕度（5060%），光照情況符合要求，無電磁波干擾。4.病人（1）術前應向病人及家屬介紹手術方法及意義，消除緊張情緒。保證病人術前夜間充足睡眠，必要時口服地西泮5mg。病人或家屬在手術同意書上簽字。（2）術前作血常規(guī)、凝血酶原時間、肝腎功能檢查，胸部線檢查及12導聯(lián)心電圖。同時做青霉素皮試及造影劑碘過敏試驗并記錄。（3）根據需要檢查雙側腹股溝及會陰動脈搏動情況并標記，便于術中、術后對照觀察。（4）訓練病人床上排尿。術前排空膀胱。（三）體位根據病情協(xié)助病人選擇相應的體位，一般為平臥位。（四）操作過程 1.心導管檢查術 一般采用S

44、eldinger經皮穿刺法，局部麻醉后自股靜脈、上肢貴要靜脈或鎖骨下靜脈（右心導管術）或股動脈（左心導管術）插入導管到達相應部位。整個檢查均在X線透視下進行，并做連續(xù)的心電和壓力監(jiān)測，必要時采血行血氣分析。動脈穿刺成功后應注入肝素3000u，隨后操作每延長l小時，增加肝素l000u。然后插入造影導管至相應部位，注入造影劑，進行造影。術中連續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征、心律、心率變化，準確記錄壓力數(shù)據。維持靜脈通道通暢，準確及時給藥并記錄。出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師并協(xié)助處理。2.心導管射頻消融術 首先行電生理檢查明確診斷并確定消融靶點。選用射頻消融導管引入射頻電流。消融左側房室旁路時，消融導管經股動

45、脈逆行或股靜脈經房間隔置入；消融右側房室旁路或改良房室結時，大頭導管經股靜脈置入。通過X線透視、心腔內心電圖等來判定導管頂端電極所在的位置；確定電極到位后用30W放電510s，成功后再放電3060s。術中連續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征、心律、心率變化，觀察有無心臟壓塞、心臟穿孔、心律失常等并發(fā)癥。3.冠狀動脈造影術 將心導管經股動脈、肱動脈或橈動脈推送到主動脈根部，使導管頂端分別插入左、右冠狀動脈口，注入造影劑使冠狀動脈及其主要分支顯影。術中連續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征、心律、心率變化，準確記錄壓力數(shù)據。維持靜脈通道通暢，準確及時給藥并記錄。出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師并協(xié)助處理。4.經皮穿刺腔內冠

46、狀動脈成形術 先做冠狀動脈造影，再用指引導管將帶球囊導管置人，通過細鋼絲引至狹窄病灶處，以1：1稀釋的造影劑注入球囊，采用由低到高的壓力擴張球囊，每次持續(xù)1530s，可重復23次。球囊完全擴張，表示血管已擴張，可逐漸減壓，然后回抽造影劑，將球囊抽成負壓狀態(tài)撤出。術時宜將臨時起搏導管預先置于右心室內以備發(fā)生緩慢心律失常時作起搏治療之用。 5.冠狀動脈內支架置入術 是在PTCA術后，將金屬支架置人病變的冠狀動脈內，支撐其血管壁。支架的大小根據血管直徑選擇，以l：1為宜。（五）操作后護理1.整理用物、記錄。2.送病人回病房，靜脈穿刺者術側肢體制動46h，動脈穿刺者局部以lkg左右沙袋壓迫6h，穿刺側

47、肢體制動12h。3定時檢查動脈穿刺部位動脈搏動是否減弱或消失，觀察肢體顏色、溫度、感覺和運動有無變化。4青霉素連續(xù)應用3d，以預防感染。5持續(xù)監(jiān)測生命征、心率、心律的變化，及時發(fā)現(xiàn)出血、血管栓塞及感染等并發(fā)癥，協(xié)助醫(yī)生做好相應的處理。6. 心導管射頻消融術后心電監(jiān)護24h，前2h每15min測血壓、脈搏、呼吸1次，以后每3060min監(jiān)測l次，以后每天查心電圖l次，連續(xù)35d。并密切觀察有無心包填塞及心律失常的表現(xiàn)。7. 經皮穿刺腔內冠狀動脈成形術術后即刻做l2導聯(lián)心電圖，與術前對比。安置于CCU病房l2d，行心電監(jiān)護，嚴密觀察有無心律失常、心肌缺血、心肌梗死等并發(fā)癥的發(fā)生。絕對臥床休息24h

48、，臥床休息48h，做好病人的生活護理，72h后下床活動。鼓勵病人多飲水，以加速造影劑的排出。一般術后46h拔除動脈鞘管，拔除后按壓穿刺部位1530min，確認無出血后以彈力繃帶加壓包扎，lkg沙袋壓迫68h，穿刺側肢體制動24h。8遵醫(yī)囑繼續(xù)服用抗血小板聚集藥、硝酸酯類、鈣通道阻滯劑等藥物，定期監(jiān)測血小板、出凝血時間的變化?！静僮髟u價標準】1.總分值：100分。2.操作評分 操作評價標準，見表2-5-1。表2-5-1心血管介入診療術的護理操作考核評價標準素質要求形象：服裝、鞋帽整潔（2分）戴口罩（1分）儀表大方、舉止端莊（1分）修剪指甲（1分） 態(tài)度：微笑服務（1分）語言柔和恰當（1分）態(tài)度和

49、藹可親（1分）8操作前準備護士核對病人（1分）自我介紹（1分）洗手、評估病人（1分）12物品備齊用物（2分）放置妥當（1分）環(huán)境環(huán)境清潔（1分）溫度適宜（1分）必要時屏風遮擋（1分）病人理解目的（1分）愿意合作（1分）有安全感（1分）操作過程1.術中連續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征、心律、心率變化，準確記錄壓力數(shù)據。維持靜脈通道通暢，準確及時給藥并記錄。出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師并協(xié)助處理。（10分）2.消融左側房室旁路時，消融導管經股動脈逆行或股靜脈經房間隔置入；消融右側房室旁路或改良房室結時，大頭導管經股靜脈置入。確定電極到位后，能量530W放電1060s。術中連續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征、心律

50、、心率變化。（10分）3.將心導管經股動脈、肱動脈或橈動脈推送到主動脈根部，使導管頂端分別插入左、右冠狀動脈口，注入造影劑使冠狀動脈及其主要分支顯影。（10分）4.先作冠狀動脈造影，再用指引導管將帶球囊導管置入，通過細鋼絲引至狹窄病變處，以1:1稀釋的造影劑注入球囊，加壓使之擴張膨脹，待血管已經擴張后逐漸減壓，回抽造影劑，將球囊抽成負壓狀態(tài)撤出。（10分）5.向病人及其家屬交代注意事項（10分）60操作后1.穿刺部位護理:靜脈穿刺者以1kg沙袋加壓傷口46h術后動脈穿刺部位按壓1530min以徹底止血;動脈穿刺者壓迫止血后進行加壓包扎,用1kg沙袋壓迫傷口6h,術側肢體制動12h。（4分）2.

51、持續(xù)心電監(jiān)護24h，以后每日查心電圖1次，連續(xù)35d。（2分）3.對血壓不穩(wěn)定者應每1530min測量1次，直到血壓穩(wěn)定后改為每1h測量1次。（2分）4.行PTCA者絕對臥床休息24h，臥床休息48h;支架安置術后絕對臥床48h，4872h可在床上活動。72h后可下床活動。（2分） 10提問 心血管介入術的分類10總分 100整體評價A溝通流暢、操作認真規(guī)范 、病人舒適A 1.0B溝通稍欠流暢或操作欠規(guī)范、病人舒適B 0.9C溝通不流暢、操作欠規(guī)范、病人欠舒適C 0.8D無溝通 、操作不規(guī)范、病人不舒適D 0.7實得分實得分=總分×整體評價系數(shù) 

52、; 【實訓指導】1. 心導管檢查術術前不需要禁食，可進食米飯、面條等。2.心導管射頻消融術術前停用抗心律失常藥物5個半衰期以上，術前描記常規(guī)12導聯(lián)心電圖。3.冠狀動脈造影術術前6h禁食、禁水，但可正常服藥。術前訓練病人床上排尿及連續(xù)咳嗽動作。4.冠狀動脈內支架置入術術前2d口服抗血小板聚集藥物，停用抗凝劑。5.心血管介入診療術術中連續(xù)心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測生命體征、心律、心率變化，準確 記錄壓力數(shù)據。維持靜脈通道通暢，準確及時給藥并記錄。出現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師并協(xié)助處理。6.術后臥床休息，穿刺側肢體制動1012h，做好生活護理。7.注意穿刺部位護理，觀察動、靜脈穿刺點有無出血與血腫，檢查

53、足背動脈搏動情況，比較兩側肢端顏色、溫度、感覺與運動功能。8.術后按要求進行心電監(jiān)護。9.冠狀動脈內支架置入術告知病人如術中有心悸、胸悶等不適，應立即通知醫(yī)師。球囊擴張時，病人可有胸悶、心絞痛發(fā)作的癥狀，應做好解釋工作，并給予相應護理。冠狀動脈內支架置入術后對血壓不穩(wěn)定者應每1530min測量1次，直到血壓穩(wěn)定后改為每1H測量1次。做12導聯(lián)心電圖，與術前對比，有癥狀時再復查。 10.行PTCA者按要求休息，術后鼓勵病人多飲水，加速造影劑的排泄。術后停用肝素46h后，測定活化凝血時間低于150s，即可拔除鞘管。 【思考題】1. 心導管射頻消融術適用對象是什么？2. 冠狀動脈造影術術前應禁食、禁飲多長時間？實訓六 急性心肌梗死病人的搶救護理【實訓目的】1.在帶教老師的指導下，對急性心肌梗死病人進行護理評估，并對資料進行分析、整理。2.能列出主要的護理診斷和合作